葉惠艷 游敏吉 孫敏

[摘要] 目的 探討體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)自體血回輸護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用效果。 方法 以2016年1月～2017年12月接受自體血回輸?shù)捏w外循環(huán)下心臟瓣膜手術(shù)病例50例為研究樣本，以隨機(jī)數(shù)字表法分為等量（25例）常規(guī)護(hù)理組與精細(xì)化護(hù)理組，對(duì)兩組接受自體血回輸?shù)捏w外循環(huán)下心臟瓣膜手術(shù)病例干預(yù)后在輸血不良反應(yīng)發(fā)生比例與手術(shù)醫(yī)師護(hù)理滿意率兩個(gè)觀察指標(biāo)的差異度加以比較分析。 結(jié)果 術(shù)后精細(xì)化護(hù)理組患者的Cys C（0.89±0.18）mg/L與CRP水平（2.23±0.47）mg/L明顯低于常規(guī)護(hù)理組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。精細(xì)化護(hù)理組輸血不良反應(yīng)率4.00%，顯著低于常規(guī)護(hù)理組的28.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)醫(yī)師對(duì)精細(xì)化護(hù)理組自體血回輸護(hù)理滿意率100.00%，顯著高于常規(guī)護(hù)理組的76.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 精細(xì)化護(hù)理在體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)自體血回輸護(hù)理實(shí)踐中具備顯著降低輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與提高手術(shù)醫(yī)師護(hù)理配合滿意率的積極價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 自體血回輸；體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)；輸血反應(yīng)；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R471.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）28-0148-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of autologous blood transfusion in the valve replacement surgery under cardiopulmonary bypass. Methods 50 cases of heart valve surgery under cardiopulmonary bypass receiving autologous blood transfusion from January 2016 to December 2017 were selected as study samples， and were divided into routine care group （n=25） and fine care group （n=25） by random number table method. The differences in indicators of adverse reactions in blood transfusion and the satisfaction rate of surgeons care between the two groups after intervention of heart valve surgery and autologous blood transfusion were compared and analyzed. Results The Cys C（0.89±0.18） mg/L and CRP （2.23±0.47）mg/L was significantly lower in patients in the fine care group than that in the regular care group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The rate of adverse reactions of blood transfusion in the fine care group （4.00%） was significantly lower than that of the regular care group （28.00%）. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The surgeon's satisfaction rate of the care of the autologous blood in the fine care group（100.00%） was significantly higher than that in the conventional care group at 76.00%， and there was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The fine nursing has the positive value of significantly reducing the risk of transfusion reaction and improving the surgeon's satisfaction with nursing care in the practice of autologous blood transfusion for valve replacement under cardiopulmonary bypass.

[Key words] Autologous blood transfusion； Valve replacement under cardiopulmonary bypass； Transfusion reaction； Nursing

心臟瓣膜手術(shù)護(hù)理對(duì)象在術(shù)前多處于貧血合并狀態(tài)，貧血原因主要來(lái)自于漫長(zhǎng)病程、心功能不佳及長(zhǎng)期存在的營(yíng)養(yǎng)不良等，貧血狀態(tài)再加上術(shù)中的長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流、血液成份的大幅度破壞等因素，該類護(hù)理對(duì)象術(shù)后創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)較大量滲血，故需大量補(bǔ)充血液制品，但大量輸入庫(kù)血常致一系列不良反應(yīng)而嚴(yán)重威脅心臟瓣膜手術(shù)護(hù)理對(duì)象之安全，自體血回輸技術(shù)的應(yīng)用，一方面可較大程度上成功規(guī)避異體血輸注的諸多不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，另一方面亦可有效解決血源緊張難題，特別是對(duì)于稀有血型手術(shù)者意義重大[1-2]。心臟瓣膜手術(shù)自體血回輸技術(shù)能否獲得成功實(shí)施，與高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合存在不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，我院以2016年1月～2017年12月接受自體血回輸?shù)捏w外循環(huán)下心臟瓣膜手術(shù)病例50例為研究樣本，探討常規(guī)自體血回輸護(hù)理與精細(xì)化自體血回輸護(hù)理的應(yīng)用效果差異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年1月～2017年12月接受自體血回輸?shù)捏w外循環(huán)下心臟瓣膜手術(shù)病例50例為研究樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選者均具備體外循環(huán)下心臟瓣膜手術(shù)指征，知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除并存其他系統(tǒng)器官嚴(yán)重病種者，不能耐受手術(shù)者。男20例、女30例，平均年齡（50.21±7.62）歲，平均體質(zhì)量（55.95±10.15）kg，自體回收血量在500～1500 mL范圍，所有入組者均處于凝血與肝腎功能正常狀態(tài)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為等量（25例）常規(guī)護(hù)理組與精細(xì)化護(hù)理組。兩組自體血回輸體外循環(huán)下心臟瓣膜手術(shù)病例在性別、體質(zhì)量、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)護(hù)理組接受自體血回輸常規(guī)護(hù)理，包括簡(jiǎn)單宣教與常規(guī)自體血回收洗滌輸入觀察處置。精細(xì)化護(hù)理組接受精細(xì)化自體血回輸護(hù)理干預(yù)，具體方式如下：

