徐繼宗 江 蓉 黃薇隗 李 勇 毛華陵 徐內(nèi)衛(wèi)

宜昌市第二人民醫(yī)院急診科，湖北 宜昌 443000

·論著臨床診治·

早期預(yù)警評(píng)分對突發(fā)性腦出血患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

徐繼宗 江 蓉 黃薇隗 李 勇 毛華陵 徐內(nèi)衛(wèi)

宜昌市第二人民醫(yī)院急診科，湖北 宜昌 443000

目的探討院前急救中采用改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)對突發(fā)性急性腦出血患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。方法選取2014-01—2016-07在宜昌市第二人民醫(yī)院急診科接診的190例突發(fā)腦出血患者為研究對象，分別于院前采用MEWS、簡單臨床評(píng)分(SCS)評(píng)估病情及預(yù)后，以患者出院結(jié)局作為觀察終點(diǎn)分為存活組139例，死亡組51例，對比2組平均MEWS、SCS評(píng)分，并繪制ROC曲線探索MEWS預(yù)測患者預(yù)后的臨床價(jià)值。結(jié)果存活組MEWS評(píng)分、SCS評(píng)分、收縮壓、舒張壓、血清S100B蛋白、NSE水平均顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；存活組GCS評(píng)分顯著高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；突發(fā)性腦出血患者M(jìn)EWS評(píng)分、SCS評(píng)分與血清S100B蛋白、NSE水平均呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.517、0.536、0.485、0.520，P<0.05)。通過繪制受試者工作特征曲線(ROC)，當(dāng)MEWS評(píng)分臨界值為5.80分時(shí)，對急性腦出血患者死亡預(yù)測有最大的臨床價(jià)值：靈敏度為89.33%，特異度為92.09%，ROC下面積AUC值為0.904；當(dāng)SCS評(píng)分臨界值為8.26分時(shí)，對急性腦出血患者死亡預(yù)測有最大的臨床價(jià)值：靈敏度為91.56%，特異度為95.47%，ROC曲線下面積AUC值為0.931。結(jié)論急救中采用MEWS評(píng)分對突發(fā)性急性腦出血患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估具有較高的臨床價(jià)值，但是整體效果略低于SCS評(píng)分，或可作為補(bǔ)充參數(shù)。

院前急救；改良早期預(yù)警評(píng)分；腦出血；預(yù)后；ROC曲線；SCS評(píng)分

突發(fā)性急性腦出血多發(fā)于中老年人，與腦血壓突然增高導(dǎo)致的腦微血管破裂有關(guān)?；颊吲R床癥狀為單側(cè)或雙側(cè)肢體突然麻木、癱瘓、無力、視覺模糊、流口水、口角歪斜、語言功能損傷、頭痛、嘔吐、大小便失禁等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝及死亡[1]。突發(fā)性急性腦出血起病急、發(fā)展快，因而早期診斷成為本病的重點(diǎn)之一[2]。改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)是英國醫(yī)學(xué)者提出的一種危重疾病早期健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對急性、慢性疾病診斷具有重要價(jià)值。但有關(guān)其在突發(fā)性急性腦出血中的診斷效能，臨床研究較少[3]。為此，本文選取宜昌市第二人民醫(yī)院急診科接診的190例突發(fā)腦出血患者為研究對象，探討MEWS對突發(fā)性腦出血患者預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2014-01—2016-07在宜昌市第二人民醫(yī)院急診科接診的190例突發(fā)腦出血患者為研究對象，以患者出院結(jié)局作為觀察終點(diǎn)分為存活組139例、死亡組51例。存活組139例，男79例，女60例；年齡47～85(68.5±13.6)歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)8.4±1.2分；收縮壓/舒張壓(168.4±11.0)/(96.2±8.3)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。死亡組51例，男29例，女22例，年齡51～89(69.2±15.0)歲；入院時(shí)GCS(7.5±1.0)分，收縮壓/舒張壓(182.0±10.8)/(101.2±7.8)mmHg。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)能納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)急性腦出血患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者于起病12 h內(nèi)急診入院；(3)院前接受專業(yè)急救醫(yī)師的MEWS、SCS評(píng)分；(4)入院后接受頭顱CTA、MRI檢查進(jìn)一步確診為急性腦出血；(5)獲得研究對象家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)缺血性腦卒中患者；(2)合并腫瘤；(3)合并外傷及其他重大疾病；(4)患者因死亡未能完成院前評(píng)分；(5)轉(zhuǎn)院治療，觀察終點(diǎn)不明確的患者。

