吳志懂

[摘要] 目的 探討前哨淋巴結活檢術對早期乳腺癌患者生活質(zhì)量與復發(fā)風險的影響。方法 在該院收治的早期乳腺癌患者中，方便選取60例于2012年1月—2013年12月期間實施治療的患者作為研究對象；按照患者治療方式不同分為兩組，各30例；一組為對照組，行腋窩淋巴結清掃術聯(lián)合乳房全切或保乳術治療；另一組為研究組，行前哨淋巴結活檢術聯(lián)合乳房全切或保乳術治療；觀察與比較兩組術后生活質(zhì)量以及復發(fā)情況。 結果 術后1年、3年、5年，研究組上臂周徑與肩關節(jié)最大外展角度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（術后1年上臂周徑t=2.59、術后3年上臂周徑t=2.67、術后5年上臂周徑t=2.59；術后1年最大外展角度t=13.43、術后3年最大外展角度t=5.69、術后5年最大外展角度t=11.10，P<0.05），研究組中實施全乳切除術的患者引流管留置時間為（7.12±0.78）d；對照組患者中，采用保乳手術治療的患者引流管留置時間為（9.41±0.86）d，實施全乳切除術的患者引流管留置時間為（11.31±1.40）d，分別與研究組比較，時間皆長于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.82、8.30，P<0.01）。而上肢功能障礙發(fā)生率（6.67%）低于對照組（30.30%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.45，P=0.02）；研究組疾病復發(fā)率（3.33%）與對照組（6.67%）比較則差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.35，P=0.55）。結論 應用前哨淋巴結活檢術治療早期乳腺癌患者，有助于提升患者術后生活質(zhì)量，同時降低復發(fā)風險。

[關鍵詞] 早期乳腺癌；前哨淋巴結活檢術；腋窩淋巴結清掃術；生活質(zhì)量；復發(fā)風險

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）09（b）-0074-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of sentinel lymph node biopsy on the quality of life and risk of recurrence in patients with early breast cancer. Methods Among the early breast cancer patients admitted to the hospital， 60 patients who underwent treatment from January 2012 to December 2013 were convenient selected as the study subjects. According to the different treatment methods， the patients were divided into two groups， 30 cases each； For the control group， axillary lymph node dissection combined with total breast or breast conserving surgery； the other group was the study group， sent sentinel lymph node biopsy combined with total breast or breast conserving surgery； observed and compared postoperative quality of life in the two groups and the recurrence. Results The maximal abduction angle of the upper arm circumference and shoulder joint of the study group was better than that of the control group at 1 year， 3 years and 5 years after operation the upper arm circumference diameter t=2.59 and the 3 year postoperative upper arm circumference diameter t=2.67. 5 years after operation， the upper arm circumference diameter t=2.59； the maximum abduction angle t=13.43 in 1 year after operation， the maximum abduction angle t=5.69 in 3 years after operation， and the maximum abduction angle t=11.10 in 5 years after operation， P<0.05）， the indwelling time of the drainage tube was （7.12±0.78） d in the patients who underwent total mastectomy in the study group. In the control group， the drainage tube indwelling time was （9.41±0.86） d. The indwelling time of the drainage tube was （11.31±1.40）d， and the time was longer than that of the study group，the difference was statistically signficant（t=4.82， 8.30， P<0.01）. The incidence of upper limb dysfunction （6.67%） was lower than that of the control group （30.30%），the difference was statistically signficant（χ2=5.45， P=0.02）. There was no significant difference in the disease recurrence rate （3.33%） between the study group and the control group （6.67%），the difference was not statistically signficant（χ2= 0.35， P=0.55）. Conclusion The use of sentinel lymph node biopsy in the treatment of patients with early breast cancer can improve the quality of life after surgery and reduce the risk of recurrence.

