■ 黃 丞

健康是幸福之基。沒有全民健康，就沒有全民小康?！敖】抵袊眹覒?zhàn)略和全國衛(wèi)生與健康大會強調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，黨的“十九大”更是強調(diào)人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾全方位全周期健康服務。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，尤其是近期，政府高頻率、大力度陸續(xù)推出《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》《十三五規(guī)劃綱要》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》以及《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》等系列文件，試圖深化供給側(cè)改革，優(yōu)化醫(yī)療資源布局結(jié)構(gòu)，旨在形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的合理就醫(yī)秩序，建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。為盡快扭轉(zhuǎn)資源錯配的醫(yī)療供給格局，2017年的《政府工作報告》提出，全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，建立促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務能力，方便群眾就近就醫(yī)；要求到2020年，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。2017年9月1日，國家衛(wèi)生計生委、國務院醫(yī)改辦在深圳召開了全國醫(yī)聯(lián)體建設現(xiàn)場推進會。

醫(yī)療聯(lián)合體的推出是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系供給側(cè)改革的重要組成部分，是提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率的重要舉措[1]。醫(yī)療體系（資源）的縱向整合作為當前階段醫(yī)療衛(wèi)生改革的重中之重，究竟怎樣抓才能強化基層醫(yī)療服務的提供能力、利用頻率和服務效率，進而提升和健全整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的效能，是中國目前局面下深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須明確思辨、慎重定奪的問題。對其回答科學與否，事關(guān)能否真正有效滿足全方位全周期人民健康服務需求的大局。

1 醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)涵界定及形成動因

1.1 內(nèi)涵界定

目前，學界對醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)涵界定不一。李岳峰認為醫(yī)療聯(lián)合體是不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過制度合約，組織多種要素（管理、人力、資金和技術(shù)等）進行醫(yī)療衛(wèi)生服務活動的衛(wèi)生經(jīng)濟組織形式，其核心是將醫(yī)療聯(lián)合體組織與市場的交易成本內(nèi)化[2]。國家衛(wèi)生計生委界定醫(yī)療聯(lián)合體為以一所三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式?？梢?，醫(yī)療聯(lián)合體是指多所醫(yī)療機構(gòu)通過不同形式紐帶組合的組織，即以資本、技術(shù)、管理或支付方式等為紐帶而組成的醫(yī)療服務統(tǒng)一的利益體。與之類似的概念有“醫(yī)療整合”“醫(yī)院集團”“醫(yī)院重組”“醫(yī)院整合”等。

1.2 形成動因

國際上，對醫(yī)療聯(lián)合體的形成動因，主要有兩派：（1）成本節(jié)約派，一般認為醫(yī)院整合的動因在于獲得規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟；（2）市場能力派，認為醫(yī)院的整合提高了市場份額和市場討價還價能力，可更好地為成員獲得市場利益[3]。

中國醫(yī)療聯(lián)合體的形成動因：（1）有效實現(xiàn)分流患者，解決高端醫(yī)院“人滿為患”、基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”的問題；（2）盡快強化或提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務水平與質(zhì)量；（3）加快推進發(fā)達地區(qū)對不發(fā)達地區(qū)的技術(shù)輻射力和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。

2 醫(yī)療聯(lián)合體的分類和模式

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務產(chǎn)出的替代性和互補性，醫(yī)療整合可分為橫向整合和縱向整合。前者為同一層級不同區(qū)域內(nèi)提供功能相似服務的醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)作，旨在：（1）跨區(qū)域優(yōu)勢資源整合，實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟；（2）跨區(qū)域采購需求聯(lián)合，擴大市場份額與溢價談判能力；（3）跨區(qū)域合作，拓展范圍和可及性，提升醫(yī)院品牌與服務聲譽。后者則指相同區(qū)域或跨區(qū)域不同層級提供差異化服務的醫(yī)療機構(gòu)間的合作，醫(yī)聯(lián)體作為縱向整合形式之一，即對初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、各級醫(yī)院、家庭護理院等不同層次、不同類別的服務機構(gòu)進行整合，協(xié)調(diào)和管理各機構(gòu)提供的服務，其最終目的是消除服務間的零散和割裂，通過跨區(qū)域跨層級醫(yī)療服務、資源、技術(shù)和信息等的整合，增強服務可及性、連續(xù)性、輻射性等，促進質(zhì)量改進和效率提升。

根據(jù)整合程度從低到高可分為協(xié)作型、協(xié)作網(wǎng)絡型和完全整合型；根據(jù)醫(yī)療服務提供者和購買者是否分開以及是否產(chǎn)權(quán)整合，又分為英國NHS模式、美國HMO模式、新加坡醫(yī)療集團模式、古巴NHS模式等4種模式[4]；依整合內(nèi)容的不同也分為4類，即機構(gòu)整合、服務整合、功能整合和臨床整合。

