胡小祥++++++梅劍巧

[摘要] 目的 探討動(dòng)態(tài)三維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管阻塞中的應(yīng)用。 方法 選取2015年6月～2016年10月來本院就診的不孕癥患者120例，均行動(dòng)態(tài)三維子宮輸卵管超聲造影（3D-HyCoSy）和X線下輸卵管碘海醇注射液造影檢查，并與腹腔鏡通染液實(shí)驗(yàn)（laparoscopy and dye test，CLP）就靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性進(jìn)行比較。結(jié)果 本研究40例患者，共80條輸卵管，經(jīng)3D-HyCoSy檢測顯示輸卵管通暢48條，通而不暢15條，阻塞17條；經(jīng)X線下輸卵管碘海醇注射液造影檢測顯示輸卵管通暢47條，通而不暢16條，阻塞17條。兩種方法總體符合率為87.50%，有高度一致性（P=0.00，Kappa值=0.779）。以CLP檢測結(jié)果為對照，3D-HyCoSy檢測的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分別為90.90%、93.62%、92.50%；而X線下輸卵管碘海醇注射液造影檢測的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分別為87.88%、89.36%、88.75%。 結(jié)論 在輸卵管阻塞患者中實(shí)施3D-HyCoSy較X線下輸卵管碘海醇注射液造影更能全面、客觀、安全的顯示患者輸卵管通暢情況，就其綜合優(yōu)點(diǎn)來分析，有望成為日后輸卵管阻塞患者診治的主要檢測方法。

[關(guān)鍵詞] 不孕癥；動(dòng)態(tài)三維超聲造影；X線下輸卵管碘海醇注射液造影；輸卵管阻塞

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）32-0106-04

[Abstract] Objective To investigate the application of dynamic three-dimensional hyterosalpingo-contrast-sonography in tubal obstruction. Methods 120 patients with infertility who were diagnosed in our hospital from June 2015 to October 2016 were selected. The patients were all given dynamic three-dimensional hyterosalpingo-contrast-sonography （3D-HyCoSy） and X-ray tubal iohexol injection angiography. Their sensitivity， specificity and accuracy were compared with those in laparoscopy and dye test（CLP）. Results In this study， there were 40 patients and a total of 80 Fallopian tubes. By the 3D-HyCoSy exam， it showed tubal patency was in 48 tubes， being accessible but not smooth in 15 tubes， and being obstructed in 17 tubes； X-ray tubal iohexol injection angiography showed tubal patency was in 47 tubes， being accessible but not smooth in 16 tubes， and being obstructed in 17 tubes. The overall coincidence rate of the two methods was 87.50%， with high consistency（P=0.00， Kappa=0.779）. The sensitivity， specificity and accuracy of 3D-HyCoSy were 90.90%， 93.62% and 92.50% respectively with the CLP test results as the control； the sensitivity， specificity and accuracy of X-ray tubal iohexol injection angiography were 87.88%， 89.36% and 88.75% respectively. Conclusion The implementation of 3D-HyCoSy in patients with tubal obstruction is more comprehensive， objective and safer than that of X-ray tubal iohexol injection angiography to show patients' tubal patency. Its comprehensive advantages are analyzed， and it is expected to become the future main detection method in the treatment of tubal obstruction.

[Key words] Infertility； Dynamic three-dimensional hyterosalpingo-contrast-sonography； Tubal obstruction

