黃超 胡海華 鄭銀元

[摘要] 目的 探討超聲與增強(qiáng)CT在測(cè)量原發(fā)性肝癌最大直徑的一致性與準(zhǔn)確度。 方法 回顧性分析我院2014年7月～2017年11月收治的156例原發(fā)性肝癌患者，所有患者皆接受超聲及增強(qiáng)CT檢查，將患者分為三組，分別是<3 cm組、3～5 cm組及>5 cm組，比較各組超聲與增強(qiáng)CT測(cè)量原發(fā)性肝癌大小的結(jié)果并分析兩種方法的一致性；比較兩種影像學(xué)方法與病理檢查結(jié)果的差異。 結(jié)果 對(duì)于直徑較小（≤5 cm）的原發(fā)性肝癌，超聲的測(cè)量結(jié)果大于增強(qiáng)CT，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而直徑較大（>5 cm）的原發(fā)性肝癌，兩種方法的測(cè)量結(jié)果差異不大（P>0.05）。直徑較?。ā? cm）的原發(fā)性肝癌采用兩種方法測(cè)量腫瘤大小的一致性不理想，而對(duì)于直徑較大（>5 cm）的原發(fā)性肝癌，結(jié)果有較好的一致性。與病理結(jié)果相相比，增強(qiáng)CT以及直徑較大（>5 cm）超聲測(cè)量結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；直徑較小（≤5 cm）的原發(fā)性肝癌的超聲測(cè)量結(jié)果比病理結(jié)果大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲在測(cè)量小的原發(fā)性肝癌時(shí)與病理結(jié)果存在一定差異，而增強(qiáng)CT更為準(zhǔn)確；對(duì)于大的原發(fā)性肝癌，兩者測(cè)量結(jié)果無(wú)明顯區(qū)別。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌；最大直徑；影像方法；超聲；增強(qiáng)CT

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）28-0125-04

[Abstract] Objective To investigate the consistency and accuracy of ultrasound and enhanced CT in measuring the maximum diameter of primary liver cancer. Methods 156 patients with primary liver cancer who were admitted to our hospital from July 2014 to November 2017 were retrospectively analyzed. All patients were given ultrasound and enhanced CT. The patients were divided into three groups： <3 cm group， 3-5 cm group and >5 cm group. The results of measuring the size of primary liver cancer by ultrasound and enhanced CT in each group were compared and the consistency of the two methods was analyzed. The difference between the two imaging methods and pathological examination results were compared. Results For primary liver cancers with smaller diameters（≤5 cm）， the ultrasound measurement results were larger than the enhanced CT， and the difference was statistically significant（P<0.05）. For larger diameter（>5 cm） of primary liver cancer， the measurement results of the two methods were not significantly different（P>0.05）. The consistency of smaller diameter（≤5 cm） of primary liver cancer using two methods to measure tumor size was not ideal. For a large diameter（>5 cm） of primary liver cancer， the results showed good consistency. Compared with the pathological results， there was no statistically significant difference between the enhanced CT and the larger diameter （>5 cm） ultrasound measurement results（P>0.05）. Ultrasound measurement results of primary liver cancer with a smaller diameter（≤5 cm） was larger than the pathological results， and the difference was statistically significant（P>0.05）. Conclusion Ultrasound has some differences with pathological results when measuring small primary liver cancer， and enhanced CT is more accurate； for larger primary liver cancer， there is no significant difference between the two measurement results.

