■ 董恒進 黃敏卓 吳 韜

隨著各級政府、相關組織和人民健康意識的顯著提升，我們正迎來健康事業(yè)發(fā)展的黃金期。2015年《聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展議程》將“確保健康的生活方式、促進各年齡段所有人的福祉”列為第3個可持續(xù)發(fā)展目標，并設定了全面的小目標。我國也在2016年召開了全國衛(wèi)生與健康大會，不久后審議通過《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。這體現(xiàn)了健康對于人類發(fā)展的突出作用。醫(yī)院在此背景下也迎來了發(fā)展的機遇和挑戰(zhàn)，探討健康中國視角下醫(yī)院的發(fā)展策略尤為必要。

1 健康中國戰(zhàn)略與醫(yī)院發(fā)展

1.1 健康中國戰(zhàn)略概述

健康中國戰(zhàn)略是我國根據(jù)全球發(fā)展局勢，積極主動參與全球健康治理的舉措，是圍繞“共建共享、全民健康”的戰(zhàn)略主題，突出大健康的發(fā)展理念，著眼長遠與立足當前相結合，保證目標明確可操作而制定的我國健康事業(yè)中長期發(fā)展規(guī)劃[1]。五大戰(zhàn)略目標圍繞人民健康這個核心展開，按照從內部到外部、從主體到環(huán)境的順序，依次為普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境和發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)[2]。其中，優(yōu)化健康服務是承接從主體到環(huán)境的健康影響因素的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的生力軍，在此背景下探索如何提供優(yōu)質高效的健康服務顯得尤為重要。

1.2 當前我國醫(yī)療服務體系

1.2.1 公立醫(yī)院與私立醫(yī)院協(xié)同發(fā)展。在“共建共享、全民健康”的健康中國目標下，民營健康產(chǎn)業(yè)正與公立醫(yī)療機構協(xié)同發(fā)展，并逐步發(fā)揮越來越重要的作用。從數(shù)量上看，2010-2015年，全國民營醫(yī)院數(shù)量同比增長分別為19.41%、15.95%、15.60%、10.90%和15.72%。從結構上看，2010-2014年，民營醫(yī)院數(shù)量占全國醫(yī)院總數(shù)的比例由33.79%上升為48.52%；在2015年末，民營醫(yī)院數(shù)量占比上升至52.63%，甚至超過了公立醫(yī)院。從診療人次上看，2010年民營醫(yī)院診療人次為1.66億人次，占總診療人次的8.14%；而在2015年，民營醫(yī)院診療人次上升至3.7億人次，占比為12.01%[3]。雖然公立醫(yī)院仍然是醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要承擔者，但是民營醫(yī)院就診人次和就診人數(shù)占比的提升表明其運營方式日益多元化，吸引了更多的患者。尤其是政府和社會資本合作（public-private-partnership ，PPP）模式的開展，促進了公立醫(yī)院與私立醫(yī)院明確職責、協(xié)同合作。

1.2.2 “基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度。針對我國“看病難、看病貴”的難題，通過借鑒國際經(jīng)驗做法與國情相結合的方法，國務院辦公廳于2015年頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，站在“大健康、大衛(wèi)生”的角度，以強基層為重點完善分級診療服務體系。從而促進醫(yī)療資源合理配置，節(jié)省醫(yī)療費用，引導患者有序分流，建立醫(yī)務人員與患者之間長期穩(wěn)定的和諧關系。

2 提升醫(yī)療質量是全球議題

醫(yī)療服務體系在為民眾提供更公平、高效、可持續(xù)的健康服務的同時，由于廣泛存在的醫(yī)療差錯，患者安全是全球的議題，提升醫(yī)療服務質量將是優(yōu)化健康服務的重要舉措。

2.1 國際醫(yī)療質量現(xiàn)狀

美國醫(yī)學研究所在1999年發(fā)布的報告《以人為本：構建更安全的衛(wèi)生體系》中指出，醫(yī)療差錯造成的死亡人數(shù)超過機動車輛事故、乳腺癌或艾滋??；而這些由于醫(yī)療錯誤導致的不良事件中有一半以上可以預防；估計可預防不良事件（導致受傷的醫(yī)療差錯）的國家總成本（收入損失、家庭生產(chǎn)損失、殘疾和保健費用）為170億到290億美元[4]。英國醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%，1年約發(fā)生不良事件85萬件，英國因此延長住院而發(fā)生的費用一年達到20億英鎊。澳大利亞不良事件發(fā)生率約16.6%。歐洲每10位患者就有1位患者遭受本可預防的傷害以及與醫(yī)療護理相關的不良后果。新西蘭和加拿大不良事件發(fā)生率約10%[5]。

