徐從英 張曉玲 官俏兵 沈宇菲 王琰萍

嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 嘉興 310009

·論著臨床診治·

帕金森病震顫和原發(fā)性震顫的電生理學(xué)特征研究

徐從英 張曉玲 官俏兵 沈宇菲 王琰萍△

嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 嘉興 310009

目的探討帕金森病(Parkinson’s disease，PD)震顫和原發(fā)性震顫(essential tremor，ET)患者電生理上的異同，為PD和ET的診斷提供思路。方法選取2015-05—2016-04在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診就診的50例PD患者(PD組)，70例ET患者(ET組)，以及45例年齡、性別匹配的健康志愿者(生理性震顫組)，完善PD以及ET患者的震顫評(píng)分，通過加速度傳感器對(duì)所有受試者進(jìn)行3種姿勢(shì)狀態(tài)下的震顫分析檢査。比較受試者的震顫幅度、震顫頻率、震顫頻譜寬度以及負(fù)重對(duì)其影響，總結(jié)2組患者的電生理學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果3組平均震顫幅度靜止?fàn)顟B(tài)同負(fù)重狀態(tài)比較，生理性震顫組變化不大，而PD和ET患者靜止?fàn)顟B(tài)震顫幅度較負(fù)重狀態(tài)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；震顫峰值頻率比較：3組靜止?fàn)顟B(tài)震顫頻率均高于負(fù)重狀態(tài)，健康對(duì)照組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PD組和ET組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)D震顫和ET震顫參數(shù)接近，加速度傳感器測(cè)定的震顫參數(shù)難以區(qū)分二者，但對(duì)于生理性震顫和病理性震顫的鑒別存在一定的意義。

帕金森?。辉l(fā)性震顫；加速度傳感器；震顫幅度；峰值頻率；頻譜寬度

PD和ET作為2種最常見的病理性震顫類型，在臨床特點(diǎn)及電生理學(xué)上有許多相似性，ET有時(shí)可以和帕金森病(Parkinson’s disease，PD)或肌張力障礙在一個(gè)家族中共存，也有一些研究認(rèn)為ET可能后續(xù)發(fā)展成為PD。相關(guān)證據(jù)如下：(1)在一些PD病人中，雙手的姿勢(shì)性震顫在其帕金森癥狀出現(xiàn)前幾年或幾十年已經(jīng)存在[1-3]；(2)功能影像學(xué)研究提示，ET病人的多巴胺能通路有受損[4]；(3)在一些家族中，PD病人和ET病人同時(shí)存在[5]，尸檢結(jié)果提示ET病人的大腦中存在Lewy小體[6]?；谏鲜鲈?，2種疾病鑒別困難，我們采用敏感度高的加速度傳感器采集患者的電生理數(shù)據(jù)，試圖了解電生理檢查對(duì)ET及PD患者鑒別診斷是否有價(jià)值。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象及分組選取2015-05—2016-04在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診就診的ET患者70例，震顫型PD患者50例，健康志愿者45例，PD符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組提出的中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7]；ET納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組提出的原發(fā)性震顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。入組患者均可服從指導(dǎo)，簽署知情同意書，均有上肢震顫。

1．2一般人口學(xué)和資料收集采集患者的一般資料，包括年齡、性別、現(xiàn)病史、病程、飲酒史、家族史及生化分析、血常規(guī)、甲狀腺功能、血銅藍(lán)蛋白等。PD組、ET組和生理性震顫組年齡、性別方面接近(P>0.05)，PD組和ET組病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較及PD組H-Y評(píng)分情況

