于澤奇 江繼鵬 董曉煜 王婧怡

200例丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者手術(shù)治療效果及預(yù)后分析

于澤奇1江繼鵬1董曉煜2王婧怡3

目的探討200例丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者手術(shù)治療效果及預(yù)后。方法選取自2014年11月至2016年11月武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院收治的200例手術(shù)治療丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料，將恢復(fù)良好、輕度殘疾患者歸為預(yù)后良好組，將重度殘疾、植物生存、死亡患者歸為預(yù)后不良組，分析手術(shù)預(yù)后的影響因素。結(jié)果在200例患者中，49例恢復(fù)良好 （24.5%），66例輕度殘疾 （33.0%），46例重度殘疾 （23.0%），24例植物生存 （12.0%），15例死亡（7.5%）。預(yù)后良好組年齡＜50歲、手術(shù)時(shí)間≤6 h、血腫量為30～50 ml、術(shù)前GCS評(píng)分≥8分的幾率高于預(yù)后不良組，出血破入腦室、術(shù)后并發(fā)癥的幾率低于預(yù)后不良組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫量、術(shù)前GCS評(píng)分、出血破入腦室是影響丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論手術(shù)是臨床治療丘基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的有效手段，手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫量、術(shù)前GCS評(píng)分、出血破入腦室是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素。

基底節(jié)區(qū)； 高血壓腦出血； 預(yù)后； 影響因素

高血壓腦出血是高血壓常見(jiàn)的靶器官損害相關(guān)疾病之一，占全部腦卒中的30%左右[1]。高血壓腦出血部位以基底節(jié)區(qū)、腦干、腦室、丘腦等為主，其中基底節(jié)區(qū)占55%～70%，丘腦區(qū)出血占10%左右，二者出血位置較深，致殘率和致死率較高[2]。手術(shù)是臨床治療丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的重要手段，可及時(shí)清除血腫，解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)[3]。丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血預(yù)后影響因素較多，如手術(shù)時(shí)機(jī)、既往病史、并發(fā)癥等，了解手術(shù)預(yù)后的影響因素對(duì)臨床制定合適圍手術(shù)期干預(yù)有指導(dǎo)意義。因此，本研究分析了200例丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者手術(shù)效果及預(yù)后影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取自2014年11月至2016年11月武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院行手術(shù)治療的丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者200例作為研究對(duì)象，男性128例，女性 72 例，年齡 40～76 歲，平均（73.14±3.12）歲；血腫量根據(jù)多田公式 V=π/6×L×S×slice計(jì)算，其中L為最大血腫層面的最長(zhǎng)徑，S為該層面上垂直于L的最大寬徑，slice為層厚×血腫層數(shù)，結(jié)果為30～89 ml，平均（50.24±7.42）ml。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血腫位于丘腦基底節(jié)區(qū)，經(jīng)頭顱CT 或 MRI檢查確診；（2）明確高血壓病史；（3）發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜24 h；（4）自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床和影像學(xué)診斷存在腦動(dòng)脈瘤、腦外傷、腦動(dòng)脈血管畸形等；（2）腦出血病史，或由其他因素引起的腦出血；（3）嚴(yán)重肝腎功能障礙；（4）凝血功能障礙；（5）不能耐受手術(shù)治療，選擇保守治療；（6）隨訪治療不完整者。

二、手術(shù)方法

93例患者行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。氣管插管全麻，于正體表投影中線與側(cè)裂三等分劃線，標(biāo)記血腫塊的體表投影，于發(fā)髻內(nèi)額中回處取弧形切口，顱骨鉆孔，骨窗1.0 cm×1.0 cm。電凝硬腦膜表面血管，以1 ml去針頭注射器緩慢置入平行于矢狀面血腫腔5 cm，回抽可見(jiàn)紅色血液。拔出注射器，按照原隧道將注射器置入血腫腔。置入擴(kuò)張導(dǎo)管，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)導(dǎo)管深入血腫腔，神經(jīng)內(nèi)鏡下緩慢吸除血腫塊，并行徹底止血。生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液顏色清亮，留置引流管。

107例患者行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。氣管插管全麻，頭偏向健側(cè)，取平行于外側(cè)裂的直切口4 cm，顱骨鉆孔，骨窗3.0 cm×3.0 cm。放射性切開(kāi)硬腦膜，鈍性分離腦溝進(jìn)入血腫部位，清除后無(wú)殘留血腫，徹底止血。生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液顏色清亮，留置引流管。