2.2 我國醫(yī)療質量現(xiàn)狀

2016年，我國藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡收到《藥品不良反應/事件報告表》143萬份，比2015年增長了2.3%。1999-2016年，全國藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡共收到《藥品不良反應/事件報告表》約1075萬份[6]。國家衛(wèi)生計生委的數(shù)據(jù)顯示，2017年全國醫(yī)療機構門診接待73億人次，發(fā)生醫(yī)療糾紛約為7萬件。

3 醫(yī)療質量提升策略探索

美國醫(yī)學研究所指出，醫(yī)療差錯產(chǎn)生的原因不是由個別人的粗心造成，而是由不合理的體系、過程和條件引起[4]。因此，通過設計合理的衛(wèi)生體系，使其更加安全，可以最大限度地防止醫(yī)療差錯的產(chǎn)生。

3.1 構建醫(yī)療服務質量管理體系

醫(yī)療服務質量管理體系是指醫(yī)院為達到既定的醫(yī)療質量目標，在組織、制度和物質技術條件上對醫(yī)院的組織結構、職責權限、服務流程、安全重點和管理資源進行優(yōu)化和管理的系統(tǒng)[7]。不難發(fā)現(xiàn)，當前我國存在不少由于不當?shù)尼t(yī)療服務質量管理體系造成的醫(yī)療安全問題。醫(yī)療設備安全問題方面，有報道顯示，某醫(yī)院手術室遙控電動手術床在手術中突然床面?zhèn)确?，手術患者從床上掉下，造成醫(yī)療意外；民營醫(yī)院也是醫(yī)療安全的重災區(qū)，我國因為整容整形導致毀容毀形的投訴平均每年近2萬起。因此，醫(yī)院應當加強醫(yī)院質量管理理論與方法的學習，通過全面質量管理、三級質量管理、臨床路徑管理和循證醫(yī)學等方法強化自身理論知識，在實踐中用理論推動醫(yī)療服務質量管理體系的構建。

3.2 開展醫(yī)院質量認證

醫(yī)院質量認證是由中立第三方組織按照一定評審標準和評審體系對醫(yī)院是否滿足其質量標準而進行的評價，并且不是對醫(yī)院一次性的評審，而是持續(xù)的監(jiān)督評審[7]。這是對醫(yī)院質量管理的外部監(jiān)督和評審，是當前通過外力促進醫(yī)院質量提升和行業(yè)質量監(jiān)督的有效途徑[8]。

目前國際上廣泛認可和應用的認證體系的落腳點都是醫(yī)院醫(yī)療服務質量，核心內容是以患者為中心，以保障患者安全為目標，以持續(xù)提升質量為宗旨，強調環(huán)節(jié)管理和流程管理，要求不同環(huán)節(jié)都能提供同質服務，都須通過專業(yè)第三方機構進行評價。

我國醫(yī)院正在積極學習國際經(jīng)驗，通過醫(yī)院質量認證來加強質量體系建設。但在開展醫(yī)院質量認證時，也存在一些問題。有些醫(yī)院實際操作過程中不注意醫(yī)院質量，還只是將醫(yī)院質量停留在口頭層面，沒有行動；有些醫(yī)院做出了質量控制的規(guī)定或程序，但不注意錯誤反饋和分析，甚至有時會隱藏錯誤。大多數(shù)醫(yī)院仍然使用經(jīng)驗或傳統(tǒng)措施來控制醫(yī)院質量。

4 討論與建議

4.1 將健康中國戰(zhàn)略貫徹到醫(yī)院發(fā)展理念中

健康中國的戰(zhàn)略主題是“共建共享、全民健康”，由此對醫(yī)院的發(fā)展提出了一些新的要求。醫(yī)院應當透徹理解健康中國的概念內涵，及時更新醫(yī)院發(fā)展理念，將健康中國戰(zhàn)略融入醫(yī)院發(fā)展的方方面面，使得醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務與小康社會相適應，與群眾的健康需求相協(xié)調。例如，醫(yī)院在注重自身發(fā)展的同時，更要有區(qū)域協(xié)同發(fā)展的理念；在加強醫(yī)療實力的同時，還要重視疾病預防和康復，樹立“大健康”的觀念[9]。