[Key words] Early breast cancer； Sentinel lymph node biopsy； Axillary lymph node dissection； Quality of life； Risk of recurrence

乳腺癌是一種具有較高臨床發(fā)病率的腫瘤疾病，患者多以女性為主，在早期發(fā)病時，多表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳暈異常、乳頭溢液以及腋窩淋巴結腫和皮膚改變等[1]。目前臨床對于乳腺癌的發(fā)病機制尚未明確，在治療上則多以手術治療為主。腋窩淋巴結狀態(tài)則是早期乳腺癌患者預后的重要指標，以往主要是應用腋窩淋巴結清掃術（ALND）作為評估患者腋窩淋巴結狀態(tài)的準確方法；但這一方法容易造成患者術后疼痛、上肢水腫或是功能障礙等[2]。而前哨淋巴結作為乳腺癌向腋窩淋巴結引流途徑中的第一站，有研究表明，運用前哨淋巴結活檢術（SLND）則能夠有效避免患者術后上肢水腫或是功能障礙，將其與乳腺癌切除術或保乳術治療，既滿足了乳腺癌治療的要求，同時又保證了患者生活質(zhì)量[3-4]。為此，該文就前哨淋巴結活檢術對早期乳腺癌患者生活質(zhì)量與復發(fā)風險進行探討，并方便選取了該院2012年1月—2013年12月收治的60例患者進行了對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院收治的早期乳腺癌患者中，方便選取60例實施治療的患者作為研究對象；納入患者均確診為早期乳腺癌且均為女性，研究經(jīng)倫理委員會批準、患者了解研究目的并簽署知情同意書后開展。按照手術方式的不同，將患者分為對照組和研究組，每組30例；對照組患者年齡為22～68歲，平均年齡（41.62±3.45）歲，腫瘤直徑為2～5 cm，平均腫瘤直徑（3.34±1.12）cm；研究組患者年齡為23～67歲，平均年齡（42.13±3.32）歲，腫瘤直徑為2～5.5 cm，平均腫瘤直徑（3.41±1.16）cm。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均根據(jù)具體病情行乳房全切除術或保乳術治療；其中，對照組患者在保乳治療或切除乳房后進行ALND。方法為：給予患者氣管插管全麻，群患者仰臥位同時將其患側關節(jié)外展，在其腫瘤邊緣約3 cm處做一個橫向或放射狀切口，而后對病灶組織實施廣泛切除；而后在乳頭方向及切緣的上下緣和內(nèi)外緣以及基底部進行縫線標記；同時，將冰凍切片送病理檢查，如病理檢查顯示為陽性則需大面積切除病灶或實施乳房全切術，以保證邊緣為陰性，在切除病變組織后，對患者實施ALND。研究組則行SLND：在患乳3、6、9、12點方向乳暈區(qū)皮下注射1%亞甲藍注射液2 mL，并對注射區(qū)進行5 min的輕輕按摩，而后實施皮瓣分離；當染料注射10 min左右，于大胸肌外側緣第3肋水平出實施分離，并沿著染色淋巴結管由內(nèi)向外、自下向上查找淋巴結，將染色淋巴結切除；最后進行術中病理切除和術后石蠟病理檢查，如檢查顯示陽性則繼續(xù)實施腋窩淋巴結清掃。兩組患者術后均進行標準方案化療。針對保乳術治療的患者，術后需要對患者實施放療；而全乳切除術患者檢查存在1個或1個以上淋巴結轉移，需要給予患者放療；臨床檢查顯示激素受體呈陽性的患者，則根據(jù)患者絕經(jīng)狀態(tài)及腫瘤復發(fā)風險度選用TAM或AI類藥物進行5年內(nèi)分泌治療，必要時聯(lián)合OFS；除此之外，針對Her-2陽性患者，術后需加赫賽汀進行靶向治療。

1.3 評價指標

生活質(zhì)量指標：觀察患者患側上臂周徑、肩關節(jié)最大外展角度、引流管留置時間以及上肢功能障礙情況；其中上臂周徑采用卷尺測量，肩關節(jié)最大外展角度則采用量角儀測量，引流管留置時間為術后拔出所有引流管時間，拔出指征為患者24 h引流量<10 mL，而患者上肢功能障礙判定標準為：術后第2周，患者出現(xiàn)上肢疼痛與麻木癥狀。同時觀察患者5年復發(fā)率或轉移率[5-6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，借助（x±s）表示計量資料，并通過t檢驗，計數(shù)資料則以（%）表示，并χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組上臂周徑、肩關節(jié)最大外展角度比較