1.2.1 術(shù)前精細(xì)化訪視 術(shù)前向護(hù)理對(duì)象及家屬宣講自體血回輸?shù)莫?dú)特優(yōu)勢(shì)與價(jià)值，強(qiáng)調(diào)該技術(shù)具備無(wú)免疫排斥反應(yīng)的特點(diǎn)，可有效規(guī)避異體輸血之諸多不良反應(yīng)（感染、輸血反應(yīng)等），幫助受術(shù)者以充分信任心態(tài)接受自體血回輸方案。

1.2.2 自體血回收洗滌精細(xì)化護(hù)理 ①以無(wú)菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)理行為指南，做好各管道的準(zhǔn)確連接與通暢維護(hù)（嚴(yán)防打折扭曲），以規(guī)避壓力過(guò)高所形成的爆裂、泄漏不良事件。②合理控制負(fù)壓吸引裝置之負(fù)壓水平于10.7～16.0 kPa范圍，以輕柔吸引動(dòng)作執(zhí)行操作以防紅細(xì)胞受機(jī)械性損傷而溶血（溶血回輸可致護(hù)理對(duì)象腎衰及血紅蛋白血癥）[3]。③以手術(shù)進(jìn)展為據(jù)對(duì)抗凝劑滴速行合理控制，一般速度維持于15～20滴/min，視具體情形每隔5或10 min搖動(dòng)儲(chǔ)血器具以規(guī)避凝血現(xiàn)象；在護(hù)理對(duì)象體內(nèi)肝素化后，抗凝劑可終止輸入，以魚(yú)精蛋白中和后再行相應(yīng)輸注。④血液清洗流程中注意對(duì)氯化鈉溶液（0.9%）的及時(shí)更換護(hù)理，通常血液量與氯化鈉清洗液量維持于1：3～5為宜。⑤盡量減少術(shù)中使用紗布，術(shù)野血液可用吸引器加以吸盡，擦血所用紗布?jí)|置于肝素鹽水內(nèi)施加浸泡，附著于紗布表面的物質(zhì)（骨蠟、血塊及組織碎屑等）應(yīng)予以及時(shí)清除，嚴(yán)防吸入所致過(guò)濾膜堵塞而影響回收血液之質(zhì)量；體外循環(huán)后對(duì)血紗布施以輕揉洗滌，血細(xì)胞回收的同時(shí)清洗循環(huán)機(jī)管道中之余血以實(shí)現(xiàn)全部回收，但注意不得放空管道，可以氯化鈉液充盈于管道內(nèi)部備用，以防護(hù)理對(duì)象病情有變時(shí)再次轉(zhuǎn)機(jī)[4]。⑥于貯血袋上精細(xì)化全面化做好各類必要標(biāo)識(shí)并簽名（回收者姓名）。

1.2.3 自體血回輸精細(xì)化護(hù)理 ①因回收自體血內(nèi)并存有無(wú)用雜質(zhì)（脂肪顆粒及細(xì)胞組織等），再加上洗滌的不徹底性，易致受術(shù)者回輸血液時(shí)出現(xiàn)肺栓塞等諸多不良反應(yīng)，故需將各類輸血反應(yīng)前兆置于嚴(yán)密護(hù)理監(jiān)測(cè)之下，如生命體征及尿量等的異變等，以期早期捕捉到不良信息給予及時(shí)終止與控制。②無(wú)菌操作嚴(yán)格落實(shí)到位，以規(guī)避醫(yī)源性感染。③協(xié)助麻醉醫(yī)師提供高質(zhì)量的凝血酶原激活時(shí)間監(jiān)測(cè)護(hù)理，嚴(yán)防不徹底洗滌所殘留肝素輸入護(hù)理對(duì)象體內(nèi)后引發(fā)凝血功能障礙，出現(xiàn)凝血功能異常者及時(shí)配合給予相應(yīng)血液制品的補(bǔ)充護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)[5]

比較兩組接受自體血回輸?shù)捏w外循環(huán)下心臟瓣膜手術(shù)病例干預(yù)后在輸血不良反應(yīng)發(fā)生比例與手術(shù)醫(yī)師護(hù)理滿意率兩個(gè)觀察指標(biāo)的差異度。觀察兩組Cys C與CRP水平；采用日本日立公司008型全自動(dòng)生化分析儀，應(yīng)用免疫透射比濁法檢測(cè)血漿Cys C與CRP水平。由護(hù)理人員全程觀測(cè)記錄自回收血開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束所出現(xiàn)的輸血不良反應(yīng)例數(shù)，輸血不良反應(yīng)包括感染、肺栓塞與溶血等，輸血反應(yīng)發(fā)生比例以發(fā)生輸血反應(yīng)的例數(shù)占總?cè)脒x者比例計(jì)算，手術(shù)醫(yī)師護(hù)理滿意度評(píng)定以自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷為工具，滿分計(jì)10分，給出8分及以上評(píng)分者提示該手術(shù)醫(yī)師對(duì)護(hù)理滿意，滿意率以滿意的手術(shù)醫(yī)師例次占總手術(shù)例次比例計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Cys C與CRP水平比較