[Key words] Primary liver cancer； Maximum diameter； Imaging methods； Ultrasound； Enhanced CT

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），簡(jiǎn)稱肝癌，是肝臟常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤。在世界范圍內(nèi)，原發(fā)性肝癌是第五種最常見(jiàn)的惡性腫瘤，位于惡性腫瘤死亡原因的第三位[1-2]。肝癌為中國(guó)的發(fā)病率高的惡性腫瘤，每年全球有超過(guò)25萬(wàn)人死于肝癌，我國(guó)人口占其中的45%[3]。原發(fā)性肝癌的大小與患者的分期、治療以及預(yù)后有關(guān)，目前已有多種方法來(lái)確定腫瘤的大小，包括病理檢查及影像方法，原發(fā)性肝癌的影像學(xué)方法包括超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等[4-5]。超聲在肝癌檢查中應(yīng)用廣泛[6]，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射以及價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)，但其特異性、敏感度不高；與超聲檢查相比，增強(qiáng)CT有更高分辨率的圖像，但有輻射且成本比較高[7]。目前，影像技術(shù)測(cè)量原發(fā)性肝癌大小的臨床應(yīng)用上并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探討不同影像方法對(duì)確定原發(fā)性肝癌大小是否存在差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某醫(yī)院2014年7月～2017年11月收治的手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～80歲接受手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者；（2）接受增強(qiáng)CT和超聲檢查，且2項(xiàng)檢查時(shí)間間隔不超過(guò)7 d；（3）接受病理檢查，且與影像學(xué)檢查間隔時(shí)間不超過(guò)20 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤數(shù)量超過(guò)3個(gè)；（2）肝結(jié)節(jié)；（3）患有其他部位腫瘤；（4）造影劑過(guò)敏者。總共156例患者入選本次研究，男122例，女34例；平均年齡（54.9±12.6）歲。在入選的所有患者中有122例患有肝硬化，其中乙型肝炎（n=82）、丙型肝炎（n=26）、嚴(yán)重酒精中毒（n=8）以及原發(fā)性肝炎（n=6），139例患者為Child-Pugh A級(jí)，其余17例患者為Child-Pugh B級(jí)。127例患者為單發(fā)病灶，其余29例為多發(fā)病灶。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查 采用西門(mén)子Acuson Sequoia512彩色超生診斷儀、飛利浦IU22彩色超生診斷儀和GE Logiq E9彩色超生診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。檢查前，要求患者空腹8 h以上，檢查時(shí)取仰臥位，暴露腹部，選擇并調(diào)整至合適的位置觀察病灶，測(cè)量腫瘤的最大直徑。

1.2.2 增強(qiáng)CT 使用西門(mén)子Definition AS 128層螺旋CT，患者取仰臥位，先進(jìn)行平掃，再行增強(qiáng)掃描。參數(shù)為：120 kV，200～250 mA，厚度5 mm，螺距0.78～1.02 mm重建，掃描時(shí)間4～6 s。使用高壓注射器注射80 mL增強(qiáng)造影劑，速率為 3～4 mL/s。得到動(dòng)脈期25～30 s、門(mén)靜脈期 60～70 s、延長(zhǎng)期240 s圖像。圖像經(jīng)多平面重組后測(cè)量肝臟腫瘤的最大直徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與增強(qiáng)CT對(duì)原發(fā)性肝癌大小測(cè)量結(jié)果比較

超聲檢查測(cè)量的腫瘤的最大直徑平均值為（4.22±2.1）cm，增強(qiáng)CT檢查測(cè)量的最大直徑平均值（3.84±1.7）cm。測(cè)量所有患者腫瘤最大直徑發(fā)現(xiàn)，有128例（82.1%）超聲檢查結(jié)果比CT檢查結(jié)果大，有15例（9.6%）比增強(qiáng)CT結(jié)果小，其他13例（8.3%）與增強(qiáng)CT有相同測(cè)量結(jié)果。根據(jù)增強(qiáng)CT所得結(jié)果將患者分為3組，分別為<3 cm（54例）、3～5 cm（76例）、>5 cm組（26例），結(jié)果顯示超聲測(cè)量的最大直徑大于增強(qiáng)CT，其中<3 cm、3～5 cm組以及總體均值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而>5 cm組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩種影像方法檢查結(jié)果的一致性分析