三、術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪

記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后6個(gè)月行GOS評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后。5分：恢復(fù)良好，生活、工作基本恢復(fù)正常；4分：輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，可在保護(hù)下進(jìn)行工作；3分：重度殘疾，無(wú)法獨(dú)立生活；2分：為植物生存；1分：死亡。GOS評(píng)分4～5分患者為預(yù)后良好組，1～3分患者為預(yù)后不良組。分析其既往病史、術(shù)前血腫量、術(shù)前GCS評(píng)分等對(duì)預(yù)后的影響。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，討論的影響預(yù)后相關(guān)因素包括：年齡、性別、手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫量、術(shù)前GCS評(píng)分及出血是否破入腦室，采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析有差異的因素行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)效果分析

本組200例患者中，49例（24.5%）恢復(fù)良好，66例（33.0%）輕度殘疾，46例（23.0%）重度殘疾，24例（12.0%）植物生存，15例（7.5%）死亡。200例患者平均手術(shù)時(shí)間 （136.74±28.42）min，平均術(shù)中出血量（102.31±21.43） ml，平均住院時(shí)間（18.24±3.25） d。術(shù)后再出血患者27例 （13.5%），術(shù)后感染患者18例（9.0%），肺部感染患者8例（4.0%），腎功能衰竭患者 4例（2.0%）。

二、丘腦基底節(jié)腦出血預(yù)后影響因素的單因素分析

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好組年齡＜50 歲、手術(shù)時(shí)間≤6 h、血腫量30～50 ml、術(shù)前 GCS評(píng)分≥8分的幾率高于預(yù)后不良組，預(yù)后良好組出血破入腦室、術(shù)后并發(fā)癥的幾率低于預(yù)后不良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體內(nèi)容見(jiàn)表 1。

表1 丘腦基底節(jié)腦出血預(yù)后影響因素的單因素分析[例（%）]

三、丘腦基底節(jié)腦出血預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)納入Logistic回歸模型中，以預(yù)后情況作為因變量，對(duì)上述有意義項(xiàng)：年齡（＜50 歲=0，≥50 歲=1）、手術(shù)時(shí)機(jī)（≤6 h=0，6～24 h=1）、血腫量（30～50 ml=0，＞50 ml=1）、術(shù)前 GCS 評(píng)分（≥8 分=0，＜8 分=1）、出血破入腦室（否=0，是=1）作為自變量，Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫量、術(shù)前GCS評(píng)分、出血破入腦室是影響丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體內(nèi)容見(jiàn)表2。

討 論

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)的卒中類型，丘腦、基底節(jié)區(qū)是腦出血的常見(jiàn)出血部位，致殘率和致死率較高。手術(shù)是臨床治療的丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的常用手段，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，各有優(yōu)勢(shì)，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。然而，臨床中發(fā)現(xiàn)，部分生存患者也存在不同程度的殘疾。本研究200例患者中，49例（24.5%）恢復(fù)良好，66例（33.0%）輕度殘疾，預(yù)后良好率為56.7%，但仍有43.3%患者預(yù)后較差。臨床影響丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血預(yù)后的因素較多，了解影響預(yù)后因素的類型，可指導(dǎo)臨床確定合適手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)等，從而降低疾病致死、致殘率。

表2 丘腦基底節(jié)腦出血預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

GCS評(píng)分是評(píng)估急性腦外傷病情的重要指標(biāo)，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5]。本研究中，Logistic回歸分析顯示，GCS評(píng)分是影響丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Chuang等[6]分析顱內(nèi)出血后30 d死亡率的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分是影響顱內(nèi)出血患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)之一，尤其是GCS評(píng)分＜5分患者，可作為手術(shù)相對(duì)禁忌證。國(guó)外研究指出，術(shù)后24 h的GCS評(píng)分是影響高血壓腦出血患者預(yù)后的重要因素[7]。

高血壓腦出血引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害與血腫造成的腦組織破壞、血腫分解產(chǎn)物有關(guān)，因此血腫量一直被認(rèn)為是影響高血壓腦出血預(yù)后的重要因素。本研究中，血腫量是高血壓腦出血的重要危險(xiǎn)因素。研究表明，血腫量越大，占位效應(yīng)越明顯，形成腦疝的幾率越大，進(jìn)而對(duì)手術(shù)預(yù)后造成不良影響[8]。Nilsson等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血腫量＞60 ml的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是＜30 ml患者的3倍左右。同時(shí)也有研究指出，血腫量與腦出血患者預(yù)后密切相關(guān)，血腫量越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[10]。