近年來，不孕癥的發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病原因眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，輸卵管阻塞為最為常見的病因之一[1]，約占女性不孕癥的35.5%[2-5]。由此可見，輸卵管通暢與否的診斷對不孕癥的治療至關(guān)重要。目前對輸卵管的通暢性評價(jià)方法主要有以下幾種，有傳統(tǒng)的子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpingographHSG）、子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy）、腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡輸卵管通液、腹腔鏡通染液實(shí)驗(yàn)（laparoscopy and dye test，CLP）、輸卵管鏡檢查等[5]，而3D-HyCoSy檢測備受關(guān)注[6-7]。本研究對患者分別采用3D-HyCoSy和X線下輸卵管碘海醇注射液造影兩種方法進(jìn)行檢查并與CLP檢測結(jié)果進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年10月來本院就診的患者120例，年齡23～42歲，平均（28.00±7.67）歲，體重48.7～74.9 kg，平均（55.00±6.42）kg，所有患者不孕年限2～9年，平均（4.53±3.42）年，原發(fā)性不孕者35例，繼發(fā)性不孕者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者夫妻性生活正常，且未采取避孕措施，時(shí)間持續(xù)一年及以上；（2）男方精子分析，穿透試驗(yàn)結(jié)果顯示為陽性；（3）女方進(jìn)行超聲監(jiān)測，結(jié)果顯示排卵處于正常水平；（4）在月經(jīng)初期對女方進(jìn)行基礎(chǔ)激素水平檢測，結(jié)果顯示正常；（5）女方生殖器官健康，患者的白帶檢查為I度清潔或者是Ⅱ度清潔，同時(shí)沙眼衣原體的培養(yǎng)結(jié)果為陰性；（6）術(shù)前的超聲檢查結(jié)果提示患者的宮腔正常?；颊呔橥獗狙芯?，且簽署《超聲子宮輸卵管造影檢查知情通知書》，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咴陆?jīng)后3～7 d進(jìn)行檢查（單層內(nèi)膜厚度約2.5～4.0 mm），月經(jīng)后至檢查結(jié)束禁止性生活，當(dāng)天清潔灌腸，以便保證檢查質(zhì)量。

1.2儀器

3D-HyCoSy檢查使用儀器為美國GE Voluson E8超聲儀，該儀器使用編碼造影成像技術(shù)（coded contrast imaging，CCI），機(jī)械指數(shù)為0.12～0.18，使用RIC5-9-D 陰式探頭； 頻率為5.0～9.0 MHz。3D-HyCoSy檢查采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）造影劑。X線子宮輸卵管造影試劑采用碘海醇注射液-歐乃派克，該造影劑由通用電器藥業(yè)（上海） 有限公司生產(chǎn)，規(guī)格及濃度： 20 mL/支，碘濃度300 mg I/mL。

1.3 方法

于患者月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行檢查，檢查前囑患者排空膀胱，與檢查前30 min肌注阿托品0.5 mg?；颊呷“螂捉厥唬蓩D科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，暴露及固定宮頸，宮腔內(nèi)放置一次性雙腔子宮輸卵管造影導(dǎo)管，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水1.5～3.0 mL。超聲造影前常規(guī)經(jīng)陰道二維檢查子宮、雙側(cè)卵巢位置、活動(dòng)度及盆腔有無積液。啟動(dòng)3D造影模式，調(diào)節(jié)二維扇角為179°，三維采集角度為120°[8]。向?qū)m腔內(nèi)推注混合液5～10 mL，觀察宮角顯示情況，并選擇合適的容積框位置進(jìn)行三維預(yù)掃描；啟動(dòng)4D及造影模式，經(jīng)導(dǎo)管勻速注入造影劑10～20 mL，同時(shí)注意觀察造影劑彌散情況及是否有造影劑反流，并注意感受推注造影劑時(shí)壓力大小，觀察患者有無不良反應(yīng)，采集容積數(shù)據(jù)并存儲(chǔ)以備重建圖像分析[9-10]。繼續(xù)推注造影劑，3D模式下采集1～2個(gè)造影容積數(shù)據(jù)并存儲(chǔ)。采集完成后，于造影模式下使用2D超聲追蹤掃查雙側(cè)輸卵管走行及傘端噴出情況，采集造影劑卵巢包繞情況、盆腔造影劑彌散及分布情況。