術前兩組患者上臂周徑與肩關節(jié)最大外展角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而術后1年、3年、5年觀察，研究組上臂周徑與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），肩關節(jié)最大外展角度則率小于手術前（P<0.05）；而對照組與術前比較，兩者皆差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者引流管留置時間比較

研究組患者中，采用保乳手術治療的患者無需放置引流管，而實施全乳切除術的患者引流管留置時間則為（7.12±0.78）d；對照組患者中，采用保乳手術治療的患者引流管留置時間為（9.41±0.86）d，實施全乳切除術的患者引流管留置時間為（11.31±1.40）d，分別與研究組比較，時間皆長于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.82、8.30，P<0.01）。

2.3 兩組患者上肢功能障礙與復發(fā)情況比較

術后2周，研究組患者上肢功能障礙發(fā)生率為6.67%，對照組則為30.30%；術后5年，研究組患者疾病復發(fā)率為3.33%，對照組則為6.67%；兩組比較，研究組上肢功能障礙發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而疾病復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

乳腺癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，對于該病的治療，多是以手術為主，但以往在對早期乳腺癌患者進行乳腺癌手術時，無論是采用全乳房切除術還是保乳術治療，都需要對患者精細就能夠腋窩淋巴結清掃[7]。而患者在ALND后，則容易出現(xiàn)上肢疼痛、麻木、水腫等并發(fā)癥，并導致關節(jié)活動受限，影響患者術后生活質(zhì)量[8]。隨著醫(yī)療技術的進步，目前越來越多的臨床研究證實，針對早期乳腺癌患者，在實施乳腺癌手術后，如患者前哨淋巴結并未發(fā)生轉移，那么患者可以不用進行腋窩淋巴結清掃，從而在保證患者預后的同時，減少對其生活質(zhì)量的影響[9-10]。所以，對早期乳腺癌患者前哨淋巴結轉移狀態(tài)進行準確判斷，在很大程度上決定了患者術后預后效果。而前哨淋巴結活檢術則是目前判斷早期乳腺癌患者前哨淋巴結狀態(tài)的有效方法，該方法通過將最有可能轉移的淋巴結切除并進行病理檢測，如未出現(xiàn)轉移則可以有效避免切除其他淋巴結，進而減少對患者上肢功能的影響。

在該次研究中，研究組患者術后1周與術后2周的上臂周徑明顯小于對照組患者，比對照組患者更接近手術前的上臂周徑；同時，研究組肩關節(jié)最大外展角度也明顯優(yōu)于對照組患者，比對照組更接近手術前（P<0.05）。這就表示，將SLND應用于早期乳腺癌患者中，相對于ALND治療，對患者上肢功能的影響更小，不容易引起患者上肢水腫。這主要是因為ALND容易對患者腋窩肌肉以及神經(jīng)等組織造成破壞，進而引發(fā)上肢水腫和肌肉牽拉等癥狀，導致肩關節(jié)活動范圍受阻。而SLND則具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，并不會對患者神經(jīng)、組織造成太大影響，通?；颊咴?～3周后上肢功能即可恢復到正常水平。在引流管留置方面，該次研究中，保乳治療聯(lián)合SLND治療的患者，術后并不需要留置引流管，而全乳切除術治療聯(lián)合SLND治療的患者，其引流管留置時間則明顯短于接受ALND的保乳治療和全乳切除術治療的患者（P<0.05）。而這一結果意味著，SLND對于降低患者感染的概率具有明顯的優(yōu)勢。這是因為患者引流管留置時間，在很大程度上決定了患者感染的可能性，留置時間越長，感染幾率就越大。而在患者上肢感覺方面，研究組患者上肢功能障礙發(fā)生率（6.67%）明顯低于對照組（30.30%）（P<0.05）；這可能是由于ALDN容易造成患者肋間壁神經(jīng)等感覺神經(jīng)造成了損傷，故而使得患者疼痛、麻木的發(fā)生率增加；在孫榮能等[11]研究結果中，有一結果顯示“對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.69%，而觀察組則為0，對照組遠高于觀察組（P<0.05）”這一結果與上述研究結果存在一定的相似性，表明ALND存在較高的安全性。但對于SLND在早期乳腺癌患者中的應用，是否存在較高的復發(fā)風險，成為臨床廣泛關注的問題。在該次研究中，研究組患者術后疾病復發(fā)率（3.33%）與對照組（6.67%）比較，差異并無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而這一研究結果與彭歆等[12]研究結果中“對照組復發(fā)率為2.17%，實驗組復發(fā)率則為4.00%，兩組比較，差異并無統(tǒng)計學意義（P<0.05）這一結果相似。這就進一步證明了SLND在判斷前哨淋巴結轉移情況上的準確性，能夠有效避免疾病復發(fā)轉移。但值得注意的是，由于不同乳腺癌病理分子分型其復發(fā)風險也不一樣，但由于條件有限，目前還無法做到根據(jù)分子分型進行比較，這也是該研究方案所存在的缺陷，同時也是未來研究的方向之一。

