石林 薛航 劉順順 張偉濤 楊洪發(fā) 付雙林

·病例報告·

經(jīng)額竇腔取出額竇內(nèi)金屬異物一例報告

石林 薛航 劉順順 張偉濤 楊洪發(fā) 付雙林

開放性顱腦損傷； 額竇異物； 外科手術(shù)

開放性顱腦損傷是現(xiàn)代生活中常見的顱腦損傷類型[1-4]。開放性顱腦創(chuàng)傷是現(xiàn)代人類社會的一大公害。在我國，隨著交通運(yùn)輸、建筑及制造業(yè)等的飛速發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷已成為社會勞動力損失最重要的原因之一。手術(shù)方式的不同對患者的預(yù)后也有著不同的影響[5]。但因意外造成額竇內(nèi)金屬異物嵌插致開放性顱腦損傷患者卻很少見，額竇異物嵌插一般由外傷引起，易診斷，多需要經(jīng)外科手術(shù)取出異物，術(shù)后效果良好，部分出現(xiàn)腦脊液漏、感染及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，通過本例病患，總結(jié)額竇異物嵌插的診斷以及治療方法。

額竇一般2歲開始發(fā)育，約20歲發(fā)育完畢，位于額骨中，左右各一，雙側(cè)發(fā)育不對稱，可分為前壁、后壁、底壁、內(nèi)壁[6]。額竇引流方式分為直接引流到中鼻道和經(jīng)篩漏斗引流至中鼻道。額竇異物嵌插一般是由于車禍、墜落傷，意外導(dǎo)致的顱腦損傷，按其是否造成硬腦膜的破損可以分為開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。國內(nèi)外對于顱腦損傷、額竇異物的處理已有諸多報道，但對于額竇異物嵌插造成顱腦損傷的報道少見?，F(xiàn)報道額竇金屬異物嵌插患者1例，以期為臨床醫(yī)生提供初步建議。

病例資料 男性，32歲，職業(yè)獸醫(yī)，因“顱骨異物”于2016年10月12日19:45收治于吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科。當(dāng)天13:30左右因給牛注射疫苗被牛踢傷，致獸用16號不銹鋼注射針頭折斷，針柄扎中右側(cè)眉心處，整體刺入顱骨內(nèi)，傷后患者意識尚可，右側(cè)鼻腔有血性液體流出，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，家屬立即將患者送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，進(jìn)行清創(chuàng)縫合，并肌注破傷風(fēng)，行頭部CT提示：顱骨異物。

入院查體：體溫36.7°C，GCS評分15分，神清語明，查體配合，右側(cè)眉弓及鼻根部可見一長約2 cm皮膚裂傷，已清創(chuàng)縫合，局部腫脹，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院后行影像學(xué)檢查，顱腦CT示右側(cè)額竇及右側(cè)額部顱內(nèi)見結(jié)節(jié)狀極高密度影及放射狀偽影，病灶穿透額竇壁，鄰近腦組織顯示欠清，額竇內(nèi)外壁不連續(xù)。右側(cè)額部、鼻部皮下軟組織影增厚，密度增高。右側(cè)篩竇、額竇見高密度影。顱腦CT提示：（1）右側(cè)額竇及右側(cè)額部顱內(nèi)極高密度影，考慮異物，伴額竇內(nèi)外壁骨折及周圍軟組織腫脹；（2）右側(cè)篩竇、額竇少量積液或炎癥（圖1A）。顱底CT示顱底各部腦組織密度形態(tài)未見異常，顱底腦室，腦池形態(tài)未見異常。顱底骨質(zhì)未見異常破壞增生。右側(cè)額竇及右側(cè)額部顱內(nèi)見結(jié)節(jié)狀極高密度影及其放射狀偽影，病灶穿透額竇壁，鄰近腦組織顯示欠清，額竇內(nèi)外壁不連續(xù)。右側(cè)額部、鼻部皮下軟組織影增厚，密度增高（圖1B）。顱底CT提示：（1）顱底CT平掃未見明顯異常；（2）右側(cè)額竇及右側(cè)額部顱內(nèi)極高密度影，考慮異物，伴額竇內(nèi)外壁骨折及周圍軟組織腫脹；（3）右側(cè)篩竇、額竇少量積液或炎癥。顱骨側(cè)位片示：額骨見金屬影嵌入，余顱骨內(nèi)外板連續(xù)；未見明確骨質(zhì)疏松、破壞及增生現(xiàn)象（圖1C）。臨床診斷：開放性顱腦損傷、外傷性腦脊液鼻漏、顱骨異物。

