邱偉智 黃金鐘

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院，福建 泉州 362000

·論著臨床診治·

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后不同腦脊液引流方式的療效對(duì)比

邱偉智 黃金鐘△

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院，福建 泉州 362000

目的分析腰穿與腰大池引流在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)術(shù)后發(fā)生分流依賴(lài)性腦積水的影響。方法回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科2013-01—2016-09收治的137例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，分析腰穿與腰大池引流在預(yù)防aSAH后分流依賴(lài)性腦積水中的療效。結(jié)果36例(26.28%) 發(fā)生分流依賴(lài)性腦積水，F(xiàn)isher分級(jí)Ⅰ～Ⅱ的患者中腰穿及腰大池引流組分流依賴(lài)性腦積水的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ的患者中2組腦積水發(fā)生率有明顯差異(P<0.05)。結(jié)論腰大池置管引流可明顯降低Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ患者腦積水的發(fā)生率，F(xiàn)isher分級(jí)Ⅰ～Ⅱ的患者可考慮僅行腰穿。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腰穿；腰大池引流；腦積水；Fisher分級(jí)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)占全部腦卒中的5%～10%，出血病因主要是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，占75%～80%，稱(chēng)為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)。出血患者中病死率近50%，隨著臨床技術(shù)和醫(yī)療器械不斷進(jìn)步，目前醫(yī)療水平可以相對(duì)有效降低aSAH患者再出血的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，然而對(duì)于分流依賴(lài)性腦積水等常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防，卻仍無(wú)重大突破[1]。分流依賴(lài)性腦積水為蛛網(wǎng)膜下腔出血后14 d發(fā)生的腦積水，既往文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率6%～67%[2-3]。腦脊液分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，SAH時(shí)可以釋放TGF-β1 (transforming growth factor-β1，TGF-β1)，誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白積聚，引起蛛網(wǎng)膜粘連、增厚，蛛網(wǎng)膜下腔、血管間隙及神經(jīng)根周?chē)g隙纖維增生，從而發(fā)生閉塞，阻礙腦脊液回流、吸收，引發(fā)腦積水[4-5]。因此，盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的預(yù)防有重要意義。腰穿及腰大池置管作為常見(jiàn)的腦脊液廓清手段，被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛使用。普遍認(rèn)為腰大池置管預(yù)防腦積水的效果優(yōu)于腰穿，腰大池置管卻有增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究在既往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)回顧性分析137例aSAH的特點(diǎn)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)腰穿及腰大池置管預(yù)防aSAH后腦積水的作用。

1 資料與方法

1．1一般資料對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科2013-01—2016-09收治的137例aSAH患者資料進(jìn)行回顧性分析。按照術(shù)后及出院后復(fù)查CT是否存在腦積水，分為非腦積水組和腦積水組(表1)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭部CT檢查明確診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，且發(fā)病在72 h內(nèi)者；經(jīng)顱內(nèi)血管造影檢查明確診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂者；開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉或血管介入動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)均于發(fā)病后72 h內(nèi)完成；術(shù)后生存期8周以上者；隨訪(fǎng)超過(guò)發(fā)病后60 d者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并重要器官?lài)?yán)重疾病者；(2)顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、腦內(nèi)瘤卒中等導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血者；(3)術(shù)前已有腦積水或先天性腦積水；(4)動(dòng)脈瘤破裂后延期手術(shù)(>72 h)；(5)生存期短于術(shù)后8周或無(wú)法隨訪(fǎng)至發(fā)病后60 d者；(6)術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染者。

1．2方法慢性腦積水的診斷方法：(1)出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：①步態(tài)不穩(wěn)；②記憶力減退；③二便障礙。以上其中一項(xiàng)。(2)影像學(xué)方面：①第四腦室寬度20 mm以上；②第三腦室寬度6 mm以上；③ 兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣的間距>25 mm；④兩側(cè)腦室額角尖端的距離>45 mm(圖1)。除外原發(fā)性腦萎縮后，以上標(biāo)準(zhǔn)如滿(mǎn)足任何一點(diǎn)，即可診斷腦積水[6-7]。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)告及本次入選患者具體治療情況，選定腰大池引流、腰穿等因素進(jìn)行對(duì)比，分析上述因素在腦積水組與非腦積水組是否存在差異，對(duì)比兩者在預(yù)防aSAH后腦積水中的作用。

