韓 碩 任 力 黃煥斌 沙龍貴 韓東華△

1)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200127 2)復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201399

·論著臨床診治·

慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素分析及微創(chuàng)治療

韓 碩1)任 力2)黃煥斌2)沙龍貴2)韓東華2)△

1)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200127 2)復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201399

目的探討影響慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)術(shù)后復(fù)發(fā)的因素和診療方法。方法回顧近14 a來(lái)經(jīng)手術(shù)治療的517例CSDH患者，并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果術(shù)后復(fù)發(fā)16例，死亡3例，復(fù)發(fā)率和病死率分別為3.11%和0.58%。復(fù)發(fā)的16例患者平均年齡68.20歲。其中因服用抗凝劑復(fù)發(fā)5例，因術(shù)后大量顱內(nèi)積氣復(fù)發(fā)2例，CT高密度到混雜密度復(fù)發(fā)7例，CT等密度復(fù)發(fā)4例。結(jié)論凝血機(jī)制異常、術(shù)中沖洗出纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物的程度、CT影像的密度為CSDH復(fù)發(fā)的影響因素。慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)首選鉆孔引流。

慢性硬膜下血腫；復(fù)發(fā)；鉆孔引流術(shù)；CT；影響因素；開(kāi)顱清除術(shù)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)首選的手術(shù)方式是鉆孔引流，盡管效果確切，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)10%～20%[1]。目前，復(fù)發(fā)的機(jī)制和再次手術(shù)的方法選擇存在分歧[2]。因此，本文回顧分析了作者近14 a經(jīng)治的CSDH患者517例，其中術(shù)后復(fù)發(fā)16例，另結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素和手術(shù)策略進(jìn)行探討，得出鉆孔引流優(yōu)于骨瓣開(kāi)顱清除的結(jié)論。

1 對(duì)象與方法

1．1對(duì)象選取上海市浦東醫(yī)院2003-01—2017-01收治CSDH患者517例。復(fù)發(fā)入組標(biāo)準(zhǔn)為鉆孔引流術(shù)后，病人原有的頭痛、偏癱和精神癥狀再次出現(xiàn)，并經(jīng)CT或MR證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)為合并顱內(nèi)血管畸形或血液系統(tǒng)疾病。

1．2影像學(xué)檢查全組首診和復(fù)發(fā)病例入院后24 h內(nèi)均行頭顱CT掃描證實(shí)。血腫分類(lèi)：(1)血腫密度分為低密度、等密度和混雜高密度；(2)血腫部位分為單側(cè)和雙側(cè)；(3)血腫最大厚度，以1 cm為界；(4)中線位移，以1 cm為界；(5)血腫形態(tài)，呈多房性8例中1例復(fù)發(fā)，血腫壁有機(jī)化者2例均復(fù)發(fā)。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。單因素分析中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，如最小理論數(shù)>1，<5，采用校正卡方。如最小理論數(shù)<1，采用Fisher 精確概率檢驗(yàn)。多因素分析采用兩分類(lèi)Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2．1術(shù)后隨訪及預(yù)后本組所有CSDH術(shù)后隨訪3個(gè)月～1 a，16例復(fù)發(fā)(圖1)。517例中痊愈514例，死亡3例，其中1例為鉆孔術(shù)后血腫復(fù)發(fā)后，行骨瓣開(kāi)顱加包膜切除術(shù)，術(shù)后凝血功能障礙，致顱內(nèi)再出血，誘發(fā)腦疝后死亡。另外2例為鉆孔置管中傷及蛛網(wǎng)膜，腦脊液引流>450 mL/d，突發(fā)心臟驟停死亡。

2．2術(shù)后血腫復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析用分層抽樣法選取100例CSDH患者入未復(fù)發(fā)組。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、GCS評(píng)分、高血壓史、頭部外傷史、顱內(nèi)積氣、血腫部位、血腫量、鉆孔方式和引流方式與CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)，口服抗血小板藥物、混雜高密度血腫和中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm與CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)(表1)。