國內(nèi)自醫(yī)改以來，各地對醫(yī)療機構(gòu)縱向整合的探索如火如荼，主要形成了醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體、醫(yī)院集團、醫(yī)院托管、院辦院管、醫(yī)療協(xié)作5種實踐做法；或根據(jù)整合的緊密程度，又分為緊密型和松散型。深圳市羅湖模式，則是“區(qū)域醫(yī)療中心+基層醫(yī)療集團”的服務模式。

3 我國醫(yī)療聯(lián)合體建設存在的問題和制約因素

3.1 無強制首診和基層醫(yī)療機構(gòu)水平不足弱化了醫(yī)療聯(lián)合體整體服務效果

我國目前的醫(yī)療體制存在一個重大的結(jié)構(gòu)性問題，即初級醫(yī)療服務和二級醫(yī)療服務缺乏制度化分工。大多數(shù)發(fā)達國家的醫(yī)療遞送體系中，都存在一種“守門人”機制，而我國的醫(yī)療遞送體系中缺乏這種“守門人”制度，因而非急診患者也可以直接到各級醫(yī)院尋求初級醫(yī)療服務[5]。沒有實力強大的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務提供，沒有首先從基層診療開始的醫(yī)療服務消費，“全國患者上協(xié)和”，整個醫(yī)療服務提供體系難以做到功能合理、提供科學?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)水平不足，民眾不信任，首診難以實施，弱化了縱向整合的效果。

3.2 產(chǎn)權(quán)不明晰、產(chǎn)權(quán)聯(lián)結(jié)紐帶弱化令醫(yī)療聯(lián)合體易于流于形式

參與組建醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療機構(gòu)絕大部分是各級政府舉辦的公立醫(yī)療機構(gòu)。理論上，這些醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)明晰，屬于政府；事實上，這些醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)不清，產(chǎn)權(quán)人不到位，醫(yī)院法人地位模糊。形式上的兼并、重組或理事會章程統(tǒng)領(lǐng)后，因資產(chǎn)的所有與歸屬難以劃分清楚，醫(yī)療聯(lián)合體或集團化的資產(chǎn)重組易于流于形式。

3.3 運行、動力和治理等機制不完善導致醫(yī)療聯(lián)合體難以有效運轉(zhuǎn)

目前，松散型醫(yī)療聯(lián)合體占主流，多數(shù)醫(yī)療聯(lián)合體不涉及資產(chǎn)重組和管理體制創(chuàng)新，醫(yī)療聯(lián)合體只是核心醫(yī)院簡單地把成員醫(yī)院或被托管醫(yī)院作為自己的分院或理事會章程下的一成員進行管理。在內(nèi)部運行機制上尚未打破原有的人事制度和分配制度模式。從醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)部看，普遍存在的問題是核心醫(yī)院和成員間的關(guān)系沒有理順，導致醫(yī)療聯(lián)合體工作責、權(quán)、利分離，缺乏必要的行得通的管理權(quán)和恰當?shù)墓芾砹Χ?；從醫(yī)療聯(lián)合體外部看，由于條塊分割、行政隸屬部門不同、醫(yī)保制度限制等原因，醫(yī)療聯(lián)合體有效運作缺少明晰的內(nèi)在驅(qū)動力量。在醫(yī)療資源縱向整合中，無論處于市場引導的自發(fā)狀態(tài)，還是行政主導的調(diào)控狀態(tài)，現(xiàn)行的資源縱向整合缺乏有效的制度安排——并未理順資源管理體制和利益協(xié)調(diào)機制。柔性資源整合方法取得了一定的效果，但缺乏剛性的制度支撐，使其開展醫(yī)療資源縱向整合的初始目標弱化或難以實現(xiàn)，甚至導致結(jié)果與初始目標的背離[6]。

政府主導的整合，在短期內(nèi)可取得較好的效果，但往往由于缺乏內(nèi)在動力和激勵機制從而難以確保整合的可持續(xù)性；管辦不分、政府部門法規(guī)制度的不協(xié)調(diào)、政府及相關(guān)部門履行職責存在缺位以及法人治理運行機制不完善，導致事權(quán)和財權(quán)方面的不統(tǒng)一，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院間的關(guān)系難以理順，最終整合體系實際運作困難[6]。