X線下輸卵管碘海醇注射液造影方法：患者仰臥X線機(jī)（島津數(shù)字化多功能透視/攝影系統(tǒng) Flexavision）檢查床上，進(jìn)行常規(guī)婦科消毒，向患者子宮輸卵管注入歐乃派克15～25 mL，造影劑充滿宮腔時(shí)，正位拍片一張，充滿輸卵管時(shí)拍攝第二張，約15 min后拍盆腔層面，以便觀察造影劑的彌散情況。密切觀察雙側(cè)輸卵管對比劑顯影情況，對輸卵管的形態(tài)、有無傘端對比劑溢出、對比劑逆流等必要時(shí)點(diǎn)片的圖像進(jìn)行記錄分析及觀察彌散圖像。于造影后3個(gè)月內(nèi)行CLP檢查。

1.4觀察指標(biāo)

輸卵管通暢程度評判標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸卵管通暢：3D-HyCoSy檢查：注入造影劑時(shí)無阻力、無返流；三維重建輸卵管全程走行自然、柔和，管徑粗細(xì)均勻、光滑；卵巢周圍環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙微氣泡彌散均勻；X線下輸卵管碘海醇注射液造影：注入造影劑時(shí)無阻礙壓力、無返流現(xiàn)象。子宮充盈呈倒置三角形，兩側(cè)輸卵管象細(xì)蟲樣彎曲在子宮兩側(cè)，造影劑先充盈輸卵管近端的峽部，然后迅速向遠(yuǎn)端的壺腹部充盈，繼而自傘端彌散至盆腔。（2）輸卵管阻塞：3D-HyCoSy檢查：推注造影劑時(shí)阻力較大，注射停止后幾乎全部反流；三維重建輸卵管不顯示或部分顯示，卵巢周圍無環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，盆腔內(nèi)未見微氣泡回聲；X線下輸卵管碘海醇注射液造影：輸卵管完全不顯影，或顯影一端后不再顯影，且造影劑注入到一定劑量時(shí)阻力大，無法繼續(xù)注入。盆腔內(nèi)無造影劑彌散陰影。（3）輸卵管通而不暢：3D-HyCoSy檢查：注入造影劑時(shí)有阻力，少量返流；三維重建輸卵管局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀，走行明顯迂曲、盤旋或成角；卵巢周圍見半環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙見少量微氣泡彌散；X線下輸卵管碘海醇注射液造影：推注造影劑有阻力，造影劑進(jìn)入盆腔緩慢，在停注造影劑觀察5～15 min后，可見造影劑盆腔內(nèi)彌散。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s） 表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用Kappa值來反映3D-HyCoSy和X線下輸卵管碘海醇注射液造影兩種檢測方法的一致程度。

2結(jié)果

2.1 3D-HyCoSy與CLP兩種檢測結(jié)果比較

以CLP檢測結(jié)果為對照，3D-HyCoSy檢測的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分別為90.90%、93.62%、92.50%。見表1。

2.2 X線下輸卵管碘海醇注射液造影與CLP兩種檢測結(jié)果比較

以CLP檢測結(jié)果為對照，X線下輸卵管碘海醇注射液造影檢測的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分別為87.88%、89.36%、88.75%。見表2。

2.3 3D-HyCoSy與X線下輸卵管碘海醇注射液造影兩種檢測結(jié)果比較

本研究中抽選40例患者（共計(jì)80條輸卵管），3D-HyCoSy與X線下輸卵管碘海醇注射液造影檢測結(jié)果，經(jīng)3D-HyCoSy檢測顯示輸卵管通暢48條，通而不暢15條，阻塞17條；經(jīng)X線下輸卵管碘海醇注射液造影檢測顯示輸卵管通暢47條，通而不暢16條，阻塞17條。兩種方法總體符合率為87.50%，有高度一致性（P=0.00，Kappa值=0.779）。見表3、封三圖3、4、5。endprint

