沙歡歡 潘寅兵

【摘 要】麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)麻醉?？漆t(yī)生的重要階段，臨床上對規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)模式不盡相同。我基地自2014年起對規(guī)培醫(yī)師采用PBL模式進(jìn)行臨床帶教，探討PBL教學(xué)法在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的有效性。實踐表明，PBL教學(xué)法符合我基地麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)實際需要，能夠調(diào)動規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高規(guī)培醫(yī)師解決臨床實際問題的能力，能夠促進(jìn)教學(xué)相長。

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)法；麻醉科；規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號： C975；R-4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）24-0183-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.24.089

【Abstract】The standardized training of resident physicians in anesthesiology department is an important stage in the cultivation of anesthesiologists.In clinic，the training mode of resident physicians is different.We use PBL mode in clinical teaching since 2014，to discuss the effectiveness of PBL mode. The practice shows that the PBL teaching mode meets the practical training of anesthesiologists in our hospital， it is able to mobilize the learning interest and enthusiasm of training residents，to improve the ability of physicians to solve practical problems，and to promote teaching and learning.

【Key words】Problem-Based Learning；Anesthesiology Department；Standardized Training

0 前言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是臨床實踐能力培養(yǎng)的主要階段，加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量責(zé)任重大[1]。完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，以及高效的規(guī)范化培訓(xùn)模式，對完成院校教育的醫(yī)學(xué)生繼續(xù)進(jìn)行臨床實踐和理論的培訓(xùn)，培養(yǎng)具有臨床崗位勝任能力的合格規(guī)范醫(yī)師是至關(guān)重要的。

臨床麻醉學(xué)是一門對基礎(chǔ)理論和實踐能力要求極高的學(xué)科。我基地自2010年起作為麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，每年接收從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的麻醉學(xué)專業(yè)規(guī)培醫(yī)師10余名。在華西醫(yī)院麻醉科規(guī)培模式的倡導(dǎo)下，我基地?fù)碛休^為完善的培訓(xùn)制度和較高水平的師資力量，對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格培養(yǎng)和管理。在規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)實踐中，我們不斷總結(jié)經(jīng)驗，對不同規(guī)培模式進(jìn)行實踐和探索，優(yōu)化帶教模式，著重臨床實踐能力的培養(yǎng)。既往，我基地對規(guī)培醫(yī)師采用小組教學(xué)和“一對一”導(dǎo)師制教學(xué)模式進(jìn)行臨床帶教，自2014年起，對20名規(guī)培醫(yī)師臨床帶教過程中實施了PBL教學(xué)模式，實踐表明，PBL教學(xué)模式下，規(guī)培醫(yī)師具有更扎實的理論知識，更敏捷的臨床思維以及更高的解決臨床實際問題的能力?，F(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗和體會總結(jié)如下。

1 麻醉科規(guī)培醫(yī)師的特點及培養(yǎng)現(xiàn)狀

我國麻醉科醫(yī)生缺口巨大，臨床工作繁重。麻醉科住院醫(yī)師通常來自于醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，包括臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、麻醉學(xué)專業(yè)等。畢業(yè)學(xué)歷本科、碩士、博士皆有。按照規(guī)培要求，本科生需接受3年的規(guī)范化培訓(xùn)，碩士生2年，博士生1年?；亟邮盏囊?guī)培醫(yī)師自身條件和素質(zhì)并不完全相同，對他們的培養(yǎng)不能一概而論。大部分麻醉專業(yè)新執(zhí)業(yè)人員在入職前缺乏充足有效的臨床麻醉實踐，缺乏正確敏捷的臨床思維。臨床思維是麻醉管理的核心，是麻醉醫(yī)師應(yīng)用麻醉理論和麻醉經(jīng)驗，在臨床麻醉、疼痛治療過程中，對疾病本身以及麻醉對患者病理、生理的影響等進(jìn)行判斷、分析、討論、綜合、推理等一系列認(rèn)知活動[2]。所以，麻醉專業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)具有敏銳臨床思維的麻醉人才的重要途徑。我科經(jīng)過8年的臨床帶教總結(jié)，對規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)有一套相對成熟的體系。但培養(yǎng)過程中尚存在一些問題，如教學(xué)模式比較傳統(tǒng)，未能做到很好的因材施教，未能充分激活規(guī)培醫(yī)師內(nèi)在的主觀能動性等。臨床中對規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)模式主要有“導(dǎo)師制”，CBL（以學(xué)生為主體、案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法）模式，改良LBL模式（傳統(tǒng)的教學(xué)法，以教師為中心，以傳授知識為目的），PBL模式（以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法）等[3]。PBL模式是目前應(yīng)用越來越多的教學(xué)方式。

