劉 坤 黃紅星 羅 琳

1)湖南省第二人民醫(yī)院(湖南省腦科醫(yī)院)神經(jīng)外科，湖南 長沙 410007 2)湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410208

·論著臨床診治·

電針配合尼莫地平治療大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣

劉 坤1)黃紅星1)羅 琳2)△

1)湖南省第二人民醫(yī)院(湖南省腦科醫(yī)院)神經(jīng)外科，湖南 長沙 410007 2)湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410208

目的探討電針配合尼莫地平治療大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣的療效。方法回顧性分析60例經(jīng)顯微夾閉術(shù)處理破裂大腦中動(dòng)脈瘤患者，術(shù)后TCD證實(shí)不同程度腦血管痙攣，30例術(shù)后應(yīng)用尼莫地平持續(xù)泵入(甲組)，連用14 d；30例在尼莫地平組治療基礎(chǔ)上加用電針療法(乙組)，選用下關(guān)、百會(huì)及風(fēng)池穴。術(shù)后3 d、7 d及14 d 評(píng)估GCS評(píng)分、腦血管痙攣程度、mRS評(píng)分等。結(jié)果術(shù)后7 d和14 d，乙組GCS評(píng)分明顯高于甲組，腦血管痙攣為輕度比例達(dá)76.7%、93.3%；術(shù)后1個(gè)月隨訪，乙組mRS評(píng)分好于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后3 d，2組GCS評(píng)分及腦血管痙攣恢復(fù)程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論尼莫地平配合電針對(duì)大腦中動(dòng)脈瘤破裂所致腦血管痙攣有一定改善作用，時(shí)間越長，效果可能越明顯。

大腦中動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；腦血管痙攣；電針；尼莫地平；破裂；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦梗死

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)血腫發(fā)生率和病死率較高，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要的病因。大腦中動(dòng)脈瘤是較常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，破裂后出現(xiàn)腦內(nèi)血腫發(fā)生率30%～50%，腦血管痙攣很容易發(fā)生，病殘率為80%[1-3]。本文回顧性分析2008-07—2016-12我科顯微夾閉大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣患者，探討電針配合尼莫地平治療腦血管痙攣的效果。

1 資料與方法

1．1一般資料大腦中動(dòng)脈瘤患者60例，男37例，女23例；年齡33～64歲，平均42.5歲；發(fā)病到入院時(shí)間3 h～5 d，平均21 h；左側(cè)22例，右側(cè)30例，雙側(cè)8例；單發(fā)大腦中動(dòng)脈瘤48例，伴大腦中動(dòng)脈瘤的多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤12例。

1．2臨床表現(xiàn)27例突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐，8例頭痛伴肢體乏力，15例突發(fā)失語伴肢體乏力，6例癲癇發(fā)作入院，4例昏迷入院。

1．3影像學(xué)表現(xiàn)術(shù)前CT示12例單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，38例蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)側(cè)裂區(qū)血腫；10例未破裂動(dòng)脈瘤；DSA和(或)CTA示大腦中動(dòng)脈瘤；巨大型動(dòng)脈瘤4例，大型動(dòng)脈瘤12例，中型動(dòng)脈瘤23例，小動(dòng)脈瘤17例，微小動(dòng)脈瘤4例。