采用Bland-Altman方法對(duì)超聲和增強(qiáng)CT的結(jié)果進(jìn)行分析，在直徑<3 cm、3～5 cm以及>5 cm組，分別有12.9%（7/54）、6.58%（5/76）和3.85%（1/26）在95%的一致性界限外。其中直徑<3 cm組，兩種方法得到腫瘤最大直徑的最大差值為0.8，超聲與增強(qiáng)CT所測(cè)該腫瘤直徑的均值為1.47 cm，差值/均值為54.4%；直徑3～5 cm組，兩種方法得到腫瘤最大直徑的最大差值為1.9，超聲與增強(qiáng)CT所測(cè)該腫瘤直徑的均值為3.32 cm，差值/均值為57.2%，這兩組結(jié)果差異較大，直徑<3 cm和3～5 cm組的兩種影像學(xué)方法的結(jié)果一致性不佳。直徑>5 cm組，最大差值為0.4，超聲與增強(qiáng)CT所測(cè)該腫瘤直徑的均值為5.91 cm，差值/均值為6.8%，相差幅度較小，一致性較好。

2.3 病理檢查與超聲、增強(qiáng)CT的原發(fā)性肝癌大小測(cè)量結(jié)果相比較

病理檢查結(jié)果顯示腫瘤直徑為1.0～8.6 cm，平均值（3.91±1.8） cm，根據(jù)病例測(cè)量結(jié)果再一次分為三組：<3 cm（51例）、3～5 cm（78例）、>5 cm組（27例），病理結(jié)果分別與2種影像學(xué)方法的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行兩兩比較，超聲的<3 cm、3～5 cm的最大直徑與病理檢查結(jié)果相比有差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲的>5 cm組以及增強(qiáng)CT的各組與病理結(jié)果相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。<3 cm組中超聲和增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確率分別為84.3%和96.1%；3～5 cm超聲和增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確率分別為88.5%和96.2%；>5 cm組則分別為92.6%和96.2%。見(jiàn)表3。

3 討論

在中國(guó)，肝癌是發(fā)病率高、致死率高的惡性腫瘤之一，且死亡率與發(fā)病率較為接近，肝癌在我國(guó)惡性腫瘤致死原因中位居第2位。王永川等[8]研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)肝癌的發(fā)病率及死亡率皆高于發(fā)達(dá)國(guó)家，并且在發(fā)展中國(guó)家依然是最高的。聯(lián)合國(guó)于2008年預(yù)測(cè)中國(guó)未來(lái)20年的肝癌發(fā)病及死亡人數(shù)將進(jìn)一步提高，發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)每5年約增加5萬(wàn)人[9]?？梢?jiàn)肝癌嚴(yán)重威脅國(guó)人的健康與生活，肝癌的有效診斷與治療至關(guān)重要。腫瘤大小是影響治療方法選擇及相關(guān)預(yù)后的重要因素[10-11]，臨床上常用的術(shù)前檢測(cè)腫瘤大小的方法主要是影像學(xué)方法，包括超聲、CT及MRI，但這幾種方法在檢測(cè)結(jié)果上存在一定差異，這就為臨床診斷、治療造成一定困擾。