綜上所述，前哨淋巴結活檢術在早期乳腺癌患者的應用中，有助于促進患者肢體功能恢復，提升生活質(zhì)量，并且不會增加疾病復發(fā)的風險，但由于乳腺癌相對復雜，關于SLND在臨床的應用還需加強研究，以發(fā)揮其最大的應用優(yōu)勢。

[參考文獻]

[1] 崔兆清，解磐磐，周長鑫，等.前哨淋巴結陽性乳腺癌患者非前哨淋巴結轉移的影響因素分析[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（17）：1180-1183.

[2] 孫旭凌，黃桂林，申婧，等.吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍在早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的應用價值[J].山東醫(yī)藥，2017，57（9）：48-50.

[3] 王立峰.前哨淋巴結活檢術在早期乳腺癌患者保乳手術中的應用[J].中國腫瘤臨床與康復，2015，3（2）：188-190.

[4] 劉和榮，周厚吾，沈文華.乳腺癌保乳+前哨淋巴結活檢術的應用效果評價與技術探討[J].廣東醫(yī)學，2017，38（S1）：69-71，73.

[5] 畢釗，邱鵬飛，王永勝.乳腺癌內(nèi)乳區(qū)淋巴結診療的研究進展[J].中國腫瘤臨床，2017，44（21）：1104-1107.

[6] 王宏，曹旭晨，楊紹時，等.保乳聯(lián)合前哨淋巴結活檢術治療早期乳腺癌患者80例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（45）：54-56.

[7] 齊長磊，余勤，張海強，等.前哨淋巴結活檢術在甲狀腺癌手術中的應用[J].中國地方病防治雜志，2016，31（5）：539-540.

[8] 曹曉珊，王春建，劉雁冰，等.男性乳腺癌行腋窩及內(nèi)乳前哨淋巴結活檢術1例[J].中國普通外科雜志，2015，24（5）：773-774.

[9] 唐鐵雷，李有懷，陳元元，等.納米炭示蹤法在老年乳腺癌患者前哨淋巴結活檢術中的應用[J].中國老年學雜志，2015， 35（22）：6450-6451.

[10] 張珊，曾繁余，唐巍，等.保乳聯(lián)合前哨淋巴結活檢對老年乳腺癌患者的療效及對術后生活質(zhì)量及美容效果的影響[J].實用癌癥雜志，2016，31（1）：124-127.

[11] 孫榮能，趙迎春，陳劍平.保乳聯(lián)合前哨淋巴結活檢術對早期乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響[J].中國地方病防治雜志，2017，32（2）：221-222.

[12] 彭歆，徐貴穎，王長青，等.保乳聯(lián)合前哨淋巴結活檢在50例早期乳腺癌治療中的臨床價值[J].中國婦幼保健，2014，29（35）：5935-5937.

（收稿日期：2018-06-22）