■ 杜 君 鄭 虹 王 彬

公立醫(yī)院規(guī)范接受社會捐贈資助，不但能充分體現(xiàn)醫(yī)學人文精神和其公益性根本宗旨，對醫(yī)院自身發(fā)展、保障百姓健康和實現(xiàn)健康中國宏偉目標都有非常重要的意義。目前，社會上“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)象依然存在，健康問題已經(jīng)成為扶貧攻堅的重要難點之一。公立醫(yī)院作為醫(yī)療體系中的主導，有責任充分、合理、規(guī)范地利用捐贈資助資金，在貧困人群的醫(yī)療慈善救助中發(fā)揮重要作用。在歐美一些發(fā)達國家非營利性醫(yī)院中，慈善捐贈在籌款來源中占有比較重要的地位。相比之下，國內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)吸收社會捐贈資助資金份額很小，而且來源比較單一，大多是來自醫(yī)藥企業(yè)。

基于上述原因，本研究采用文獻研究、實地調(diào)研、訪談、問卷調(diào)查等方法進行調(diào)查研究。在前期文獻研究和個別訪談的基礎(chǔ)上，通過專家咨詢法設(shè)計了《公立醫(yī)院接受社會捐贈資助相關(guān)問題調(diào)研問卷》，問卷主要內(nèi)容包括醫(yī)院接受社會捐贈資助管理現(xiàn)狀、相關(guān)制度規(guī)定執(zhí)行落實情況以及接受捐贈資助過程中存在的困難或問題。調(diào)查問卷采用匿名方式，向北京市某三甲醫(yī)院全院職工進行抽樣調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷110份，回收率97.3%；參與調(diào)查的醫(yī)院職工年齡、學歷、工作崗位、職稱、職務(wù)構(gòu)成等分布廣泛，具有較高的代表性和多樣性，為問卷調(diào)查的真實性、可靠性奠定了良好基礎(chǔ)。通過實地調(diào)研北京市3所三甲醫(yī)院及兩個基金會，與接受捐贈資助相關(guān)部門負責人進行實地訪談，調(diào)查了解目前公立醫(yī)院接受捐贈資助的現(xiàn)狀、制度落實情況以及存在的困境。檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及網(wǎng)絡(luò)搜索引擎，1999-2017年期間有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受捐贈資助以及不同國家捐贈資助稅收政策的中、英文文獻。通過調(diào)研以及文獻研究，對于目前公立醫(yī)院接受捐贈資助的基本情況、捐贈資助過程中存在的主要問題以及原因進行了分析，對今后的捐贈資助工作提出了針對性對策和建議。

1 國內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)接受捐贈資助現(xiàn)狀

國內(nèi)很多公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了在更大范圍內(nèi)爭取社會和民間資本的資助，促進自身醫(yī)療、教學和科研事業(yè)的發(fā)展，紛紛成立了基金會，用于貧困患者的醫(yī)療慈善救助、組織公益活動以及支持科研項目。北京協(xié)和醫(yī)院在2008年發(fā)起成立北京協(xié)和醫(yī)學基金會[1]，2015年基金會接受捐贈收入約230萬元[2]。四川大學華西醫(yī)院在2005及2006年兩年間共接受境內(nèi)外慈善捐贈1664萬元[3]，捐贈資助款項主要用于疾病干預措施。復旦大學附屬華山醫(yī)院2016年下半年共接收公益事業(yè)性捐贈約388萬元[4]。與國外醫(yī)療中心動輒每年接收上億美元的捐贈相比，這些國內(nèi)綜合實力非常強的醫(yī)院接受的捐贈資助非常有限。

國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接收的捐贈資助主要分為資金或物資兩種形式，包括現(xiàn)金、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療儀器設(shè)備；接收的捐贈資助主要用于貧困人群醫(yī)療慈善救助，組織公益項目，資助醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展學術(shù)交流、人員培訓等活動。

2 發(fā)達國家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受捐贈資助經(jīng)驗

美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受社會捐贈的歷史悠久，2010年度慈善報告顯示，美國衛(wèi)生保健機構(gòu)在2010年接受了82.6億美金的慈善捐贈，較上一年增長了8%[5]。美國來自個人的捐贈發(fā)揮了非常重要的作用。美國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)非常重視與捐贈個人或者企業(yè)建立并維持良好的關(guān)系。醫(yī)療機構(gòu)用多種方式主動吸引個人和企業(yè)捐款，如上門勸募、向富人發(fā)送郵件、向出院患者發(fā)募集信、邀請一些有影響力和關(guān)心醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的人進入董事會等。美國衛(wèi)生保健慈善協(xié)會指出，長久以來很多大型醫(yī)療機構(gòu)擁有眾多成功的基金項目，并持續(xù)保持增長勢頭，而且一些中小規(guī)模醫(yī)院也在逐步實施促進捐贈增長的多樣化戰(zhàn)略，因為這對醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要。美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接收的這些捐款主要用于科研、支持某種疾病治療以及對衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供支持等[6]。