3 討論

近幾年，女性不孕的發(fā)病率持續(xù)增長趨勢[11]，輸卵管阻塞是其發(fā)病的主要原因，為此輸卵管是否通暢的檢查方法備受學(xué)術(shù)界關(guān)注。X線下輸卵管碘海醇注射液造影檢測輸卵管阻塞的方法在各級醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛，主要操作是經(jīng)由導(dǎo)管向輸卵管及子宮腔內(nèi)注入造影劑，并借助X線對檢查部位進(jìn)行透視和攝片，依據(jù)圖像中造影劑在檢查部位的顯影情況判斷輸卵管是否通暢[12-13]。X線下輸卵管碘海醇注射液造影檢查輸卵管通暢性操作簡便且費(fèi)用不高，但有放射性輻射，患者做此項(xiàng)檢查后三個(gè)月內(nèi)不能懷孕，為此，該檢查方法受到限制[14]?，F(xiàn)階段臨床上評估輸卵管通暢性敏感性和特異性較高的方法是腹腔鏡下染色通液術(shù)，該技術(shù)可直視盆腔情況，觀察輸卵管通暢程度等情況，是診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。但該技術(shù)也有其缺點(diǎn)，當(dāng)輸卵管腔內(nèi)遭受破壞時(shí)，無法正確評估纖毛受損和黏膜皺襞程度，且操作復(fù)雜、手術(shù)費(fèi)用較高、風(fēng)險(xiǎn)大，不便于大范圍推廣[17-19]。為此部分學(xué)者開始將3D-HyCoSy運(yùn)用于輸卵管阻塞的檢測。3D-HyCoSy技術(shù)將編碼造影成像與第二代造影劑聲諾維相結(jié)合，應(yīng)用低聲壓優(yōu)化造影劑，使其能最大限度地掃描各個(gè)切面。該儀器發(fā)射的超聲波束的頻率是固定的，其接收信號僅為造影劑的窄波諧波，還能自行過濾周圍的寬波信號，避免發(fā)生造影劑成像的重疊，同時(shí)能夠區(qū)分盆腔組織信號與造影劑微泡的反射，從而得到輸卵管腔及宮腔的三維立體鑄型[20]。3D-HyCoSy技術(shù)進(jìn)行完整輸卵管影像的采集操作簡單，操作者可以不需太多經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，其在采集后能進(jìn)一步分析與處理圖像，提高了檢查效率[21-22]。同時(shí)在超聲引導(dǎo)下還能綜合評價(jià)盆腔臟器情況，特別是在觀察子宮肌層組織，附件及卵泡成熟度上具有X線下輸卵管碘海醇注射液造影無法比擬的優(yōu)勢，且無X線對人體的損害等特點(diǎn)。

本研究中所有的患者均接受了3D-HyCoSy和X線下輸卵管碘海醇注射液造影檢測，分別與CLP就靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性進(jìn)行對比。3D-HyCoSy與CLP相比，其靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分別為90.90%、93.62%、92.50%；X線下輸卵管碘海醇注射液造影與CLP相比，其靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分別為87.88%、89.36%、88.75%，可見，3D-HyCoSy綜合診斷效果較X線下輸卵管碘海醇注射液造影較佳，與之前的報(bào)道相符[23]。

由此可見，3D-HyCoSy在診斷輸卵管阻塞方面操作簡單，成像清晰，更能全面、客觀、安全地評估輸卵管阻塞狀況，較X線下輸卵管碘海醇注射液造影和CLP更適合在各級醫(yī)院推廣，部分醫(yī)院已經(jīng)將其作為診斷輸卵管阻塞的首選檢測方法。由于本研究納入的樣本數(shù)量有限，研究時(shí)間尚短，有望進(jìn)一步跟蹤報(bào)道3D-HyCoSy在診斷輸卵管阻塞綜合療效，以期對不孕患者輸卵管阻塞患者提供更可靠的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2017-08-01）endprint