1．3客觀震顫評(píng)分(1)震顫評(píng)分方法：根據(jù)Louis等[9-10]的方法并進(jìn)行修改，采用統(tǒng)一的震顫評(píng)分量表在靜止?fàn)顟B(tài)、姿勢(shì)狀態(tài)(雙手平伸)及執(zhí)行以下任務(wù)(用食指指鼻、畫圈、持湯匙飲水、持一滿杯水、兩杯子間倒水)時(shí)行震顫評(píng)分。震顫幅度評(píng)分按0～3分計(jì)算，0分：未見震顫；1分：小幅度震顫(<1 cm)，呈周期性發(fā)作的震顫或肉眼可覺察；2分：中幅度震顫(1～2 cm)，經(jīng)常存在明顯可見的肢體抖動(dòng)；3分：大幅度震顫(>2 cm)，強(qiáng)烈急速，由于不能夠持筆寫字或者握持一杯水時(shí)水濺出，因而不能夠完成檢查任務(wù)。

1．4肌電圖震顫分析數(shù)據(jù)的收集(1)使用維迪公司Metronic Keypiont型肌電圖儀(200 cm，序列號(hào)1138，靈敏度0.3 mV/格)進(jìn)行電生理檢查，采樣頻率6 000 Hz，單位記錄時(shí)間45 s，采用表面肌電圖的方式，采集頻率2～2 000 Hz，一個(gè)用于記錄加速度傳感器信號(hào)的通道，采集頻率0.22 Hz，靈敏度均為0.3 mV/格。記錄的電信號(hào)通過傅里葉變換，將時(shí)域信號(hào)變換為頻域信號(hào)，通過計(jì)算機(jī)以震顫頻率和功率譜形式輸出。震顫的頻譜寬度是指震顫波形上以峰值頻率為中心，左右66%的頻譜寬度；峰值頻率是指震顫過程中出現(xiàn)最多的頻率。(2)檢測(cè)前1 d停用多巴胺受體激動(dòng)劑，如鹽酸吡貝地爾緩釋片及長(zhǎng)效多巴類藥物，如卡左雙多巴片，檢測(cè)前12 h停用其他可能影響震顫的藥物(如左旋多巴、鹽酸苯海索、巴氯芬、阿爾馬爾、咪多吡、鹽酸普拉克索、恩他卡朋、氯硝西泮等)以及神經(jīng)興奮性或抑制性飲料(如酒、咖啡等)，所有患者均在09：00左右開始行震顫評(píng)分及肌電圖檢測(cè)。(3)肌電圖檢測(cè)方法：患者坐在椅子上，將電極片貼在前臂震顫最明顯的一對(duì)拮抗肌上，參考電極貼在相應(yīng)的肌腱上，加速度傳感器電極貼在同側(cè)食指遠(yuǎn)端。測(cè)定患者在坐位靜止時(shí)(雙上肢放松于椅子扶手上)和特定姿勢(shì)時(shí)(雙前臂向前平舉)以及負(fù)重時(shí)(檢測(cè)的手持1 kg重物)震顫肌電圖，記錄每次狀態(tài)下的震顫頻率及強(qiáng)度，共4次，測(cè)定時(shí)間為30 s/次，最終選取其中最有效的一組數(shù)據(jù)。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析患者在不同的狀態(tài)下左右兩側(cè)肢體的電生理數(shù)據(jù)(峰值頻率、頻譜寬度、平均振幅)特點(diǎn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 PD和ET患者震顫評(píng)分比較2組負(fù)重狀態(tài)下震顫評(píng)分均較靜止?fàn)顟B(tài)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 PD組、ET組震顫評(píng)分比較分)

注：與本組內(nèi)靜止?fàn)顟B(tài)比較，aP<0.05

2．2 3組震顫平均振幅比較3組負(fù)重狀態(tài)同靜止?fàn)顟B(tài)比較，PD和ET患者平均振幅明顯增加(P<0.05)，生理性震顫組變化不大。見表3。

2．3 3組震顫峰值頻率比較3組峰值頻率負(fù)重狀態(tài)同靜止?fàn)顟B(tài)比較，生理性震顫組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PD組和ET組變化不大。見表4。