2 結(jié)果

137例aSAH患者中，術(shù)后發(fā)生腦積水36例(26.28%)。依據(jù)Fisher分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)與Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者是否行腰大池置管再分為腰大池置管引流組與腰穿組，卡方檢驗(yàn)提示，F(xiàn)isher分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)中腰穿及腰大池置管引流術(shù)后分流依賴(lài)性腦積水的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)中兩者術(shù)后分流依賴(lài)性腦積水的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。Fisher分級(jí)見(jiàn)圖2。

表1 腰穿與腰大池引流對(duì)aSAH后腦積水的影響

圖1 腦積水CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：第四腦室寬度>20 mm；第三腦室寬度>6 mm；兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣的間距>25 mm；兩側(cè)腦室額角尖端的距離>45 mm

圖2 CT上Fisher分級(jí)：Ⅰ級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)血液；Ⅱ級(jí)：縱裂、腦島池等各掃描層有薄層血液，厚度<1 mm，或血液彌漫于蛛網(wǎng)膜下腔；Ⅲ級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔局限血凝塊或垂直各層面血塊厚≥1 mm；Ⅳ級(jí)：腦內(nèi)或腦室內(nèi)血塊，無(wú)或有彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血

3 討論

aSAH術(shù)后分流依賴(lài)性腦積水是一種較常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重降低aSAH患者的臨床預(yù)后及術(shù)后的生存質(zhì)量[8]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道不同，目前aSAH術(shù)后腦積水的發(fā)生率6%～67%[2]，而此次研究病例組的發(fā)病率26.28%。因與aSAH術(shù)后腦積水相關(guān)的因素很多且復(fù)雜，目前研究對(duì)于其確切的產(chǎn)生機(jī)制仍無(wú)法完整闡明。主要有以下觀(guān)點(diǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔與上矢狀竇之間的壓力差是腦脊液吸收的主要?jiǎng)恿?lái)源，同時(shí)與蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收阻力關(guān)系密切。當(dāng)蛛網(wǎng)膜纖維化明顯時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)明顯狹窄，引起蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液吸收阻力明顯升高，腦脊液吸收降低，出現(xiàn)交通性腦積水[9]。對(duì)aSAH腦脊液進(jìn)行分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，TGF-β1可誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白積聚，是引起蛛網(wǎng)膜粘連、纖維化以及蛛網(wǎng)膜下腔及其他表淺的間隙，如血管、神經(jīng)根間隙等纖維化的主要原因之一。蛛網(wǎng)膜纖維化后，腦脊液回流和吸收均出現(xiàn)障礙，TGF-β1主要來(lái)原于SAH時(shí)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血小板、膠質(zhì)細(xì)胞和炎癥反應(yīng)[2-3]。

