趙淑芬 湯本才（通訊作者）

（成都市錦江區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 四川 成都 610061）

變異減速（variable deceleration, VD）是產(chǎn)程中最常見(jiàn)的異常胎心監(jiān)護(hù)圖形，其發(fā)生機(jī)制被認(rèn)為是臍帶受壓等因素造成的胎兒動(dòng)脈血壓增高，而引起的一種壓力感受器介導(dǎo)的反應(yīng)，一般認(rèn)為，如果基線變異正常，則VD很少與胎兒缺氧和酸中毒嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)[1]。但反復(fù)變異減速持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，幅度越大，越有可能發(fā)生胎兒酸中毒[2]。本文通過(guò)分析5325例在成都市錦江區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科待產(chǎn)并進(jìn)入第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護(hù)圖形，旨在探討第二產(chǎn)程出現(xiàn)反復(fù)性變異減速（recurrent variable decelerations,RVD）合并正?；€變異與新生兒結(jié)局的關(guān)系。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

2015年1-12月在我院待產(chǎn)并進(jìn)入第二產(chǎn)程的產(chǎn)婦共5325例，除外多胎妊娠、早產(chǎn)、陰道分娩禁忌證和第二產(chǎn)程未進(jìn)行完整胎心監(jiān)護(hù)者，共4617例，其中第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)發(fā)生正?；€變異RVD 872例，發(fā)生率為18.89%。本文以第二產(chǎn)程發(fā)生正?；€變異RVD的872例作為觀察組，以隨機(jī)選擇的無(wú)RVD圖形的800例作為對(duì)照組，比較兩組產(chǎn)婦一般情況、妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況、分娩過(guò)程和出現(xiàn)RVD至分娩的時(shí)間對(duì)新生兒結(jié)局的影響。

1.2 正?；€變異RVD的識(shí)別與判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

正?；€變異是指振幅波動(dòng)6～25次/min。

VD是指突發(fā)的、顯著的胎心率急速下降，開(kāi)始到最低點(diǎn)時(shí)間＜30s，胎心率下降≥15次/min，持續(xù)時(shí)間≥15s，但＜2min。當(dāng)變異減速伴隨宮縮，減速的起始、深度和持續(xù)時(shí)間與宮縮之間無(wú)規(guī)律。RVD是指20min觀察時(shí)間內(nèi)≥50%的宮縮均伴發(fā)變異減速。

1.3 新生兒結(jié)局的判斷標(biāo)準(zhǔn)

①輕度窒息：新生兒出生1min Apgar評(píng)分4～7分。②重度窒息：新生兒出生1min Apgar評(píng)分0～3分。③轉(zhuǎn)入NICU：出生后24h內(nèi)轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

兩組孕產(chǎn)婦在年齡、初產(chǎn)婦、孕周、前次陰道分娩、前次剖宮產(chǎn)、分娩期間應(yīng)用區(qū)域麻醉百分率和新生兒出生平均體重等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 比較妊娠并發(fā)癥情況

觀察組在胎盤(pán)早剝、胎兒生長(zhǎng)受限、臍帶纏繞和羊水過(guò)少的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，（P＜0.05）。兩組胎膜早破的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組妊娠并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

觀察組產(chǎn)婦在應(yīng)用縮宮素、第二產(chǎn)程時(shí)限、陰道手術(shù)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水糞染等指標(biāo)的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較[n（%）]

2.4 觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)RVD至分娩的時(shí)間對(duì)新生兒結(jié)局的影響

結(jié)果顯示，新生兒結(jié)局與觀察組產(chǎn)婦從出現(xiàn)RVD至分娩所需時(shí)間密切相關(guān)，隨著分娩時(shí)間的延長(zhǎng)，新生兒的輕度窒息率、重度窒息率和轉(zhuǎn)入NICU率都呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)RVD到結(jié)束分娩的時(shí)間對(duì)新生兒結(jié)局的影響[n(%)]