1．3評(píng)分方法及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員接觸到患者后，立即進(jìn)行MEWS評(píng)分及簡單臨床評(píng)分(SCS)[6]，方式參照相關(guān)說明書。MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。于清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，選用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測患者血清S100B蛋白，選用免疫熒光法檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，試劑盒由潤裕試劑(上海)有限公司提供，操作根據(jù)說明書進(jìn)行。

表1 MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2．1 2組各項(xiàng)指標(biāo)比較存活組MEWS評(píng)分、SCS評(píng)分、收縮壓、舒張壓、血清S100B蛋白、NSE水平均顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；存活組GCS評(píng)分顯著高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組MEWS評(píng)分、SCS評(píng)分比較

2．2相關(guān)性分析突發(fā)性腦出血患者的MEWS評(píng)分、SCS評(píng)分與血清S100B蛋白、NSE水平均呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(r=0.517、0.536、0.485、0.520，P<0.05)。

2．3 MEWS評(píng)分、SCS評(píng)分預(yù)測急性腦出血患者預(yù)后的臨床價(jià)值通過繪制受試者工作特征曲線(ROC)，當(dāng)MEWS評(píng)分臨界值為5.80分時(shí)，對預(yù)測急性腦出血患者死亡預(yù)測有最大的臨床價(jià)值：靈敏度為89.33%，特異度為92.09%，漏診率為10.67%，誤診率為7.91%，ROC曲線下面積AUC值為0.904；當(dāng)SCS評(píng)分臨界值為8.26分時(shí)，對預(yù)測急性腦出血患者死亡預(yù)測有最大的臨床價(jià)值：靈敏度為91.56%，特異度為95.47%，漏診率為8.44%，誤診率為4.53%，ROC曲線下面積AUC值為0.931。見圖1。

圖1 MEWS評(píng)分、SCS評(píng)分預(yù)測急性腦出血患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是突發(fā)性腦出血的重要病理機(jī)制，其危險(xiǎn)因素有高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、吸煙、酗酒、肥胖等。由于本病起病急、發(fā)展快，患者往往需急救，但急救現(xiàn)場基礎(chǔ)條件有限，醫(yī)務(wù)人員僅能從經(jīng)驗(yàn)上判定患者病情進(jìn)展程度，無法進(jìn)行準(zhǔn)確、量化的病情診斷，這將影響下一步的治療，甚至造成誤診、漏診等嚴(yán)重后果[7]。在這種情況下，尋求一種快速、準(zhǔn)確的突發(fā)性腦出血初步評(píng)價(jià)系統(tǒng)，成為臨床研究熱點(diǎn)之一[8]。

改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)是歐洲興起的一種以體溫、呼吸、脈搏、血壓以及意識(shí)等參數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)的快速病情評(píng)價(jià)體系。對比APACHE Ⅱ、MPM等評(píng)分系統(tǒng)，MEWS具有數(shù)據(jù)采集時(shí)間短、費(fèi)用低、計(jì)算簡便、可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢[9]。本研究中，存活組MEWS評(píng)分顯著低于死亡組，通過繪制ROC曲線，當(dāng)MEWS評(píng)分臨界值為5.80分時(shí)，對急性腦出血患者死亡預(yù)測有最大的臨床價(jià)值，表明MEWS評(píng)分體系在突發(fā)性腦出血初步診斷中具有較高效能，提示MEWS評(píng)分作為急救一線的診斷具有可行性，可為疾病早期預(yù)測、篩查以及預(yù)后判定提供重要參數(shù)，為轉(zhuǎn)運(yùn)干預(yù)提供有效指導(dǎo)，提高搶救成功率[10]。簡單臨床評(píng)分(SCS)也是臨床常用急、慢性疾病評(píng)價(jià)系統(tǒng)，該體系主要通過睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)以及肢體動(dòng)作等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨床主要用于昏迷狀況的分析中[11]。該評(píng)分系統(tǒng)最初是為應(yīng)急性腦損傷患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估而生。隨著體系指標(biāo)的完善逐步成為昏迷評(píng)分量表的主要參數(shù)。SCS評(píng)分需求時(shí)間短，費(fèi)用支出少，可用于急救接觸第一線，對患者進(jìn)行快速、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。整個(gè)評(píng)價(jià)工作不被器械、人員、場地影響，并且可重復(fù)操作性強(qiáng)，具有簡便、快速、準(zhǔn)確、適用等特征[12]。本研究中，存活組SCS評(píng)分顯著高于死亡組，當(dāng)SCS評(píng)分臨界值為8.26分時(shí)，對急性腦出血患者死亡預(yù)測有最大的臨床價(jià)值，提示SCS評(píng)分體系也具有較高診斷價(jià)值。但對比2組ROC曲線下面積，可知SCS評(píng)分下面積>MEWS評(píng)分，表明SCS評(píng)分的準(zhǔn)確度較MEWS評(píng)分更高。分析其原因可能與SCS評(píng)分指標(biāo)覆蓋范圍更廣有關(guān)，幾乎包含了所有的MEWS評(píng)分指標(biāo)[13]。SCS評(píng)分比MEWS評(píng)分多了“臨床表現(xiàn)、心電圖及既往病史” 等指標(biāo)，使其參考價(jià)值更高，診斷更全面[14]。但SCS評(píng)分體系也存在一定局限性，如無法反映患者腦干功能，且無法反映氣管插管及氣管切開術(shù)導(dǎo)致的語言功能障礙程度，同時(shí)對各種因素誘導(dǎo)的意識(shí)及肢體功能異常也無法準(zhǔn)確判斷[15]。