3.4 各級醫(yī)療機構(gòu)間利益沖突和尚欠科學的支付制度致使醫(yī)聯(lián)體難以有效整合資源

醫(yī)療衛(wèi)生資源的“倒三角”配置結(jié)構(gòu)并未發(fā)生根本改變，各級醫(yī)療機構(gòu)非但未能各就其位、各得其所，發(fā)揮各自優(yōu)勢，反而是相互爭奪患者，謀求自身眼前看得見的經(jīng)濟利益。醫(yī)保支付制度對參保人群未能形成有效科學的約束和分流機制。國務院早就強調(diào)的社區(qū)首診制的行政呼吁收效甚微，就醫(yī)重心的有效下沉尚缺乏核心激勵機制和基礎條件。事實上，患者醫(yī)療服務依然是醫(yī)療機構(gòu)收入的主要來源，所以大醫(yī)院依然希望多收患者（也有能力多收患者），且沒有動力去下轉(zhuǎn)患者。同時，對醫(yī)院希望下轉(zhuǎn)的后期康復期患者，基層醫(yī)療機構(gòu)也缺乏接受能力。醫(yī)保杠桿未能發(fā)揮有效的“指揮棒”作用。支付方式、各級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例、轉(zhuǎn)診患者的重復支付起付線、談判機制不健全以及醫(yī)保額度仍然是按照成員單位各自劃定醫(yī)保額度，并且醫(yī)保額度也不能統(tǒng)籌使用，直接影響醫(yī)聯(lián)體中各醫(yī)療機構(gòu)的切身利益和協(xié)同效果。

3.5 信息化水平未能鼎力支撐醫(yī)療聯(lián)合體有效整合

信息技術(shù)支持工具的整合是醫(yī)療聯(lián)合體成功整合的必要條件[7]。醫(yī)療機構(gòu)雖然都建立了信息系統(tǒng)，但信息化工作水平還不高，醫(yī)療機構(gòu)信息標準不統(tǒng)一，難以實現(xiàn)信息的高效對接；信息系統(tǒng)更新缺乏歷史兼容，導致歷史數(shù)據(jù)難以有效使用。

此外，還要關(guān)切壟斷問題。在醫(yī)聯(lián)體中，強強聯(lián)合的情況不少，如何控制壟斷集團的出現(xiàn)，是否會在集團化的過程中出現(xiàn)惡性競爭的情況，從而削弱了衛(wèi)生服務的公益性？必須防止區(qū)域性醫(yī)療集團壟斷問題的出現(xiàn)。

4 醫(yī)療聯(lián)合體建設“要”在強基層的推進方略

必須對高等級公立醫(yī)院為主導的現(xiàn)有醫(yī)療服務提供體系以及民眾消費模式進行“顛覆性”改革，否則民眾的剛性醫(yī)療需求無法滿足，必然導致長期供求矛盾難以化解。必須清醒認識建設醫(yī)療聯(lián)合體的制度和技術(shù)變遷環(huán)境，是基于中國社會主義初級階段轉(zhuǎn)型經(jīng)濟、經(jīng)濟新常態(tài)等制度環(huán)境，基于未富先老、城鄉(xiāng)地域間發(fā)展不平衡等超級發(fā)展中大國國情來進行考量，在不斷推進“藥品零差價”“兩票制”和各項醫(yī)改政策，令各參與主體不斷調(diào)適和歸位中進行考量。醫(yī)聯(lián)體建設以服務于全方位全周期人民健康的福祉為定位，非求短時之功，需要科學合理地界定其內(nèi)涵，明晰各參與主體的功能職責，厘清旨在強基層的內(nèi)在關(guān)聯(lián)機制，是一項長期的系統(tǒng)工程。

4.1 不同層級醫(yī)療機構(gòu)定位的科學回歸

長期以來，由于從根本上未能將醫(yī)療衛(wèi)生的著力點回歸到基層醫(yī)療（疾病預防、健康維護和轉(zhuǎn)診功能）和恰當醫(yī)療的本來定位，而是以“創(chuàng)收”為價值追求的“重治輕防”醫(yī)療衛(wèi)生服務提供。高端醫(yī)療機構(gòu)囿于自身短期利益考量，過度醫(yī)療、重復檢查，致使衛(wèi)生費用快速飆升和居民就醫(yī)負擔無謂加重，致使大量人力物力投放在疾病治療甚至誘導需求上，進而無法擺脫“患者越來越多、醫(yī)院越辦越大”的惡性循環(huán)。醫(yī)療衛(wèi)生服務體系內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位更加不清、結(jié)構(gòu)更加失衡，公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更加緊缺，醫(yī)療衛(wèi)生資源“倒三角”配置、大醫(yī)院“一號難求”、基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”、雙向轉(zhuǎn)診形同虛設，廣大民眾獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務呈現(xiàn)出“以醫(yī)院為中心”（hospitalcentrism）、割裂（segmentation）和碎片化（fragmentation）的突出特征?；鶎俞t(yī)療服務提供者根本無法像英國的全科醫(yī)生那樣擔當起患者“導購員”和“守門人”的角色?？茖W合理的醫(yī)聯(lián)體深化改革，呼喚各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位的理性回歸。