1．4診治情況單一動(dòng)脈瘤采用翼點(diǎn)入路開顱顯微鏡下夾閉動(dòng)脈瘤48例(圖1)，其中塑形7例；多發(fā)動(dòng)脈瘤12例中5例位于同側(cè)，行翼點(diǎn)入路，5例行雙冠狀皮瓣，同時(shí)開雙側(cè)骨瓣，一次性夾閉多發(fā)動(dòng)脈瘤，2例分期行雙側(cè)開顱，夾閉雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤。術(shù)前10例未破裂動(dòng)脈瘤，術(shù)中解剖中出現(xiàn)破裂，及時(shí)進(jìn)行了夾閉處理；對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤體較大，占位效應(yīng)明顯，夾閉或塑形后，切除大部分瘤壁，解除占位效應(yīng)。術(shù)中清除血腫38例，側(cè)腦室引流或腰大池引流36例。30例術(shù)后應(yīng)用尼莫地平泵入(甲組)，劑量0.5～2 mg/h，根據(jù)腦血管痙攣程度追加劑量，連用14 d；30例電針下關(guān)、百會(huì)及風(fēng)池穴，同時(shí)泵注尼莫地平(乙組)，1次/d。術(shù)后對(duì)2組進(jìn)行GCS評(píng)分，TCD評(píng)估術(shù)后3、7、14 d患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度，術(shù)后1個(gè)月根據(jù)mRS評(píng)分評(píng)估預(yù)后。

圖1 一突發(fā)頭痛3 h 52歲患者 A：術(shù)前CT示，蛛網(wǎng)膜下腔出血；B：術(shù)前3D-DSA示，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1分叉處動(dòng)脈瘤，予開顱夾閉；C：術(shù)中見載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤部分粥樣硬化；D：順利夾閉；E：術(shù)后復(fù)查CT示，蛛網(wǎng)膜下腔出血基本吸收，無出血及梗死；F：術(shù)后1周復(fù)查造影示，大腦中動(dòng)脈瘤未見顯影

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，配對(duì)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，療效評(píng)估采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組手術(shù)順利，術(shù)后7 d及14 d，乙組GCS評(píng)分明顯高于甲組(P<0.05)，而術(shù)后3 d，乙組高于甲組(P>0.05)。見表1。術(shù)后7 d及14 d，乙組腦血管痙攣明顯高于甲組(P<0.05)，而術(shù)后3 d，乙組雖高于甲組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。術(shù)后1個(gè)月mRS評(píng)分比較，乙組明顯高于甲組(P<0.05)，甲組1例因術(shù)后再出血死亡。見表3。

表1 術(shù)后3、7、14 d GCS評(píng)分情況比較 (n)

表2 術(shù)后3、7、14 d 腦血管痙攣(CVS)程度比較 (n)

表3 術(shù)后1個(gè)月mRS評(píng)分情況比較 (n)

3 討論

腦血管痙攣為破裂腦動(dòng)脈瘤常見并發(fā)癥，發(fā)生率約66%[3]。腦動(dòng)脈瘤約20%為大腦中動(dòng)脈瘤。大腦中動(dòng)脈擔(dān)負(fù)著較大的腦供血范圍，且其走向復(fù)雜，分支存在很多變異，缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，其M1段存在許多中央支供應(yīng)功能區(qū)，一旦出現(xiàn)血管痙攣，可導(dǎo)致腦梗死，甚至大面積腦梗死，造成嚴(yán)重后果[4]。破裂的腦動(dòng)脈瘤患者，血管痙攣出現(xiàn)臨床癥狀比例20%～30%。大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的主要并發(fā)癥為腦梗死，是造成術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的主要原因之一[5]。本組60例破裂大腦中動(dòng)脈瘤患者，均出現(xiàn)不同程度的血管痙攣，其中25%(15/60)出現(xiàn)明顯臨床癥狀，CT或MRI證實(shí)有不同程度的腦梗死。出血后3～12 d動(dòng)脈痙攣的機(jī)會(huì)最多，腦池內(nèi)持續(xù)有血存在或有厚層血的患者發(fā)生血管痙攣占72%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道類似。本組術(shù)中盡量利用腦組織的自然垂落釋放空間，充分解剖蛛網(wǎng)膜，特別是側(cè)裂及頸動(dòng)脈池，緩慢釋放腦脊液，盡量縮短腦組織牽拉時(shí)間及力度，仔細(xì)辨認(rèn)血管結(jié)構(gòu)后，避開豆紋動(dòng)脈，選擇無動(dòng)脈硬化、穿支動(dòng)脈的部位進(jìn)行臨時(shí)阻斷[7]。尼莫地平對(duì)動(dòng)脈瘤性出血導(dǎo)致的血管痙攣療效肯定，可減輕血管痙攣程度，減少神經(jīng)損害，而電針對(duì)血管痙攣的改善，國內(nèi)多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，療效值得肯定[8-10]。術(shù)后早期出現(xiàn)腦梗死，存在腦血管痙攣可能性增大[11]，Bar等[12]研究指出，91%的術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的急性期出現(xiàn)腦血管收縮，其中55%的急性血管痙攣引起延遲性腦梗死，超急性血管痙攣與遲發(fā)性腦梗死之間存在關(guān)聯(lián)，因此術(shù)后需早期干預(yù)。TCD檢查診斷動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血具有準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[13]，術(shù)后3、7和14 d經(jīng)TCD監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可評(píng)估腦灌注壓和腦血管功能狀態(tài)[14-15]，并據(jù)此調(diào)整尼莫地平的用量。本研究中，甲組1例因術(shù)后再出血死亡，尼莫地平聯(lián)合電針對(duì)大腦中動(dòng)脈瘤破裂所致腦血管痙攣有明顯改善作用，而且聯(lián)合時(shí)間越長，效果更明顯。