3.討論

3.1 第二產(chǎn)程發(fā)生RVD的原因

一般認(rèn)為，反復(fù)性變異減速主要是由胎兒缺氧、酸中毒、心衰引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)[3]。其發(fā)生機(jī)理是：變異減速是由于臍帶內(nèi)的血管一過(guò)性受壓造成的。最初，臍帶受壓阻塞薄壁、柔軟的臍靜脈，減少胎兒靜脈回流，并觸發(fā)壓力感受器介導(dǎo)的反射，引起胎心率上升（通常稱為“肩峰”）。臍帶的進(jìn)一步壓縮結(jié)果是臍動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致胎兒外周阻力突然增加和血壓突然上升。壓力感受器檢測(cè)到血壓突然上升，信號(hào)傳輸?shù)郊顾柩苁婵s中樞，進(jìn)而觸發(fā)伴行迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)刺激增加并突然心率降低。心臟副交感神經(jīng)刺激可能導(dǎo)致交界性或室性逸搏心率，表現(xiàn)為相對(duì)穩(wěn)定在60～80bpm的變異減速。當(dāng)臍帶受壓消失，這一系列事件的發(fā)生是可逆轉(zhuǎn)的。伴隨宮縮的反復(fù)出現(xiàn)，上述胎兒低氧過(guò)程反復(fù)發(fā)生，使組織細(xì)胞的出現(xiàn)代謝障礙，形成伴有酸中毒的低氧血癥。宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻是最常見(jiàn)原因，由妊娠仰臥位低血壓和硬膜外及腰麻造成的子宮血流量減少也比較常見(jiàn)。母體疾病包括胎盤(pán)早剝、慢性高血壓疾病、過(guò)期妊娠、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓疾病和血管性疾病都可能影響胎盤(pán)交換功能[4]。本文資料第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)RVD的發(fā)生率為4.35%，與胎盤(pán)早剝、胎兒生長(zhǎng)受限、臍帶纏繞和羊水過(guò)少等因素相關(guān)性明顯，與胎膜早破關(guān)系無(wú)關(guān)。

3.2 新生兒結(jié)局與出現(xiàn)RVD到結(jié)束分娩時(shí)間的關(guān)系

所有減速都反映出氧從外環(huán)境到胎兒的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)被中斷，變異減速反映了在臍帶水平，一過(guò)性的胎兒氧合作用中斷[5]。一般認(rèn)為，除非出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒，否則不會(huì)損傷胎兒腦神經(jīng)[6]。但當(dāng)氧合作用中斷過(guò)長(zhǎng)時(shí)，也會(huì)引起不同程度的缺氧性神經(jīng)損傷。輕則引起低氧血癥，進(jìn)而導(dǎo)致組織缺氧，厭氧菌與乳酸菌繁殖增加，組織代謝緩慢，引起血液酸性增強(qiáng)，導(dǎo)致代謝性酸中毒。

Clark等[7]認(rèn)為，在Ⅱ類圖形中有“中度變異或加速”，出現(xiàn)顯著的反復(fù)減速達(dá)1h或缺乏“中度變異或加速”，出現(xiàn)顯著的反復(fù)減速達(dá)0.5h，才需要臨床處理，否則應(yīng)給予“觀察”。這樣可以避免臨床上的過(guò)度處理，但應(yīng)重視并做好新生兒復(fù)蘇以及特殊治療的準(zhǔn)備。本文資料顯示，出現(xiàn)正?；€變異RVD至分娩時(shí)間超過(guò)0.5h，新生兒窒息率和新生兒轉(zhuǎn)入NICU率均明顯上升（P＜0.05）。因此，我們認(rèn)為臨床上應(yīng)將第二產(chǎn)程出現(xiàn)正?；€變異RVD至胎兒娩出時(shí)間控制在0.5h以內(nèi)。

3.3 第二產(chǎn)程發(fā)生RVD的臨床處理

NICHD和ACOG根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出三級(jí)胎心監(jiān)護(hù)判讀系統(tǒng)以指導(dǎo)臨床處理[8,9]。將胎心監(jiān)護(hù)正常基線變異RVD歸為II類胎心監(jiān)護(hù)，認(rèn)為Ⅱ類圖形尚不能說(shuō)明存在胎兒酸堿平衡紊亂，建議的處理措施為應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)、采取其他評(píng)估方法來(lái)判定胎兒有無(wú)缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來(lái)改善胎兒狀況。參考2010年ACOG中關(guān)于宮內(nèi)胎心復(fù)蘇的措施病例資料，提到胎心監(jiān)護(hù)的作用即時(shí)從多方面干預(yù)，以提高胎兒血氧飽和度和供應(yīng)，防止臍帶的受擠壓影響[9]臨床上主要給予產(chǎn)婦體位變換、輸液及供氧、減緩宮縮頻率等措施，在胎兒出現(xiàn)臍帶脫垂后應(yīng)及時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。

本文資料，產(chǎn)婦出現(xiàn)正常基線變異RVD至分娩時(shí)間超過(guò)0.5h，新生兒窒息率和新生兒轉(zhuǎn)NICU率均明顯上升，超過(guò)1h上升更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，我們認(rèn)為產(chǎn)婦第二產(chǎn)程發(fā)生正?；€變異RVD的處理是，一旦發(fā)現(xiàn)就必須決定是繼續(xù)等待經(jīng)陰道自然分娩還是采取措施縮短第二產(chǎn)程，但在做決定前需要對(duì)陰道分娩所需時(shí)間與出現(xiàn)代謝性酸中毒、潛在損傷的時(shí)間進(jìn)行權(quán)衡。如果估計(jì)在發(fā)生正?；€變異RVD 0.5h內(nèi)不能陰道分娩，有陰道助產(chǎn)條件時(shí)應(yīng)予陰道助產(chǎn)，無(wú)陰道助產(chǎn)條件者應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

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