■ 楊玉婷 呂 婕 王晳芳 陳 磊

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體在特定地域內(nèi)，將當(dāng)?shù)囟?、三級醫(yī)院放在龍頭地位，再結(jié)合部分基層醫(yī)療機構(gòu)或組織，以社區(qū)為基點，最大限度地將資源進行整理與融合，滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生健康需求。上海市在近幾年的實踐中，根據(jù)自身區(qū)域特點和技術(shù)優(yōu)勢探索出區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的運行模式，尤其對兒科醫(yī)療領(lǐng)域進行有效整合，實現(xiàn)組團發(fā)展，初步形成特有的實踐模式。

1 上海醫(yī)療聯(lián)合體規(guī)劃實踐

早在2009年，我國中共中央、國務(wù)院及原衛(wèi)生部就指出應(yīng)該加大醫(yī)療機構(gòu)共建共享力度，進一步完善資源相關(guān)配置，更好地建立完善的醫(yī)聯(lián)體機制，并以此來提高基層機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。2010年10月，上海市下發(fā)《關(guān)于本市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點工作指導(dǎo)意見》，明確了該改革舉措的推進思路，由各三級醫(yī)院共同聯(lián)合當(dāng)?shù)囟夅t(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，以此來構(gòu)成多個醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)合體，呼吁廣大居民參與其中，可選擇適合的醫(yī)療機構(gòu)進行簽約，從而實現(xiàn)在社區(qū)就診以及逐級轉(zhuǎn)診的模式。構(gòu)建該聯(lián)合體的主要目的：第一，可以有效地將患者進行分流，從而應(yīng)對大醫(yī)院患者過多而小醫(yī)院卻沒有派上用處的現(xiàn)象；第二，可以進一步提高小醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，比如指定大醫(yī)院的醫(yī)生在基層就職，為社區(qū)居民提供各種醫(yī)療服務(wù)，便于患者就近診療，同時提升基層醫(yī)生的專業(yè)水平[1-2]。

作為我國醫(yī)療領(lǐng)域的新探索，在實行區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體期間，許多問題開始出現(xiàn)。比如聯(lián)合體成立之后，在其所屬的特定范疇內(nèi)往往處于壟斷地位，通常都會極大地降低其醫(yī)療服務(wù)的效率及質(zhì)量。各級醫(yī)院在經(jīng)濟效益的分配上無法進行有效協(xié)商與調(diào)整，若將資金的獲得取決于接收的患者，再進行分配，那么大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都不會愿意把他們的患者轉(zhuǎn)給上級醫(yī)院，會出現(xiàn)留住患者的現(xiàn)象。但若不采取這樣的分配方法，又會出現(xiàn)相反的現(xiàn)象。關(guān)于醫(yī)護人員及醫(yī)療設(shè)備的購買與安置等問題都沒有辦法在短時間內(nèi)得到有效處理。再者，因為并未規(guī)定患者必須在哪個醫(yī)療點進行診治，那么其醫(yī)?？傤~怎樣才能在各級聯(lián)合體實現(xiàn)有效的分配同樣是一大難題[3]。

針對上述問題，上海市專門加大了與醫(yī)聯(lián)體相關(guān)的政策落實力度，統(tǒng)一規(guī)劃了聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的功能性分布，內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員則實行靈活的流動形式，以此來進一步加強各級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)上的有效協(xié)調(diào)與合作，更好地實現(xiàn)資源的共同分享、統(tǒng)一調(diào)整與分配以及醫(yī)療保險的統(tǒng)一支付。借助關(guān)鍵管理要素對醫(yī)院的經(jīng)濟效益、各級組織發(fā)展戰(zhàn)略等展開有效整理與融合，把各醫(yī)療組織機構(gòu)之間的外部轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)變成為集團之間的內(nèi)部轉(zhuǎn)診。目前，上海已先后成立瑞金-盧灣、新華-崇明、靜安-華山、徐匯-中山、徐匯-市六醫(yī)院等多個醫(yī)聯(lián)體，覆蓋全市各縣區(qū)，基層首診、分級醫(yī)療、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)格局逐步形成；家庭醫(yī)生制度初具規(guī)模，2014年上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已開展家庭醫(yī)生制度試點，其中95%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實現(xiàn)了試點全覆蓋；雙向轉(zhuǎn)診試點范圍進一步擴大，經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至醫(yī)院的患者數(shù)量穩(wěn)步上升。以浦東新區(qū)為例，其在2014年12月之前已經(jīng)構(gòu)建了306個全科服務(wù)團隊，并且已經(jīng)擁有1702名(助理)醫(yī)生以及711名護士；共有109.04萬戶家庭與全科醫(yī)生簽約，其總數(shù)將近214.35萬人；構(gòu)建了432.45萬份健康檔案，共有88.38萬人預(yù)約了上門就診，有48.41萬人進行了雙向轉(zhuǎn)診[4]。