丘腦基底節(jié)區(qū)出血破入腦室較為常見(jiàn)，一旦破入腦室，會(huì)造成腦室壓力、顱內(nèi)壓急劇上升，加重腦缺血、缺氧程度，誘發(fā)不可逆腦損傷。李曉乾等[11]研究發(fā)現(xiàn)，出血有無(wú)破入腦室對(duì)高血壓腦出血手術(shù)效果有一定影響，Logistic回歸分析顯示出血有無(wú)破入腦室是高血壓腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，預(yù)后良好組出血破入腦室的幾率低于預(yù)后不良組，Logistic回歸分析顯示，出血破入腦室是影響丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前，關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)高血壓腦出血預(yù)后的影響尚存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高血壓腦出血病情隨著腦水腫的加劇惡化，早期行手術(shù)治療，可早期解除腦組織壓迫，減輕繼發(fā)性腦損害，降低疾病殘疾率和死亡率[12]。Jordan等[13]也指出早期手術(shù)治療可改善腦出血患者預(yù)后。但也有學(xué)者持不同意見(jiàn)，Qaqa等[14]提出高血壓腦出血早期血腫尚不穩(wěn)定，超早期手術(shù)可能增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，預(yù)后良好組＜6 h手術(shù)的幾率高于預(yù)后不良組，說(shuō)明早期手術(shù)可改善丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的預(yù)后，與王樹(shù)強(qiáng)[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，手術(shù)是臨床治療丘腦基底節(jié)區(qū)的常用手段，尤其是微創(chuàng)手術(shù)，在臨床治療該疾病中取得一定成效。手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫量、術(shù)前GCS評(píng)分、出血破入腦室是影響丘腦基底節(jié)區(qū)手術(shù)預(yù)后的重要因素，可指導(dǎo)臨床規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證、選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)等，有利于降低疾病致殘率、致死率，改善患者預(yù)后。

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Analysis of surgical effect and prognosis of 200 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in thalami basal ganglia

Yu Zeqi1,Jiang Jipeng1,Dong Xiaoyu2,Wang Jingyi3.1Neurology and Neurosurgery Hospital,Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300162,China;2Medical Unit of Three Detachment of Beijing Armed Police Corps,Beijing 100621,China;3Department of Clinical Laboratory,Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300309,China

Yu Zeqi,Email:yuzeqidick@163.com

Objective To explore surgical effect and prognosis of 200 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in thalami basal ganglia. Methods A retrospective analysis of clinical data was carried out in 200 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in thalami basal ganglia who received surgical treatment in the Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force from November 2014 to November 2016.Patients with good recovery+mild disability were classed as good prognosis group,and patients with severe disability+vegetative state+death were classed as poor prognosis group.Finally,influencing factors of operative prognosis were analyzed. Results In 200 patients,49 cases had good recovery(24.5%),66 cases were mild disability(33.0%),46 cases were severe disability(23.0%),24 cases were vegetative state(12.0%),15 cases died(7.5%).Incidence of age＜50 years old,operation time≤6 h,volume of hematoma 30-50 ml,preoperative GCS scores≥8 in good prognosis group were significantly higher than poor prognosis group,incidence of hemorrhage with intraventricular hemorrhage and postoperative complications were significantly lower than poor prognosis group(P＜0.05);Logistic regression analysis showed that operation time,volume of hematoma,preoperative GCS scores,hemorrhage with intraventricular hemorrhage were independent risk factorswhich affected the operative prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in thalami basal ganglia. Conclusion Surgery is an effective method to treat hypertensive cerebral hemorrhage in thalami basal ganglia in clinic.Operation time,volume of hematoma,preoperative GCS scores,and hemorrhage with intraventricular hemorrhage are important influencing factors which affect operative prognosis.

Basal ganglia;Hypertensive cerebral hemorrhage;Prognosis;Influencing factor

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.007

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（31200809）；武警部隊(duì)后勤科研項(xiàng)目（WJHQ2012-20）；軍隊(duì)技術(shù)產(chǎn)品研究重大項(xiàng)目（AWS15J001）；天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目（15ZXLCSY00040）

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院1；100621 北京，北京武警總隊(duì)三支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)2；300309天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科3

于澤奇，Email：yuzeqidick@163.com

2017-05-08）

張麗）

于澤奇,江繼鵬,董曉煜,等.200例丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者手術(shù)治療效果及預(yù)后分析[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(6):351-354.