2．4典型肌電圖PD和ET患者在3種不同狀態(tài)下加速度傳感器采集到的左右兩側(cè)上肢典型肌電圖見圖1～4。

表3 3組震顫平均振幅比較

注：與本組靜止?fàn)顟B(tài)比較，aP<0.05

表4 3組震顫峰值頻率比較

注：與本組靜止?fàn)顟B(tài)比較，aP<0.05

圖1 ET患者，49歲，男，姿勢(shì)狀態(tài)下左/右兩側(cè)上肢平均振幅分別為164 μV和155 μV，峰值頻率分別為6.9 Hz和7.5 Hz，峰值寬度分別為1.03 Hz和1.11 Hz(左圖為左上肢，右圖為右上肢，下同)

圖2 ET患者，49歲，男，負(fù)重狀態(tài)下左/右兩側(cè)上肢平均振幅分別為179 μV和218 μV，峰值頻率分別為6.2 Hz和6.8 Hz，峰值寬度分別為1.53 Hz和1.16 Hz

圖3 PD患者，59歲，女，靜止?fàn)顟B(tài)下左/右兩側(cè)上肢平均振幅分別為190 V和211 V，峰值頻率分別為6.8 Hz和6.2 Hz，峰值寬度分別為1.19 Hz和1.05 Hz

圖4 PD患者，59歲，女，負(fù)重狀態(tài)下左/右兩側(cè)上肢平均振幅分別為402 μV和242 μV，峰值頻率分別為5.9 Hz和6.0Hz，峰值寬度分別為10.3 Hz和1.02 Hz

3 討論

既往震顫采用的針電極檢測(cè)方法敏感度低，操作相對(duì)復(fù)雜，有一定的創(chuàng)傷性，且檢測(cè)指標(biāo)只有震顫頻率和震顫幅度。本研究采用加速度傳感器檢測(cè)，加速度是運(yùn)動(dòng)的二次倒數(shù)，能將運(yùn)動(dòng)過程放大，使得震顫容易被記錄到，從而幫助我們?cè)u(píng)估震顫的節(jié)律性、近似頻率、峰值寬度以及震顫強(qiáng)度的變化。震顫最穩(wěn)定的指標(biāo)是頻率，震顫的峰值寬度(震顫波形上以峰值頻率為中心，左右66%的頻譜寬度)能夠量化震顫的協(xié)調(diào)性。

震顫分為生理性震顫和病理性震顫，PD震顫和ET震顫是最常見的2種病理性震顫，病理性震顫頻率受外界條件影響較小，往往起源于中樞。生理性震顫是指在正常生理狀態(tài)下存在的一種良性低強(qiáng)度、高頻率的姿勢(shì)性震顫，通常情況下肉眼不可及，可以通過伸出手托著一張報(bào)紙或手持激光器投射到遠(yuǎn)處屏幕進(jìn)行檢測(cè)[11]，生理性震顫頻率和振幅受外界條件影響較大，與外周性發(fā)病機(jī)制有關(guān)。不同類型的震顫由不同部位的振蕩細(xì)胞介導(dǎo)，如PD的振蕩細(xì)胞在基底節(jié)區(qū)，而ET的振蕩細(xì)胞定位在下橄欖核，通過興奮周圍肌肉引起肢體的震顫。PD以靜止性震顫為主，ET以姿勢(shì)性震顫為主，本研究也發(fā)現(xiàn)，ET患者姿勢(shì)狀態(tài)震顫評(píng)分及震顫幅度較靜止?fàn)顟B(tài)高，而PD患者姿勢(shì)狀態(tài)震顫評(píng)分及震顫幅度較靜止?fàn)顟B(tài)低，負(fù)重狀態(tài)下震顫評(píng)分均較靜止?fàn)顟B(tài)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在3種不同的狀態(tài)下，PD和ET震顫頻率變化不大，而負(fù)重之后，生理性震顫頻率較靜止?fàn)顟B(tài)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。國(guó)外有研究[12]表明，ET有中樞性機(jī)制參與，頻率和振幅穩(wěn)定，本研究頻率變化特點(diǎn)與此相符，但振幅與此文獻(xiàn)報(bào)道有所不同。本研究發(fā)現(xiàn)，ET患者姿勢(shì)狀態(tài)及負(fù)重狀態(tài)震顫幅度均高于靜止?fàn)顟B(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。生理性震顫在負(fù)重后震顫頻率較靜止?fàn)顟B(tài)明顯下降，機(jī)械反射震顫反映了肢體的自然頻率，這個(gè)頻率與震動(dòng)體的質(zhì)量成反比，因此，生理性震顫負(fù)重后頻率有所下降，而PD及ET患者震顫起源于中樞，頻率受外界條件影響較小，因此，負(fù)重后震顫頻率變化不大。