美國政府在法律和政策上扶持和鼓勵捐贈行為。聯(lián)邦稅收結(jié)構(gòu)中使用的是稅收扣除，而各州和地方政府使用稅收扣除和稅收抵免兩種激勵方式[7]。一般情況下，企業(yè)慈善捐贈的扣除比例限制為不超過企業(yè)利潤所得的10%，個人慈善捐贈的收益扣除比例限制為不超過調(diào)整總收入的50%[8]。同時，允許私立非營利性醫(yī)院發(fā)行免稅債券融資用于基礎(chǔ)建設(shè)和購買設(shè)備，個人和企業(yè)購買醫(yī)院債券后獲得的利息收入，免于繳納所得稅。美國征收聯(lián)邦遺產(chǎn)稅和贈與稅，使用超額累進制，遺產(chǎn)越多，稅額越高，直至50%稅率；贈與的財產(chǎn)價值大于1.1萬美元時需繳納贈與稅。這些政策在很大程度上鼓勵了個人和企業(yè)的慈善捐贈行為。

國外對企業(yè)給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資助時不得從事營利活動作了明確規(guī)定。德國《企業(yè)同醫(yī)療機構(gòu)及其員工間合作的刑事評估要點》規(guī)定，醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)院或醫(yī)生提供資助是合法的，但必須遵循資助與商業(yè)利益相分離原則，否則就有賄賂嫌疑。2013年8月正式生效的美國《醫(yī)生薪酬陽光法案》[9](《The Physician Payment Sunshine Act》)，要求制藥、醫(yī)療器械、生物科技公司、醫(yī)療用品制造商以及集團采購公司必須收集支付給執(zhí)業(yè)醫(yī)生（包括其直系親屬）或教學醫(yī)院的酬勞信息，并向美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心上報醫(yī)生名單和相關(guān)酬勞數(shù)據(jù)，同時向公眾公開。法案的實施使聯(lián)邦政府能夠監(jiān)測企業(yè)在醫(yī)生身上的投資行為，同時督促醫(yī)生在行醫(yī)過程中考慮和平衡接受企業(yè)各種名目捐贈資助的利弊，三思而后行。

3 我國公立醫(yī)院接受捐贈資助存在的主要問題及產(chǎn)生原因

3.1 醫(yī)院接受捐贈資助來源相對單一

目前，我國公立醫(yī)院接受捐贈資助主要來源是醫(yī)藥企業(yè)[10]。一方面，醫(yī)藥企業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)的資助有助于體現(xiàn)其社會責任，促進國際交流和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展；另一方面，二者之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系，若管理不規(guī)范，將難以保證捐贈的公益性和無償性[11]。在本研究問卷調(diào)查中，對于造成醫(yī)院接受捐贈資助來源相對單一的原因中，半數(shù)以上的被調(diào)查者認為社會對醫(yī)院的認知關(guān)注度不夠，25%的被調(diào)查者認為醫(yī)藥企業(yè)成為醫(yī)院捐贈的主力是出于利益原因，14%認為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及主管部門宣傳工作有待加強。

3.2 捐贈審核存在一定難度

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的財務(wù)、審計以及物資采購等相關(guān)業(yè)務(wù)職能部門對接受捐贈資助項目和《捐贈協(xié)議書》的內(nèi)容進行審核，在判斷捐贈資助項目是否屬于公益非營利性質(zhì)、是否涉嫌商業(yè)賄賂和不正當競爭等情況上存在一定難度。如何避免醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)假借“捐贈”進行商業(yè)賄賂的違法行為，是醫(yī)院接受捐贈資助所面臨的重要課題。

3.3 醫(yī)藥企業(yè)資助醫(yī)生參加學術(shù)活動、繼續(xù)教育等行為尚不規(guī)范

醫(yī)學學術(shù)交流是傳播新知識、新技術(shù)等信息的重要方式，也是醫(yī)生繼續(xù)教育的重要組成部分。但是通過學術(shù)交流獲得繼續(xù)教育的經(jīng)費由誰出？2000年12月，原衛(wèi)生部發(fā)布修訂后的《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定》，要求繼續(xù)醫(yī)學教育所需經(jīng)費，采取國家、集體、個人等多渠道籌集的辦法解決。2011年，北京醫(yī)學教育協(xié)會披露對北京市28所三甲醫(yī)院的醫(yī)生所做的調(diào)查，結(jié)果顯示，63.4%的繼續(xù)醫(yī)學教育項目接受了商業(yè)贊助[12]。