腦血管痙攣發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，危險(xiǎn)因素較多[16-17]，對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)血管痙攣的處理還沒有絕對(duì)療效肯定的方法。臨床上藥物、介入及手術(shù)等治療腦血管痙攣有一定效果，但費(fèi)用高且有一定風(fēng)險(xiǎn)，加重患者及家屬負(fù)擔(dān)[18-19]。本研究表明，電針配合尼莫地平治療動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣有一定療效，且廉價(jià)、方便，具有較好的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。

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Electroacupuncturecombinedwithnimodipineinthetreatmentofcerebralvasospasmafterclippingofmiddlecerebralarteryaneurysm

LIUKun*，HUANGHongxing，LUOlin

*DepartmentofNeurosurgery，HunanBrainHospital，Changsha410007，China

ObjectiveTo investigate the effect of nimodipine combined electroacupuncture on the treatment of cerebral vasospasm after the middle cerebral artery aneurysms in the brain．MethodsSixty cases treated with microscopic clipping rupture for brain aneurysm were retrospectively analyzed．All patients had different degree of cerebral confirmed by using vasospasm postoperatively．Group A (30 patients) treated with nimodipine continuous pumping for 14 days after surgery；Group B (30 patients)

nimodipine group therapy combined with cupping therapy，three acupoint points，once a day．The GCS score，the degree of cerebral vasospasm and mRS score on 3d，7d and 14d were evaluated．ResultsAfter 7d and 14d，GCS score in group B were significantly higher than group A，and the cerebral vasospasm rate (mild ratio) in Group B reached 76.7% and 93.3%．One month after surgery，group B had better mRS score than the group A (P<0.05)，while on 3d after surgery，the GCS score and cerebral vasospasm recovery degree in the two groups showed no statistical difference (P>0.05)．ConclusionThe combination of nimodipine with electricity is effective in cerebral vasospasm caused by rupture of aneurysms．

Middle cerebral artery aneurysm；Microsurgery；Cerebrovascular spasm；Electric acupuncture；Nimodipine；Ruptured；Subarachnoid hemorrhage；Cerebral infarction

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.016

湖南省衛(wèi)計(jì)委科研基金(C2015-46)；湖南省教育廳優(yōu)秀青年科研項(xiàng)目(16B196)；湖南省臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(201512)

△通信作者：羅琳(1979-)，女，博士，講師。研究方向：腦血管病。Email：79linzi@163.com

R739.41

A

1673-5110(2017)21-0060-04

(收稿2017-07-10)

夏保軍