2 上海兒科醫(yī)療聯(lián)合體規(guī)劃實踐

近年來，我國兒科醫(yī)療資源匱乏情況日漸突出。根據(jù)有效數(shù)據(jù)的統(tǒng)計可知，我國現(xiàn)階段大約有2.37億0～14歲兒童，其總數(shù)在全國人口中占到了17.9%。但是全國各醫(yī)院設(shè)立的兒科床位總共只有25.8萬張，只占到總床位數(shù)的6.4%，而且大部分都是在經(jīng)濟比較發(fā)達的一線城市。極度缺少專業(yè)的兒科醫(yī)生，每千名兒童僅有0.53名兒科醫(yī)生。一方面，醫(yī)院還需要將兒科醫(yī)生的培養(yǎng)機制進行有效的健全與完善；另一方面，綜合性醫(yī)院的兒科部門不同程度地被忽視，造成資源浪費。

雖然上海市是我國醫(yī)療資源相對豐富的地區(qū)，但兒科醫(yī)療服務(wù)也面臨供需結(jié)構(gòu)性矛盾、城鄉(xiāng)資源分布不均和基層服務(wù)能力不足等問題。目前上海市共有179所醫(yī)院提供兒科診療服務(wù)，總床位數(shù)3600張，全市注冊兒科醫(yī)師為3205人。為進一步增加兒科醫(yī)療服務(wù)能力，上海市將兒科醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)作為重要工作。2016年1月，上海市專門頒布了一項關(guān)于兒童健康服務(wù)能力的建設(shè)方案，其中明確指出，一定要在“十三五”階段，在全市構(gòu)建東南西北中5大領(lǐng)域的兒科聯(lián)合體，進一步增強醫(yī)療技術(shù)的支撐及輻射效應(yīng)，幫助醫(yī)生有效地診治兒童多發(fā)病及常見病，進而形成專業(yè)的具有一定優(yōu)勢的醫(yī)院聯(lián)合體，以此來支撐一定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，提升其整體醫(yī)療水平；構(gòu)建一種以在基層進行首診、實行分級管理、上下互相聯(lián)動的服務(wù)機制，以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，進一步推出兒童健康服務(wù)項目，大力開展多項便民服務(wù)。上海市設(shè)定的遠期目標是，截至2020年，能夠確保滿足廣大兒童在健康服務(wù)上的各種需求，進而實現(xiàn)全市每1000名0～14歲常住兒童至少擁有1.5位專業(yè)兒科醫(yī)師，以及不少于2張床位。

目前，上海市已形成上海兒童醫(yī)學(xué)中心與浦東新區(qū)的東部兒科醫(yī)療聯(lián)合體，上海市兒童醫(yī)院與靜安、普陀、嘉定的西部聯(lián)合體，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院與閔行、金山、青浦的南部聯(lián)合體，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“新華醫(yī)院”）與楊浦、虹口、寶山、崇明的北部聯(lián)合體，以及由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院牽頭的中部聯(lián)合體。各聯(lián)合體已陸續(xù)啟動實質(zhì)性整合工作，包括統(tǒng)一人事調(diào)配、建立績效管理平臺和風(fēng)險分擔(dān)機制；各聯(lián)合體在向二級醫(yī)院延伸的同時，也逐步下沉到社區(qū)醫(yī)院。