目前，一些醫(yī)藥企業(yè)組織贊助的學術(shù)活動議題過分局限，只講跟產(chǎn)品有關(guān)的話題，而且只講或多講對其產(chǎn)品有利的觀點和證據(jù)，在個別情況下，對研究結(jié)果的解釋有明顯的傾向性。

3.4 公眾慈善公益意識薄弱，國家激勵機制尚不健全

2016年5月，《中國慈善發(fā)展報告（2016）》在京發(fā)布[13]，2015年我國實際接收現(xiàn)金和物資捐贈總量為1215億元。全球捐贈總額最多的美國，其慈善捐贈總量是我國的20余倍，可見我國的慈善捐贈水平與發(fā)達國家相比仍有很大差距。與此同時，公眾將由多種原因造成的“看病難”“看病貴”，都歸咎于醫(yī)院，最終導致公眾對醫(yī)院捐贈的積極性降低。國家雖然也制定了針對捐贈所享受的免稅或減稅待遇，但捐贈必須通過公益性社會團體、縣以上人民政府及其部門進行，才允許稅前扣除，而且超額捐贈不可以結(jié)轉(zhuǎn)到下一年等規(guī)定，都在一定程度上限制了企業(yè)和個人捐贈的積極性。

4 公立醫(yī)院開展社會捐贈資助工作對策與建議

目前我國公立醫(yī)院接受社會捐贈資助工作還處于起步階段，大部分公立醫(yī)院對于社會捐贈還處在“坐等捐贈”的狀態(tài)，捐贈資金管理存在很多不足。醫(yī)院應(yīng)采取積極有效的措施，進一步規(guī)范醫(yī)院接受社會捐贈資助管理，充分發(fā)揮社會捐贈資金在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用。

4.1 公立醫(yī)院積極采取各項有效措施

4.1.1 提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，贏得社會認可和支持。在發(fā)達國家，獲得捐贈較多的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)往往是那些學術(shù)實力雄厚、知名度高的大醫(yī)院，能獲得更多公眾認可的醫(yī)療機構(gòu)更有可能優(yōu)先得到有限的社會資源。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)努力提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是公立醫(yī)院捐贈事業(yè)順利開展的重要保障。

4.1.2 重視資源拓展工作，轉(zhuǎn)變捐贈意識。公立醫(yī)院要注重自身宣傳，加強與社會各界的溝通，增進與公益性社會團體的聯(lián)系，在更大范圍爭取社會資金資助。北京市醫(yī)院管理局開展的“相約守護”醫(yī)院雙體驗活動，通過邀請社會各界人士到醫(yī)院進行“醫(yī)務(wù)體驗”，增加社會對醫(yī)院的了解，贏得更多社會關(guān)注。醫(yī)院通過多種形式加大宣傳，有助于拓寬捐贈渠道。國內(nèi)很多醫(yī)療機構(gòu)發(fā)起成立了基金會[14]，在資助貧困患者、促進醫(yī)院人才培養(yǎng)、開展疾病預防科普宣教、學術(shù)交流等方面發(fā)揮了重要作用。也可以借鑒高校接受捐贈的優(yōu)秀經(jīng)驗，建立專門籌資機構(gòu)，完善健全募捐機制，使籌資工作正規(guī)化、程序化[15]。4.1.3 建立捐贈激勵機制，給予精神激勵。公立醫(yī)院可運用補償機制給捐贈人以精神激勵。在吸引社會捐贈時，可以給捐贈者以相應(yīng)的榮譽，對于獨家捐助的專項基金擁有基金的冠名權(quán)；以捐贈企業(yè)或個人的名字命名醫(yī)院內(nèi)的某項建筑、機構(gòu)，如“逸夫樓”；給捐贈人相應(yīng)的名譽，如“榮譽員工”“醫(yī)院慈善大使”等稱號。精神激勵對于捐贈者來說是非常必要的，可以激勵他們?yōu)榇壬剖聵I(yè)發(fā)展貢獻更大力量，滿足捐贈者的精神需求。