目前，關(guān)于測(cè)量腫瘤大小的影像學(xué)方法并無(wú)權(quán)威的指導(dǎo)意見(jiàn)，臨床上對(duì)于超聲與增強(qiáng)CT在此方面的應(yīng)用有不同的聲音。溫琳峰等[11]的研究顯示，超聲檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確率略低于CT結(jié)果，接受超聲檢查的患者共33例，超聲檢查結(jié)果中有5例結(jié)果與實(shí)際病例測(cè)量值有差異，其中有3例直徑為<3 cm。Cha等[12]研究發(fā)現(xiàn)在測(cè)量肝癌大小方面，超聲的結(jié)果往往比CT大。樊春云[13]的研究納入直徑≤30 mm的肝癌患者，所有患者均行超聲檢查和CT檢查，結(jié)果顯示兩者準(zhǔn)確率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩者之間具有較好的相關(guān)性。由于超聲檢查簡(jiǎn)便、無(wú)放射性，因此可以作為直徑≤30 mm肝臟占位病變臨床診斷以及鑒別診斷的首選。有研究人員認(rèn)為超聲與增強(qiáng)CT都可以準(zhǔn)確的測(cè)量肝臟腫瘤大小，結(jié)果并無(wú)差異[14]。馮學(xué)志等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)超聲與增強(qiáng)CT都有誤診情況，協(xié)同利用超聲與增強(qiáng)CT，可提高診斷的準(zhǔn)確率?，F(xiàn)有研究主要針對(duì)超聲與增強(qiáng)CT總體測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，并未進(jìn)一步針對(duì)超聲或增強(qiáng)CT直徑大小進(jìn)行分層研究。本研究結(jié)果顯示，直徑較?。ā? cm）的原發(fā)性肝癌的超聲測(cè)量結(jié)果大于增強(qiáng)CT，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而直徑較大（>5 cm）的原發(fā)性肝癌兩種方法的測(cè)量結(jié)果差異不大（P>0.05）。而在一致性分析中，對(duì)于直徑較小（≤5 cm）的原發(fā)性肝癌，超聲及增強(qiáng)CT測(cè)量腫瘤大小的一致性不理想；而對(duì)于直徑較大（>5 cm）的原發(fā)性肝癌，兩種影像學(xué)方法結(jié)果具有較好的一致性。由此可見(jiàn)，超聲與增強(qiáng)CT在測(cè)量直徑>5 cm的原發(fā)性肝癌方面是沒(méi)有區(qū)別的，可根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

從兩種影像學(xué)方法與病理檢查結(jié)果的差異分析來(lái)看，增強(qiáng)CT各組結(jié)果以及直徑較大（>5 cm）超聲測(cè)量結(jié)果與病理檢查結(jié)果相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；直徑較小（≤5 cm）的原發(fā)性肝癌的超聲測(cè)量結(jié)果比病理檢查結(jié)果大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？梢?jiàn)超聲在測(cè)量直徑較小的肝臟腫瘤方面，準(zhǔn)確度要差于增強(qiáng)CT，對(duì)于指導(dǎo)臨床診療及預(yù)后存在一定局限性。郭新忠等[16]使用超聲與增強(qiáng)CT診斷直徑小的肝癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與超聲相比，增強(qiáng)CT的靈敏度、特異度相對(duì)較高，可見(jiàn)在小肝癌的診斷中增強(qiáng)CT的診斷價(jià)值優(yōu)于超聲，與本研究結(jié)果相吻合。分析超聲對(duì)于測(cè)量直徑較小的腫瘤存在一定誤差的原因，首先超聲主要通過(guò)內(nèi)部回聲、邊緣形態(tài)等進(jìn)行診斷[17-18]，直徑較小的原發(fā)性肝癌的直徑測(cè)量有誤差可能是由于聲像圖特征不明顯，而直徑較大的腫瘤超聲結(jié)果邊緣規(guī)則，無(wú)明顯薄膜。其次，部分腫瘤位置離探頭較遠(yuǎn)，影響超聲檢查的準(zhǔn)確度[19-20]。最后，本研究中總計(jì)156例患者入選，其中122例患者患有肝硬化，肝硬化患者由于門(mén)脈高壓，影響腸道內(nèi)氣體的排除，導(dǎo)致超聲檢查結(jié)果受到影響。

綜上所述，在直徑較小的（≤5 cm）的原發(fā)性肝癌測(cè)量中，超聲易發(fā)生偏差，而在直徑較大（>5 cm）的原發(fā)性肝癌測(cè)量中，超聲與增強(qiáng)結(jié)果區(qū)別不大。與超聲相比，增強(qiáng)CT在測(cè)量原發(fā)性腫瘤大小方面與病理結(jié)果更為一致，對(duì)原發(fā)性肝癌診斷、治療以及預(yù)后方面具有更高應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 湯釗猷.21世紀(jì)肝癌臨床研究面臨的挑戰(zhàn)[J].臨床肝膽病雜志，2012，28（4）：241-242.