3 新華醫(yī)院兒科醫(yī)療聯(lián)合體規(guī)劃實踐

新華醫(yī)院是三級甲等綜合性醫(yī)院，兒科學(xué)是傳統(tǒng)優(yōu)勢學(xué)科，創(chuàng)建于1955年，是國家重點學(xué)科，下設(shè)兒童保健、遺傳內(nèi)分泌代謝、小兒心血管、新生兒內(nèi)外科等專業(yè)，共有兒科醫(yī)師180人，兒科護士300人，兒科病房床位450張。

新華醫(yī)院前期積極參與上海醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，為進一步構(gòu)建兒科醫(yī)療聯(lián)合體奠定了基礎(chǔ)。2011年，新華-崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體正式成立。以新華醫(yī)院崇明分院為龍頭，聯(lián)合縣第二和第三人民醫(yī)院、轄區(qū)內(nèi)18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展醫(yī)療資源共享、技術(shù)支撐、雙向轉(zhuǎn)診、居民簽約就醫(yī)等綜合改革探索，構(gòu)建分工明確、運轉(zhuǎn)有序、效率較高的新型縣域醫(yī)療服務(wù)體系。近年來，聯(lián)合體運行良好，帶動作用明顯。新華醫(yī)院崇明分院于2012年底完成了三級醫(yī)院評審，接連研發(fā)出60多項新醫(yī)療技術(shù)，讓當(dāng)?shù)鼐用窬徒涂梢韵硎艿较冗M醫(yī)療技術(shù)。與此同時，新農(nóng)合患者在區(qū)域外就診的比率也從2011年的3.10%降低到2012年的1.97%[5]。

借鑒前期新華-崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的成功經(jīng)驗，新華醫(yī)院兒科醫(yī)療聯(lián)合體于2016年7月成立。目前共有13所二、三級醫(yī)療機構(gòu)，23所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請加入新華醫(yī)院兒科醫(yī)療聯(lián)合體。新華醫(yī)院兒科醫(yī)療聯(lián)合體將突出專科特色，嘗試設(shè)立以治療兒童哮喘、先天性心臟病、兒童口腔正畸等為特色的專病專家工作室。與此同時，新華醫(yī)院-第一康復(fù)醫(yī)院兒科康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體將啟動建設(shè)。

各醫(yī)院成立專門工作小組來管理協(xié)調(diào)兒科區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體具體事宜。聯(lián)合體下設(shè)聯(lián)合體兒科學(xué)術(shù)委員會，具體負責(zé)醫(yī)療及學(xué)術(shù)問題的協(xié)調(diào)。聯(lián)合體內(nèi)以統(tǒng)一臨床質(zhì)控為抓手，各醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一診療常規(guī)、專業(yè)培訓(xùn)、醫(yī)療信息發(fā)布，加強兒科臨床診治和服務(wù)的標準化、規(guī)范化和同質(zhì)化。采用“互聯(lián)網(wǎng)+健康”的醫(yī)療服務(wù)模式，開通院際遠程會診醫(yī)療服務(wù)，探索患者醫(yī)療信息共享、兒科掛號資源統(tǒng)一預(yù)約以及兒科醫(yī)療服務(wù)咨詢平臺建設(shè)等服務(wù)模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

上海兒科醫(yī)療聯(lián)合體的實踐尚處于起步階段，相關(guān)配套政策、運行機制、人員配置等方面尚需探索和優(yōu)化。但作為一項立足國情、著眼未來的新生事物，兒科醫(yī)療聯(lián)合體展現(xiàn)出很好的發(fā)展?jié)摿?，今后可能成為我國兒科醫(yī)療領(lǐng)域的重要支撐。

[1] 鮑勇,許速,杜學(xué)禮.基于國際區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展趨勢的中國醫(yī)改走向探討(續(xù)完)[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(12):1827-1828.

[2] 沈曉明,丁漢升,張勘,等.縱向整合資源，創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，提高服務(wù)質(zhì)量與績效——中國上海的探索[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(5):527-530.

[3] 金春林.對深化上海醫(yī)改的幾點思考[J].中國衛(wèi)生資源,2009,12(4):151-153.

[4] 李舒曼,楊越,熊林平.縱向整合醫(yī)療資源推進完善醫(yī)療聯(lián)合體[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2016,23(1):4-7.

[5] 周斌,史戈,李濟宇,等.基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診流程探索與實踐[J].中國醫(yī)院,2015,19(6):25-26.