術(shù)后精細(xì)化護(hù)理組患者的Cys C（0.89±0.18）mg/L與CRP水平（2.23±0.47）mg/L明顯低于常規(guī)護(hù)理組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)后在輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較

由護(hù)理人員全程觀測(cè)記錄自回收血開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束所出現(xiàn)的輸血不良反應(yīng)例數(shù)，輸血不良反應(yīng)包括感染、肺栓塞與溶血等，精細(xì)化護(hù)理組輸血不良反應(yīng)率（4.00%）顯著低于常規(guī)護(hù)理組的28.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)醫(yī)師護(hù)理滿意率比較

手術(shù)醫(yī)師對(duì)精細(xì)化護(hù)理組自體血回輸護(hù)理滿意率100.00%（25/25），顯著高于常規(guī)護(hù)理組的76.00%（19/25），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)具備術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量大的特征，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)患者對(duì)安全性的重視程度在升高，自體血回輸更能夠滿足手術(shù)患者輸血安全的需求，因此在臨床上開(kāi)始廣泛應(yīng)用[6-7]。手術(shù)前采取自體儲(chǔ)血方法可以儲(chǔ)血400～1000 mL，自體儲(chǔ)血實(shí)際上是自己給自己獻(xiàn)血，交由血庫(kù)儲(chǔ)存，代為保管，手術(shù)中或手術(shù)后使用[8-9]。只要患者身體一般情況好，血紅蛋白>110 g/L或紅細(xì)胞比積>0.33，行擇期手術(shù)，患者自愿合作，在手術(shù)前4周到手術(shù)前2～3 d均可以采血，每次采血200～400 mL，中間休息3～7 d可以第2次采血，連續(xù)采血時(shí)每次量不宜過(guò)大，根據(jù)具體病情而定[10-11]。術(shù)中自體血回輸與異體輸血相比具有比較大的優(yōu)勢(shì)，第一可以減少異體輸血量，可有效避免血源性傳染病的發(fā)生，提高輸血安全性[12]；第二由于目前醫(yī)院內(nèi)的異體血儲(chǔ)備量有限，自體血回輸能夠緩解異體血源緊張的現(xiàn)象，尤其針對(duì)一些血型特殊的患者，更容易解決血源問(wèn)題[10]；第三是在術(shù)前不需要特意檢驗(yàn)患者的血型進(jìn)行提前匹配，避免了輸入異體血導(dǎo)致的不良反應(yīng)[13-14]。

自體血回輸技術(shù)使受術(shù)者接受的血源來(lái)自于自身新鮮紅細(xì)胞，其細(xì)胞活力顯著優(yōu)于庫(kù)血，具有更高的運(yùn)氧能力而促進(jìn)該類受術(shù)者術(shù)后的恢復(fù)[15]，自體血回輸需匹配以優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)方，可最大化造益于患者。雖然自體血回輸具有諸多的臨床優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際護(hù)理中應(yīng)注意：首先是術(shù)中采取自體血回輸?shù)幕颊咝g(shù)后凝血功能易出現(xiàn)異常[16]，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，本組35例患者術(shù)后有3例患者因凝血功能異常而出現(xiàn)創(chuàng)面滲血的情況，需要及時(shí)輸入新鮮血漿和凝血因子；其次是自體血回輸患者易出現(xiàn)組織水腫，原因是血液回收后可能造成血漿蛋白的丟失，需要及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿及白蛋白[17]；因此自體血回輸患者術(shù)后要密切觀察患者的創(chuàng)面情況，術(shù)后及時(shí)檢查血常規(guī)和凝血功能，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)補(bǔ)充異體血[18]。本研究將精細(xì)化自體血回輸技術(shù)應(yīng)用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)護(hù)理對(duì)象之中，在術(shù)前訪視環(huán)節(jié)中對(duì)自體血回輸價(jià)值、安全性及配合事宜等進(jìn)行了預(yù)先專項(xiàng)溝通，便于提升護(hù)理對(duì)象接受與配合自體血回輸?shù)囊庾R(shí)與能力，量化、流程化、精密細(xì)致化、高度安全化的自體血回收洗滌工序[19]，確保了所獲取的用于回輸?shù)淖泽w血的質(zhì)量，自體血回輸過(guò)程中的嚴(yán)密護(hù)理觀測(cè)、嚴(yán)格的無(wú)菌操作、與醫(yī)師間所形成的良好無(wú)縫隙配合等，切實(shí)保障了自體血回輸?shù)陌踩行?，故而精?xì)化的自體血回輸護(hù)理模式可贏得積極可靠的自體血回輸護(hù)理效果，顯著降低體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)護(hù)理對(duì)象的輸血不良反應(yīng)發(fā)生比例，深受手術(shù)醫(yī)師的認(rèn)可[20]。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理在體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)自體血回輸護(hù)理實(shí)踐中具備顯著降低輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與提高手術(shù)醫(yī)師護(hù)理配合滿意率的積極價(jià)值。

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（收稿日期：2018-05-11）