電生理學(xué)檢查對(duì)PD和ET的診斷價(jià)值說法不一。Uchida等[13]通過視覺及電生理檢查發(fā)現(xiàn)，ET患者震顫程度及幅度行走狀態(tài)比靜止?fàn)顟B(tài)明顯減輕，而PD患者卻明顯增強(qiáng)，因此認(rèn)為，電生理檢測(cè)有助于早期對(duì)ET和PD患者的鑒別。國(guó)內(nèi)也有電生理研究[14-15]支持此觀點(diǎn)，通過檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PD和ET患者震顫頻率穩(wěn)定，但是該研究存在樣本量小、檢測(cè)數(shù)據(jù)變異大的不足，負(fù)重前后震顫幅度的改變能否作為診斷依據(jù)，尚需進(jìn)一步檢測(cè)和探討。另有學(xué)者看法不同，Cichaczemski等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，PD和ET患者無論在靜止?fàn)顟B(tài)、姿勢(shì)狀態(tài)還是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，二者的震顫頻率相近，因此認(rèn)為單憑震顫分析難以鑒別。

PD患者容易被誤診為ET震顫，加速度傳感器電生理測(cè)定雖然能夠提供客觀可視的震顫波形，檢測(cè)數(shù)據(jù)客觀，但如果未設(shè)定一定的區(qū)分方法，加速度傳感器電生理測(cè)定對(duì)PD震顫和ET鑒別意義仍舊有限。

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AnalysisoftheelectrophysiologicalfeaturesoftremorandessentialtremorinParkinson’sdisease

XUCongying，ZHANGXiaoling，GUANQiaobin，SHENYufei，WANGYanping

DepartmentofNeurology，AffiliatedSecondHospitalofCollegeofMedicine，JiaxingUniversity，Jiaxing314000，China

ObjectiveTo explore the electrophysiological differences between Parkinson’s disease tremor (PT) and essential tremor (ET)．MethodsFifty PT patients and 70 ET patients and 45 age-gender-matched healthy volunteers admitted in Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine from May 2015 to April 2016 were included．Clinical data and tremor analyses under different postures were obtained．All patients were evaluated with tremor scores and accelerometry in resting，postural and loading states．The amplitude，frequency and frequency dispersion of rest tremor，postural tremor and the influence of weight on tremor were retrospectively analyzed and compared．ResultsThe amplitude：Both PT amplitudes and ET amplitudes in loading states were higher than those in rest state (P<0.05)，healthy volunteers' amplitudes in loading states were similar to those in rest state．The frequencies of all patients in loading states were faster than those in rest state，and there were statistically significant differences in control group，but there were not statistically significant differences in PD group and ET group．ConclusionWe found that the tremor parameters measured by the accelerometry can not be used to distinguish PD and ET patients，but can be used to distinguish pathological tremor and physiological tremor．

Parkinson’s disease；Essential tremor；Accelerometry；Amplitude；Center frequency；Frequency dispersion

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.004

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016KYB293)

△通信作者：王琰萍(1974-)，女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：運(yùn)動(dòng)障礙與變性病。Email：ypwang93@163．com

R742.5

A

1673-5110(2017)21-0016-05

(收稿 2017-06-18)

夏保軍