表1 CSDH鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)單因素分析

2．3復(fù)發(fā)CSDH病人手術(shù)方式比較復(fù)發(fā)的16例病人分別采用鉆孔引流和開(kāi)顱清除，結(jié)果顯示，再次復(fù)發(fā)率和病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。但筆者認(rèn)為，應(yīng)盡可能鉆孔引流，因鉆孔引流較骨瓣開(kāi)顱損傷小，尤其適用于高齡凝血功能障礙的病人。本文復(fù)發(fā)的病例中，1例行3次鉆孔引流，1例行4次鉆孔引流，皆治愈。1例開(kāi)骨瓣清除血腫患者因顱內(nèi)再出血引起凝血障礙，誘發(fā)腦疝死亡。

表2 16例復(fù)發(fā)CSDH病人手術(shù)方式比較

圖1 1例雙側(cè)額頂部廣泛硬膜下血腫患者復(fù)發(fā)前后頭顱CT A：首次發(fā)現(xiàn)；B：術(shù)后3 d；C：術(shù)后2個(gè)月見(jiàn)左側(cè)額頂部復(fù)發(fā)；D：復(fù)發(fā)術(shù)后3 d；E：復(fù)發(fā)術(shù)后2個(gè)月；F：復(fù)發(fā)術(shù)后8個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)

3 討論

3．1復(fù)發(fā)因素分析關(guān)于慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的發(fā)病機(jī)制，有了越來(lái)越深入的研究[3]。Hua等[4]發(fā)現(xiàn)，外傷后血液及血腫內(nèi)血管生成相關(guān)因子胎盤(pán)生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等濃度升高，誘發(fā)新生血管生成，之后基質(zhì)金屬蛋白酶9破壞新生血管使血腫不斷增大，如果不徹底清除這些炎性因子，會(huì)引起復(fù)發(fā)。大多數(shù)醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到血腫內(nèi)的炎性因子是復(fù)發(fā)的罪魁禍?zhǔn)譡5]，因而采取充分沖洗及引流的策略降低復(fù)發(fā)率，但高達(dá)10%～20%的復(fù)發(fā)率仍是外科醫(yī)生面對(duì)的難題。本文認(rèn)為可能影響CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的因素包括：(1)術(shù)中沖洗不足，血腫腔內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞及纖溶物質(zhì)殘留，可導(dǎo)致血管壁薄弱，慢性滲血[6]。(2)高齡、術(shù)前口服抗凝藥或肝功異常，術(shù)后易引起出凝血功能障礙，是血腫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。(3)液化不好或有分隔的血腫，不易沖洗完全，血腫易復(fù)發(fā)[8]。(4)血腫腔較大，血腫包膜肥厚，殘腔不易閉合，易積液[9]。(5)引流術(shù)后CT復(fù)查仍呈高密度，提示血腫腔含凝血塊，易于阻塞引流管，大量纖維蛋白降解產(chǎn)物殘留，引起復(fù)發(fā)[10-11]。