2 PBL教學(xué)模式的內(nèi)涵

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式， 1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。PBL是一種以學(xué)生為主體、問題為基礎(chǔ)，學(xué)生自學(xué)與教師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法[4]。PBL教學(xué)方法旨在使學(xué)習(xí)者構(gòu)建起深厚而靈活的知識框架，獲得有效的提出與解決問題的能力， 培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力，以培養(yǎng)學(xué)生獨立思考及團隊協(xié)作、發(fā)現(xiàn)問題并有效運用所學(xué)知識解決問題的能力為教學(xué)目標(biāo)[5-6]。PBL的基本要素主要有以下方面：（1）以問題為學(xué)習(xí)的起點；學(xué)生的一切學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問題為主軸所架構(gòu)的；（2）問題必須是學(xué)生在其未來的專業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的“真實世界”的非結(jié)構(gòu)化的問題，沒有固定的解決方法和過程；（3）偏重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)，較少講述法的教學(xué)；學(xué)習(xí)者能通過社會交往發(fā)展能力和協(xié)作技巧；（4）以學(xué)生為中心，學(xué)生必須擔(dān)負(fù)起學(xué)習(xí)的責(zé)任；（5）教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練；（6）在每一個問題完成和每個課程單元結(jié)束時要進(jìn)行自我評價和小組評價。

與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主；PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中；它設(shè)計真實性任務(wù)，強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

3 PBL教學(xué)模式在本基地規(guī)范化培訓(xùn)中的實施

2014年始，我基地根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)要求，結(jié)合現(xiàn)有師資力量，儀器設(shè)備，臨床案例種類等情況，制定了麻醉科規(guī)培醫(yī)師以PBL教學(xué)法為主要內(nèi)容的臨床帶教模式。帶教老師作為教學(xué)的主體，其自身素質(zhì)和對規(guī)培工作的認(rèn)識對規(guī)培工作的開展和質(zhì)量保障起到重要作用[7]。我科將臨床麻醉分為神經(jīng)外科麻醉、胸心外科麻醉、婦產(chǎn)科麻醉、小兒外科麻醉、普外科麻醉、泌尿外科麻醉、疼痛門診等13個麻醉亞?？?，每個專科由一名主任醫(yī)師和兩到三名副主任醫(yī)師或工作3年以上主治醫(yī)師任帶教老師。規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入臨床后，首先接受麻醉手術(shù)科的基本情況宣教，而后依次輪轉(zhuǎn)所有麻醉亞?？啤唽？茙Ы汤蠋煖?zhǔn)備臨床真實經(jīng)典病例，就?？剖中g(shù)涉及的病理生理改變、術(shù)前評估、麻醉的選擇和實施、術(shù)中管理以及術(shù)后康復(fù)管理等諸多方面的知識提出問題，規(guī)培醫(yī)師事先了解病例的基本情況，通過自己查閱書籍和文獻(xiàn)資料，掌握帶教老師提出的問題，做好相關(guān)知識的綜合和總結(jié)，臨床實踐前向帶教老師匯報討論。帶教老師在臨床實踐中指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師回顧相關(guān)理論知識等。結(jié)合不同經(jīng)典案例，反復(fù)進(jìn)行亞?？坡樽淼膹?fù)習(xí)和強化。亞?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束后，由帶教老師小組考核規(guī)培醫(yī)生，合格后方可進(jìn)入下一亞專科的輪轉(zhuǎn)，若考核不合格，需繼續(xù)輪轉(zhuǎn)本亞?？啤Ｍ瑫r，規(guī)培醫(yī)生對帶教老師小組也要進(jìn)行評價，提出帶教過程中合理和不合理的，或有待改進(jìn)的地方，達(dá)到教學(xué)相長，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