4.1.4 規(guī)范公立醫(yī)院接受醫(yī)藥企業(yè)捐贈，避免與商業(yè)利益直接相關(guān)。公立醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)藥企業(yè)捐贈資助應(yīng)嚴格按照國家衛(wèi)生計生委頒布的《衛(wèi)生計生單位接受公益事業(yè)捐贈管理辦法（試行）》和《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”》的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須以法人名義接受社會捐贈資助，捐贈資助財產(chǎn)必須由法人單位財務(wù)部門統(tǒng)一管理使用[16]。公立醫(yī)院可充分利用基金會、慈善組織廣泛接受社會捐贈資助，避免將某次捐贈與某項商業(yè)利益直接相關(guān)。捐贈資助企業(yè)不能以捐助之名爭取交易機會或者競爭優(yōu)勢，損害其他競爭者的合法權(quán)益，構(gòu)成不正當競爭行為。

4.2 政府有關(guān)部門加強政策和制度保障

4.2.1 對捐贈企業(yè)和個人給予經(jīng)濟激勵。對捐贈者給予經(jīng)濟激勵主要體現(xiàn)在國家政策層面，給予向醫(yī)療機構(gòu)捐贈的企業(yè)和個人享受免稅或減稅待遇。《關(guān)于公益性捐贈稅前扣除有關(guān)問題的通知》以及《中華人民共和國個人所得稅法實施條例》對企業(yè)和個人向公益事業(yè)捐贈稅收方面的優(yōu)惠政策作了詳細規(guī)定，但在全社會的宣傳和影響力還遠遠不夠。美國等一些國家通過征收高額遺產(chǎn)稅、贈與稅，鼓勵個人和家族慈善捐贈。國際社會大多數(shù)國家公益性捐贈稅前扣除的比例是可以根據(jù)捐贈物的性質(zhì)，或者接受捐贈方公益性的程度進行調(diào)整；企業(yè)和個人的超額捐贈都可以結(jié)轉(zhuǎn)到下一年[17]。我國可結(jié)合自身國情，借鑒歐美國家經(jīng)驗，出臺相關(guān)捐贈稅收優(yōu)惠政策，提高企業(yè)、個人對公益性捐贈的積極性。

4.2.2 透明捐贈資金使用，加強社會監(jiān)督。調(diào)研結(jié)果顯示，31.8%的被調(diào)查者認為加強社會監(jiān)督有助于增加社會對于公立醫(yī)院的捐贈。建立健全捐贈資助資金的監(jiān)督機制，是促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受社會捐贈工作健康發(fā)展的重要內(nèi)容。目前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受捐贈資助信息公開度低，公眾無法了解相關(guān)信息，質(zhì)疑捐贈的不透明。政府有關(guān)部門要進行有效監(jiān)督，接受捐贈的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施定期報告受贈財產(chǎn)的使用、管理情況，并接受政府有關(guān)部門對其財務(wù)的審計。公立醫(yī)院應(yīng)規(guī)范接受社會捐贈資助相關(guān)信息管理，建立科學的信息發(fā)布平臺，及時向公眾、媒體和患者公布接受捐贈的情況和受贈財產(chǎn)的使用、管理情況，建立直接、暢通的信息溝通渠道，更有效地實現(xiàn)醫(yī)療社會捐贈活動的社會監(jiān)督，保障公平性和透明性。

4.2.3 規(guī)范醫(yī)藥企業(yè)贊助學術(shù)行為。要讓醫(yī)生既有更多的機會參加學術(shù)活動，又從根本上切斷藥企贊助和醫(yī)生處方之間可能存在的關(guān)聯(lián)，公立醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門需要進一步完善制度建設(shè)。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該對商業(yè)贊助的學術(shù)活動予以公示，結(jié)合臨床用藥動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，采用處方點評等方法，由藥事管理委員會對用藥情況進行分析和評價用藥合理性。醫(yī)藥審批和衛(wèi)生行政管理部門在新藥推介、學術(shù)推廣上應(yīng)發(fā)揮更大作用，而不是像現(xiàn)在這樣由醫(yī)藥企業(yè)來完成。

醫(yī)藥企業(yè)贊助學術(shù)活動是國際通行的一般做法，其有責任支持學術(shù)傳播和技術(shù)推廣以回饋社會。政府主管部門應(yīng)盡快制定相關(guān)的政策法規(guī)和管理制度，促進學術(shù)界和企業(yè)界之間的良性互動，讓商業(yè)贊助有法可依。學術(shù)交流的主題、具體內(nèi)容以及學術(shù)報告者不應(yīng)該由贊助會議的醫(yī)藥企業(yè)來決定，學術(shù)會議的會場內(nèi)不應(yīng)有醫(yī)藥產(chǎn)品展示。醫(yī)藥企業(yè)可以利用其資源優(yōu)勢贊助學術(shù)會議，但不得干涉具體學術(shù)內(nèi)容。

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