[2] 閆濤，蘇俐.原發(fā)性肝癌的流行特征及其生存質(zhì)量研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013，45（6）：702-705.

[3] 楊婉婷，侯恩存.原發(fā)性肝癌治療的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24（21）：3495-3499.

[4] Chou R，Cuevas C，F(xiàn)u R，et al. Imaging techniques for the diagnosis of hepatocellular carcinoma：A systematic review and meta-analysis[J]. Ann Intern Med，2015，162（10）：697-711.

[5] Ayuso C，Rimola J，Vilana R，et al. Diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma（HCC）：Current guidelines[J]. Eur Radiol，2018，101：72-81.

[6] 金偉奎，司芩.對(duì)比增強(qiáng)超聲與增強(qiáng)CT對(duì)診斷肝癌病灶大小可靠性的對(duì)比研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2017， 22（1）：48-52.

[7] 張春雨，付宇，李曉東，等.肝癌的影像學(xué)診斷進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（7）：1266-1269.

[8] 王永川，魏麗娟，劉俊田，等.發(fā)達(dá)與發(fā)展中國(guó)家癌癥發(fā)病率與死亡率的比較與分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2012， 39（10）：679-682.

[9] Chen JG，Zhang SW. Liver cancer epidemic in China：Past，present and future[J]. Semin Cancer Biol，2011，21（1）：59-69.

[10] Li Y，Ruan DY，Yi HM，et al. A three-factor preoperative scoring model predicts risk of recurrence after liver resection or transplantation in hepatocellular carcinoma patients with preserved liver function[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2015，14（5）：477-484.

[11] 溫琳峰，賈月霞. 原發(fā)性肝癌患者應(yīng)用CT與超聲診斷對(duì)比分析[J]. 中外醫(yī)療，2015，34（1）：181-182.

[12] Cha MJ，Lee MW，Cha DI，et al. Size discrepancy between sonographic and computed tomographic/magnetic resonance imaging measurement of hepatocellular carcinoma：The necessity of tumor size measurement standardization[J].J Ultrasound Med，2013，32（10）：1703-1709.

[13] 樊春云.直徑≤30 mm肝癌的聲像圖征象及其臨床價(jià)值[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017，12（6）：59-61，72.

[14] 張秀梅，陳敏華，嚴(yán)昆，吳薇，楊薇，戴瑩，尹珊珊.超聲造影測(cè)量肝臟腫瘤大小的病理研究——與常規(guī)超聲、CT比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（05）：631-637.

[15] 馮學(xué)志，黃珊.29例肝癌的超聲檢查與增強(qiáng)CT的對(duì)比分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（9）：1371-1372.

[16] 郭新忠，戚元?jiǎng)?超聲和CT鑒別診斷肝硬化再生結(jié)節(jié)和小肝癌的價(jià)值分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2015， 20（2）：140-142.

[17] Gu J，Wang Y，Luo L. Analysis of the characteristics and diagnostic value of magnetic resonance imaging and Ultrasound in patients with primary liver cancer[J]. Chinese Journal of CT and MRI，2016，14（12）：81-73.

[18] 覃夏川，劉學(xué)彬，馬果豐，等.常規(guī)超聲與超聲造影及增強(qiáng)CT對(duì)彌漫性肝癌的診斷價(jià)值比較[J].西部醫(yī)學(xué)，2017，29（4）：519-522.

[19] 鄧喜青，黃建源，李一輝.超聲與增強(qiáng)CT測(cè)量原發(fā)性肝癌大小的結(jié)果對(duì)比[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017，39（10）：1538-1541.

[20] 梁長(zhǎng)華，梁盼，劉甲，等.原發(fā)性肝癌320排容積CT全腫瘤灌注值與軸位最大層面測(cè)量值的一致性研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2018，3：431-436.

（收稿日期：2018-04-04）