4 結(jié)果反饋

住院醫(yī)師規(guī)培結(jié)束后，統(tǒng)一參加麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核?？己梭w系由理論筆試和臨床技能測試兩部分組成。與2010-2013年間20名接受傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)的結(jié)業(yè)醫(yī)師相比，接受PBL教學(xué)模式培養(yǎng)的規(guī)培醫(yī)師結(jié)業(yè)后，理論考核和臨床技能考核的成績更高，結(jié)果見表1（采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計）。接受PBL模式培訓(xùn)的20名規(guī)培醫(yī)師對臨床帶教老師的總體評價較高，理論知識傳授、穿刺操作技能培訓(xùn)和圍手術(shù)期管理指導(dǎo)三方面的滿意率分別是90%，90%，95%。

5 討論

麻醉學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，一名合格的麻醉醫(yī)生，不僅要有豐富的理論知識，還要具備嫻熟的操作技能，加強臨床實踐能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心，麻醉培訓(xùn)基地圍繞此方面進(jìn)行了大量的變革[8]。我院作為麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，擁有高水平的師資力量、先進(jìn)的儀器設(shè)備和豐富的臨床病例資源。我們深知，麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對培養(yǎng)麻醉科人才的重要性，一直在致力于探索如何做好臨床、教學(xué)、科研齊頭并進(jìn)的先進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)基地，如何做好規(guī)培醫(yī)師的帶教，充分發(fā)揮規(guī)培醫(yī)師自身的主觀能動性，高質(zhì)高效培養(yǎng)合格的臨床麻醉醫(yī)生。

既往，我基地對規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師采取的培訓(xùn)模式為小組教學(xué)和“一對一”導(dǎo)師制教學(xué)模式。這種教學(xué)模式的帶教方式為教師對規(guī)培醫(yī)生以授課的形式講解基礎(chǔ)理論知識，規(guī)培醫(yī)生通過臨床實踐，對理論知識進(jìn)行回顧體會和總結(jié)。出科時統(tǒng)一參加筆試和臨床技能測試，進(jìn)行考核。這種帶教模式下培養(yǎng)的住院醫(yī)師在完成規(guī)范化培訓(xùn)后，解決臨床實際問題的能力不盡如人意。2014年起，我科對規(guī)培醫(yī)師采用PBL教學(xué)法帶教，克服了傳統(tǒng)帶教方法的弊端，在討論問題，解決問題的過程中，帶教老師通過提出問題，拋磚引玉，規(guī)培醫(yī)師事先溫習(xí)理論知識，通過查閱文獻(xiàn)，自己制定臨床實際問題的解決方案，從而構(gòu)架自己對此問題的知識框架，最后再通過臨床實踐對自己的知識框架進(jìn)行反饋，提高了解決臨床實際問題的能力。而教師則節(jié)約了大量理論授課的時間，在保質(zhì)保量完成臨床工作的同時，對規(guī)培醫(yī)師完成了高質(zhì)量的帶教，為麻醉事業(yè)培養(yǎng)了優(yōu)秀的臨床麻醉醫(yī)生。通過幾年的臨床實踐，我們也發(fā)現(xiàn)PBL模式指導(dǎo)下培養(yǎng)內(nèi)容的一些不足，我們強調(diào)以學(xué)生為主體，加強帶教老師與學(xué)生的溝通，但在臨床帶教過程中，我們發(fā)現(xiàn)規(guī)培醫(yī)師之間的交流相對較少。麻醉科的工作內(nèi)容和方式?jīng)Q定了其是一個需要同事之間相互團結(jié)協(xié)作的科室，在培訓(xùn)期間，應(yīng)該加強規(guī)培醫(yī)師保持團隊精神，在日常臨床工作中，加強與其他規(guī)培醫(yī)師及上級帶教老師的交流與溝通，這是我們在以后的規(guī)范化培訓(xùn)中擬改進(jìn)的一個地方。

綜上所述，麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)基地采用PBL教學(xué)模式進(jìn)行臨床帶教，有利于發(fā)揮規(guī)培醫(yī)師自身的主觀能動性，促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師主動參與臨床的診療過程，促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師與帶教老師之間相互溝通，有利于提高規(guī)培醫(yī)師解決臨床實際問題的能力。

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