4.2 醫(yī)療聯(lián)合體建設欲收成效，必須依托強基層的制度全方位創(chuàng)新

醫(yī)聯(lián)體建設，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，其戰(zhàn)略構(gòu)想（政策初衷）旨在醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局的調(diào)整與優(yōu)化，旨在促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，旨在提升基層服務能力，旨在促成醫(yī)療資源的上下貫通，提升醫(yī)療服務體系整體效能，旨在更好地實施分級診療和滿足群眾多元健康需求。強基層是一項長期艱巨的任務，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板，由此導致的服務能力不足已成為保障人民健康和深化醫(yī)改的重要制約。人是整合的關(guān)鍵。要加強人才隊伍建設，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中心人才的培養(yǎng)。需要建立合理的利益分配機制、信息資源共享機制、有效的激勵考核機制；應建立共同治理模式，健全雙向轉(zhuǎn)診的實施機制，有必要建立強制性的首診制度，社區(qū)首診的保障機制、激勵機制以及制約機制建設必須加快。要充分發(fā)揮第三方監(jiān)管的作用，加快推進監(jiān)管的制度化進程。建立有效的信息平臺也必不可少。

強基層必須靠供求雙方以及政府層面通過各項制度的全方位創(chuàng)新和扶持來實現(xiàn)。

4.3 科學合理的考核指標體系是改革向好的“風向標”和“動力源”

“資源共享、優(yōu)勢互補、互利共贏”是醫(yī)療聯(lián)合體改革的宗旨，“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的有序醫(yī)療衛(wèi)生服務格局是醫(yī)療聯(lián)合體改革的價值追求。構(gòu)建并完善醫(yī)療聯(lián)合體深化改革的考核指標體系，核心是以強基層為導向甚至為“硬約束”。其重點考核醫(yī)聯(lián)體技術(shù)輻射帶動情況、醫(yī)療資源下沉情況等，要將三級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉情況、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)作情況以及基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善等指標納入考核體系，引導三級醫(yī)院調(diào)整、完善措施，主動幫扶基層，切實發(fā)揮引領(lǐng)作用，引導各級各類醫(yī)療機構(gòu)積極參與。

4.4 醫(yī)保支付等制度對強基層的醫(yī)療聯(lián)合體建設不可或缺

醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)療聯(lián)合體最重要的配套政策之一，統(tǒng)一的醫(yī)保預付是醫(yī)療聯(lián)合體所屬醫(yī)療機構(gòu)之間開展分工協(xié)作的主要利益紐帶，在制度設計中應充分利用經(jīng)濟杠桿加大患者在不同層級醫(yī)療機構(gòu)就診時的支付差距，鼓勵居民或患者遵從醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)一定的診療順序安排。雖然改革要以患者為中心，但患者及家屬應更新就醫(yī)觀念和具有適度的擇醫(yī)權(quán)?；颊呦碛羞^大的自由擇醫(yī)權(quán)，均“非理性”地“一窩蜂”涌向高等級公立醫(yī)院，享有對己并非必要的醫(yī)療資源，令本已極度稀缺的醫(yī)療資源又遭低效錯配，不可避免地令結(jié)構(gòu)性“看病難、看病貴”矛盾更加凸顯。此種局面揭示出對民眾進行科學消費觀的教育和引導已刻不容緩。

要厘清權(quán)責利、完善管辦分開改革，同時要理順決策、執(zhí)行、監(jiān)督的制度安排，深化法人治理結(jié)構(gòu)改革。醫(yī)保和衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的約束激勵和監(jiān)督檢查；政府要提高基層醫(yī)療機構(gòu)的地位，在醫(yī)療聯(lián)合體的建設中應該給予醫(yī)療聯(lián)合體更多的決策權(quán)，提倡動態(tài)化的權(quán)力分配機制；應出臺醫(yī)保、人事、補償、基本藥物制度等相關(guān)配套政策，實現(xiàn)多方共贏。

醫(yī)改至今，雖經(jīng)多年探索，但整個醫(yī)療提供體系極度碎片化導致的低效率狀態(tài)并未發(fā)生實質(zhì)性轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率嚴重不能匹配廣大民眾日益增長的多元醫(yī)療需求。改革困局突圍的著力點唯有不忘初心，追根溯源于醫(yī)療聯(lián)合體推出的初衷，醫(yī)療聯(lián)合體的進一步改革必須以強基層為主導，否則只能是本末倒置或舍本逐末。舍此取彼，其他的一切舉措都必將是“南轅北轍”。

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