3．2減少?gòu)?fù)發(fā)的手術(shù)策略目前已發(fā)表的大多文章顯示，CSDH復(fù)發(fā)率在8%以上，而本組復(fù)發(fā)率僅為3.11%。筆者認(rèn)為減少?gòu)?fù)發(fā)應(yīng)注意如下步驟：(1)糾正凝血功能障礙，停用影響凝血功能的藥物，可用凝血酶原復(fù)合物，必要時(shí)使用冷沉淀、Ⅶ因子。(2)對(duì)于意識(shí)不清、手術(shù)不合作者，應(yīng)在全麻或復(fù)合麻醉下進(jìn)行，利于徹底沖洗，避免副損傷。(3)顱骨鉆孔時(shí)，略擴(kuò)大骨窗至直徑1.5 cm，硬膜的切口直達(dá)骨緣，利于沖洗液流出和術(shù)后置雙管引流。如果切口過(guò)小，入量大于出量，顱內(nèi)壓急劇改變，可導(dǎo)致橋靜脈的撕裂[12-13]。(4)軟管呈角度插入腦表面，避免垂直插入腦內(nèi)或刺破蛛網(wǎng)膜，導(dǎo)致腦脊液引流過(guò)度。(5)植入軟管于血腫的前后兩個(gè)方向，如有阻力，應(yīng)停止插管，再在阻力位置附近，行顱骨鉆孔置管沖洗，以免損傷快速膨起的腦組織，引起新鮮出血，甚至深入腦內(nèi)。本組2例更換軟管方向沖洗時(shí)，發(fā)現(xiàn)流出的液體突然加深，呈暗紅色，考慮靜脈出血，立即在出血的部位覆蓋明膠海綿，電凝明膠海綿后出血停止，病人預(yù)后良好。(6)沖洗徹底后，分別向額枕各置一軟管，腔內(nèi)約4 cm，無(wú)論是仰臥抑或側(cè)臥，都能排氣排液[14]。(7)多房性血腫應(yīng)行2處鉆孔，當(dāng)1處鉆孔置管不順或引流量小于血腫量時(shí)，另在血腫較厚處鉆孔[15]。(8)引流3 d后，發(fā)現(xiàn)引流液暗紅，應(yīng)繼續(xù)引流，或在無(wú)菌室緩慢沖洗，使流出液清亮。引流5～7 d后拔管[16]。(9)鉆孔引流血腫復(fù)發(fā)者，每次沖洗引流，大的壁厚的血腫腔都能縮小，直至痊愈。復(fù)發(fā)壁厚的血腫，經(jīng)骨瓣開(kāi)顱清除血腫壁，有肯定的療效，但開(kāi)顱手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多[17-18]。血腫引流避免過(guò)度，引流量>200 mL/d，警惕已發(fā)生蛛網(wǎng)膜破裂；引流量過(guò)多可導(dǎo)致顱內(nèi)壓過(guò)低而再出血，一旦輸液量不足可致循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重者可死亡。

總之，對(duì)于存在慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)高危因素的患者，應(yīng)加以重視，充分沖洗和增加引流時(shí)間，可以降低CSDH的復(fù)發(fā)率。鉆孔引流術(shù)相對(duì)開(kāi)顱清除血腫有很多優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)傷小、花費(fèi)低、并發(fā)癥少和住院時(shí)間短，病人更容易接受。因此，推薦復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫仍應(yīng)采用鉆孔引流術(shù)。

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Analysisontherelatedfactorsofrecurrenceofchronicsubduralhematomaafterneurosurgeryandminimallyinvasivetreatment

HANShuo*，RENLi，HUANGHuanbin，SHALonggui，HANDonghua

*DepartmentofNeurosurgery，RenjiHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicine，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200127，China

ObjectiveTo explore the related factors and comprehensive treatment strategy and prognosis of recurrence of chronic subdural hematoma after neurosurgery．MethodsThe investigators summarized 517 cases with chronic subdural hematomas treated at our department from January 2003 to January 2017，and the factors were evaluated by the medical literature．Results16 patients recurred after neurosurgery，and 3 patient died．Rate of recurrence and death were 3.11% and 0.58% respectively．16 patients with a mean age of 68.20 years recurred．Among these patients，3 patients recurred due to anticoagulation therapy，1 patient due to postoperative pneumocephalus，1 patient's CT showed high density lesions，and 2 patients' CT showed equal and mixed density lesions．ConclusionAbnormal blood coagulation mechanism，intraoperative irrigation of fibrinolytic substances density，postoperative pneumocephalus，density in CT，drainage color and volume can affect the prognosis of recurrence of chronic subdural hematoma after neurosurgery．

Chronic subdural hematoma；Recurrence；Burr-hole drainage；CT；Influencing factor；Craniotomy

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.010

上海市浦東醫(yī)院課題(201403)

△通信作者：韓東華(1965-)，男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：顱腦損傷。Email：handongh9999@163．com

R651.1+5

A

1673-5110(2017)21-0037-04

(收稿2017-05-17)

張喜民