血清S100B蛋白是低分子鈣結(jié)合蛋白的一種，主要分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)。血清S100B蛋白水平與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)，是腦組織損傷化學(xué)標(biāo)志物。血清NSE是神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞合成的一種酸性蛋白酶，是臨床常用的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)志物之一。高表達(dá)的NSE與神經(jīng)母細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌等疾病相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，存活組血清S100B蛋白、NSE水平均顯著低于死亡組，表明存活組神經(jīng)損傷程度更低，提示早期準(zhǔn)確診斷可有效改善突發(fā)性急性腦出血患者預(yù)后。

本研究通過對比試驗(yàn)對MEWS評(píng)分在突發(fā)性腦出血中的診斷價(jià)值進(jìn)行了分析，并選用ROC曲線對患者預(yù)后預(yù)測價(jià)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，研究具有可信性。但對比SCS評(píng)分體系，MEWS評(píng)分具有的項(xiàng)目較少，整體診斷效果略低，可作為SCS評(píng)分及其他評(píng)價(jià)系統(tǒng)的補(bǔ)充。

筆者認(rèn)為，急救中采用MEWS評(píng)分對突發(fā)性急性腦出血患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估具有較高的臨床價(jià)值，但受限于評(píng)價(jià)項(xiàng)目不足，其整體效果不如SCS評(píng)分好。

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ThevalueofMEWSinevaluatingtheprognosisofpatientswithsuddencerebralhemorrhage

XUJizong，JIANGRong，HUANGWeiwei，LIYong，MAOHualin，XUNeiwei

DepartmentofEmergency，SecondPeople'sHopsitalofYichang，Yichang443000，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of early warning score (MEWS) in evaluating the prognosis of patients with acute cerebral hemorrhage．Methods190 cases of sudden cerebral hemorrhage patients admitted to the emergency department of our hospital from January 2014 to July 2016 were enrolled as the research object，using MEWS，simple clinical scores in pre-hospital respectively (SCS) to evaluate the condition and prognosis of patients，and these patients were divided into survival group (139 cases) and death group (51 cases) based on the outcome when they discharged．The average MEWS and SCS scores were compared between two groups and ROC curve were used to explore the clinical value of MEWS in predicting the prognosis of patients．ResultsThe MEWS score，SCS score，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，serum S100B protein and NSE levels in the surviving group were significantly lower than those in the death group (P<0.05)．The GCS score of survival group was significantly higher than that of death group (P<0.05)．The MEWS score and SCS score in patients with sudden cerebral hemorrhage were significantly correlated with serum S100B protein and NSE levels (r=0.517，r=0.536，r=0.485，r=0.520，P<0.05)．By plotting the ROC curve，when the MEWS score is 5.80，the maximum clinical value is predicted for the prediction of death in patients with acute cerebral hemorrhage: the sensitivity is 89.33%，the specificity is 92.09%，and the AUC value under the ROC curve is 0.904．When the SCS score was 8.26 points，the prediction of acute cerebral hemorrhage death prediction has the greatest clinical value: sensitivity of 91.56%，specificity of 95.47%，ROC curve area AUC value of 0.931．ConclusionMEWS score has certain clinical value for the assessment of the prognosis of patients with sudden acute cerebral hemorrhage，but the effect is not as good as the SCS score．

Prehospital emergency care；Modified early warning score；Cerebral hemorrhage；Prognosis；ROC；SCS score

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.021

湖北省自然科學(xué)基金，編號(hào)：2017CFB455

徐內(nèi)衛(wèi)，男，本科，主任醫(yī)師。研究方向：內(nèi)科急危重癥的診斷治療。Email：1323670196@qq．com

R743.14

A

1673-5110(2017)21-0080-04

(收稿2017-07-18)

張喜民