機(jī)體對(duì)于進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞清除率約10%/d，同時(shí)受發(fā)病時(shí)出血量、年齡、性別及是否合并遲發(fā)性出血等因素影響[10-11]。紅細(xì)胞積存于蛛網(wǎng)膜下腔的時(shí)間越短，其分解后產(chǎn)生的炎性因子越少，蛛網(wǎng)膜增生、纖維化的程度降低，由此引起的腦脊液吸收障礙明顯減輕。因此，快速有效的腦脊液廓清可降低分流依賴(lài)性腦積水發(fā)生率，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此已達(dá)成一定的共識(shí)。加快腦脊液廓清的方式，主要通過(guò)血性腦脊液的充分引流。臨床上主要有以下方法：(1)腦室外引流術(shù)；(2)腰穿；(3)一定時(shí)間內(nèi)的持續(xù)腰大池置管引流。腰大池置管持續(xù)引流作為一種可靠的外引流方法，能快速有效促進(jìn)血性腦脊液的廓清，在引流清除紅細(xì)胞的同時(shí)，也減少了蛛網(wǎng)膜下腔的炎性因子，降低了蛛網(wǎng)膜纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)腦脊液的充分引流可直接降低顱內(nèi)壓，一定程度上減少了由于顱高壓導(dǎo)致的腦細(xì)胞繼發(fā)性損害[12-13]。本研究顯示，持續(xù)腰大池引流可明顯減少Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ的患者發(fā)生分流依賴(lài)性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于Fisher分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者中腰穿及腰大池引流組分流依賴(lài)性腦積水的發(fā)生率無(wú)明顯差異。這可能是因FishⅠ～Ⅱ級(jí)患者出血量較少且彌散，同時(shí)腦脊液本身存在一定的自?xún)裟芰?，紅細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔很快會(huì)崩解，且被組織所吸收，產(chǎn)生的炎性因子少。而蛛網(wǎng)膜下腔紅細(xì)胞多少及停留時(shí)間長(zhǎng)短，直接影響術(shù)后腦積水的發(fā)生。在Fisher分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者中，蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞量相對(duì)少，崩解后可以很快被自?xún)糇饔们宄?，發(fā)生腦積水概率低。腦脊液的自?xún)糇饔醚谏w了腰穿及腰大池引流的廓清作用。相對(duì)Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ的患者，其蛛網(wǎng)膜下腔出血量大，此時(shí)腰大池置管可以迅速、持續(xù)且均勻清除腦池內(nèi)的積血，故其在降低術(shù)后慢性腦積水發(fā)生率上效果明顯。但我們的研究同時(shí)表明，即使對(duì)Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的出血患者，術(shù)后積極行腰大池置管持續(xù)引流，仍不能完全杜絕分流依賴(lài)性腦積水的發(fā)生，與其他研究相符[14-15]。因此，進(jìn)一步顯示術(shù)前準(zhǔn)確的Fisher分級(jí)評(píng)估對(duì)于預(yù)防術(shù)后分流依賴(lài)性腦積水的重要性。另外，腰大池置管仍是一種侵入性治療手段，本身有諸多并發(fā)癥，如感染、 顱內(nèi)出血、 腦疝等。結(jié)合本研究結(jié)果，建議對(duì)于FisherⅠ～Ⅱ級(jí)患者，可考慮僅行腰穿，依腦脊液廓清情況，再?zèng)Q定是否行腰大池置管，在發(fā)揮腰大池置管充分引流的同時(shí)最大程度減少醫(yī)源性感染的概率。

我們認(rèn)為，對(duì)于入院時(shí)腦池及腦室內(nèi)積血較多、Hunt-Hess分級(jí)較高患者，盡量于術(shù)后及時(shí)行腰大池引流血性腦脊液，對(duì)于減少aSAH術(shù)后并發(fā)腦積水有較為積極的作用。而對(duì)于FishⅠ～Ⅱ級(jí)患者，因其出血量較少，在腦脊液自?xún)艄δ艿哪芰Ψ秶鷥?nèi)，可考慮僅行腰穿，同樣起到預(yù)防腦積水的作用。本研究的不足之處：首先，作為回顧性研究，缺乏隨機(jī)性，存在一定的混雜因素的偏倚；其次，所有病例來(lái)源于同一地區(qū)的同一醫(yī)院，研究所選取的病例數(shù)量較少，我們將進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性、多中心聯(lián)合、大樣本量且設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的研究。

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Comparisonofthecurativeeffectofdifferentcerebrospinalfluiddrainageforthepatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage

QIUWeizhi，HUANGJinzhong

TheSecondAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity，Quanzhou362000，China

ObjectiveTo analyze the influence of Lumbar puncture and lumbar pool drainage in the shunt-dependent hydrocephalus caused by aneurysmal subarachnoid hemorrhage．MethodsThe medical records of 137 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated in the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2013 to September 2016 were retrospectively studied．The effects of lumbar puncture and lumbar pool drainage in prevention of shunt dependency hydrocephalus after aSAH were analyzed．ResultsOf 137 patients，36(26.28%) underwent shunt operation to treat shunt-dependent hydrocephalus．Compare with the incidence of hydrocephalus in the group of lumbar puncture and lumbar pool drainage that the patients with Fisher grade Ⅰ-Ⅱ，no obvious difference was found．But the difference was obvious in the patients with Fisher grade Ⅲ-Ⅳ．ConclusionThe aSAH patients with Fisher grade Ⅲ-Ⅳare more likely to avoid the shunt-depended hydrocephalus by continuous lumbar cisterna drainage．And the aSAH patients with Fisher gradeⅠ-Ⅱ maybe just need lumbar puncture to avoid the shunt-depended hydrocephalus．

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage；Lumbar puncture；Lumbar cistern drainage；Hydrocephalus；Fisher grade

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.017

泉州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016Z049)

△通信作者：黃金鐘(1967-)，男，主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)內(nèi)鏡及垂體瘤、腦血管病。Email：wzhq0611@163.com

R743.35

A

1673-5110(2017)21-0064-04

(收稿2017-01-19)

夏保軍