4.2 完善醫(yī)療服務質量管理體系

醫(yī)院應當全面完善醫(yī)療服務質量管理體系。一是建立不良事件上報獎勵體系，對臨床上不合理用藥、不恰當?shù)挠盟幫緩?、一次性用藥的有效檢測等問題進行獎勵上報。二是構建“零缺陷”超嚴格管理體系，讓醫(yī)務人員以“零缺陷”的嚴格標準作為提供醫(yī)療服務的準則。三是改善處方管理體系，合理應用電子處方系統(tǒng)減少處方書寫差錯。

4.3 醫(yī)院質量認證的思考

國際醫(yī)院質量認證只是一種質量保證體系的認證，并不等于醫(yī)院質量已經(jīng)達到最高標準。當前在文獻和訪談中不難聽到一種聲音，JCI認證是體現(xiàn)醫(yī)院實力的“最高標準”。其實不然，醫(yī)院質量認證關注的是醫(yī)療的核心過程，并不直接體現(xiàn)醫(yī)療技術水平、醫(yī)院等級和大小等內容。所以，扭轉這種錯誤的觀念十分重要。

國際醫(yī)院質量認證的認證階段和日常實踐應該相一致?，F(xiàn)在有些醫(yī)院為了追求國際醫(yī)院質量認證這塊招牌，在認證過程中按照國際醫(yī)院質量認證體系進行操作，而在日常工作中還是按照原來的管理模式和質量控制方法進行操作，在檢查時存在臨時抱佛腳的現(xiàn)象，違背了質量認證的真正意圖。醫(yī)院的管理層和員工都應當學習國際上先進的管理理念和做法，結合本國和本院的實際特點，不斷改進，真正把以患者為中心以及患者安全和質量持續(xù)改進的理念融入到醫(yī)療實踐的點點滴滴之中。

質量是所有醫(yī)院的生命線，醫(yī)院不分大小都需要質量認證。當前我國越來越多的醫(yī)院通過了JCI等國際質量認證體系的認證，說明這不是一件遙不可及的事，通過學習國際先進經(jīng)驗，我國的醫(yī)院可以不斷提升服務質量。同時，學習的目的不是為了通過認證，而是真正更新醫(yī)院的服務理念，提高醫(yī)院的服務水平。不同級別、規(guī)模的醫(yī)院完全可以學習國際醫(yī)院認證的思維，合理運用其提供的理論工具和方法，來評價本院的醫(yī)療質量水平，從而發(fā)現(xiàn)問題，完善管理和服務。

[1] 新華網(wǎng).《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布（附全文）[EB/OL].（2016-10-25）[2017-10-20]. http://news.xinhuanet.com/health/2016-10/25/c_1119786029.htm.

[2] 國家衛(wèi)生計生委規(guī)劃與信息司.解讀:《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[EB/OL].（2016-10-26）[2017-10-20]. http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s3586s/201610/a2325a1198694bd6 ba42d6e47567daa8.shtml.

[3] 薛曉林.民營醫(yī)院藍皮書：中國民營醫(yī)院發(fā)展報告(2016)[M].北京:社會科學文獻出版社,2017.

[4] William RH. To Err is Human: Building a Safer Health System [M].Washington:National Academies Press,2000.

[5] 朱曉萍,田梅梅,施雁.國內外醫(yī)療不良事件分類體系的研究現(xiàn)狀[J].護理研究,2013,27(14):1281-1284.

[6] 臨床醫(yī)師網(wǎng).國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（2016年）[EB/OL].(2017-05-02)[2017-10-21].http://www.clinphar.cn/thread-371233-1-1.html.

[7] 計利方.醫(yī)院認證問題研究[D].武漢:華中科技大學,2007.

[8] 孫丁,李幼平,周榮樂,等.從國內外醫(yī)院質量評審體系對比看中國醫(yī)院評審改革[J].中國西部科技,2006(17):1-4.

[9] 王虹,陳曦.“健康中國”背景下公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的思考與實踐——基于江蘇省人民醫(yī)院的實踐[J].中國衛(wèi)生管理研究,2017(1):1-14,186.