手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)查：患者入院后，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，并仔細(xì)閱讀頭部CT及X線片檢查，初步判斷異物下方硬腦膜有破損，為開放性顱腦損傷，需行外科手術(shù)取出異物，修補(bǔ)硬腦膜破損，考慮患者傷口處皮膚破損已經(jīng)縫合，且意識狀態(tài)良好，欲完善術(shù)前準(zhǔn)備以后擇期行顱內(nèi)異物取出術(shù)。術(shù)前詳細(xì)研究手術(shù)方案：冠狀切口右額開顱顱底入路，右側(cè)過中線向左側(cè)適當(dāng)延伸，保證右側(cè)眉弓暴露。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物的頭尾端恰好卡于額竇內(nèi)外側(cè)壁，內(nèi)部部分異物稍向內(nèi)凹陷 （圖2A）。若從額竇外側(cè)將異物鉗出，需擴(kuò)大外側(cè)壁，使額竇骨損傷進(jìn)一步加大，因此于竇腔內(nèi)試夾取異物，發(fā)現(xiàn)異物松動，遂延上外側(cè)逐步松動，拔出異物（圖2B），見額竇內(nèi)外側(cè)壁骨質(zhì)缺損，內(nèi)壁下方硬膜破損，無腦脊液漏出。電凝止血，人工免縫硬膜修補(bǔ)破損硬膜，徹底刮除右側(cè)額竇粘膜，取小塊顳肌筋膜填塞竇腔，涂抹生物膠水，再填塞顳肌，后再填入顳肌筋膜（圖2C）。徹底填塞額竇內(nèi)外壁骨缺損處及額竇上方開口。骨瓣還納。術(shù)后未見明顯發(fā)熱，腦脊液漏等不良反應(yīng)，復(fù)查頭部CT，異物已被取出，額竇腔內(nèi)用顳肌填塞，腦內(nèi)未見明顯出血（圖2D）。出院后，定期隨訪4個月，患者未出現(xiàn)腦脊液漏及發(fā)熱等表現(xiàn)。

圖1 患者術(shù)前影像學(xué)資料

圖2 患者術(shù)中和術(shù)后的影像學(xué)資料

討論 額竇異物主要見于外傷，致額竇內(nèi)外壁的損傷，多伴有腦損傷，病情較重，對患者造成不可逆性的損傷。本例針柄穿過額竇內(nèi)外側(cè)壁，造成腦內(nèi)輕度損傷，患者神清語明，此類患者少見，術(shù)前充分分析患者傷情，根據(jù)常規(guī)開放性顱腦外傷手術(shù)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，并選擇手術(shù)入路方式。由于患者額竇發(fā)達(dá)，異物滯留位置剛好在額竇內(nèi)外側(cè)壁之間，嘗試從竇腔取出異物成功，較以往報道的術(shù)式，使患者避免了從額竇外側(cè)壁取出異物并擴(kuò)大骨缺損范圍導(dǎo)致的額外損傷以及過程中對硬腦膜、腦實質(zhì)的不必要損害，在較大程度上保護(hù)了患者的原有功能區(qū)[7-8]。由此得出，外科醫(yī)師在治療疾病的過程中，應(yīng)該嚴(yán)格按照原則處理病情，但在特殊罕見的情況下，應(yīng)該靈活變通，在不違反原則的前提下，大膽創(chuàng)新，選擇對患者損傷小的方式解除患者的疾患。該手術(shù)從額竇腔將異物取出，是根據(jù)患者病情制定的方案，但從竇腔內(nèi)操作視野受限，對于碎骨片的處理不如從額竇外側(cè)壁精細(xì)，很可能因避免皮膚及額竇外側(cè)壁骨質(zhì)的進(jìn)一步損傷而遺漏部分碎骨片。

額竇異物的診斷主要依據(jù)病史及影像學(xué)檢查。雖然大部分患者伴有前額部的開放性損傷，診斷較易明確。但仍有部分病患者無明顯的開放性損傷，在診斷過程中，由于醫(yī)師的經(jīng)驗不足或者考慮不充分，造成遺漏，使異物未取出，從而導(dǎo)致異物滯留竇腔或者未及時縫合異物刺破的硬腦膜，而發(fā)生術(shù)后腦脊液漏、額竇炎以及顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。額竇異物術(shù)后并發(fā)感染久治不愈，通常需要考慮4個因素[11]：（1）額竇壁骨折后感染形成骨髓炎或并發(fā)死骨形成；（2）術(shù)后并發(fā)異物存留或填充物感染；（3）開放性骨折并發(fā)特異性感染；（4）腦脊液漏并發(fā)逆行感染。為了規(guī)避這一問題，外傷發(fā)生后必須經(jīng)過嚴(yán)格的清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)前明確診斷，及時制定最有效的治療方案。術(shù)中注意無菌操作，直觀地明確了前顱底額竇的界限，充分暴露異物，盡量完全將異物取出，并及時發(fā)現(xiàn)有無硬腦膜的破損，以便及時縫合破損的硬腦膜，盡可能防止術(shù)后腦脊液漏的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。保護(hù)患者原有解剖結(jié)構(gòu)的完整性及其注意保護(hù)和修補(bǔ)因異物損傷的結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格止血與消毒，盡量避免顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

術(shù)后的定期復(fù)查及定期隨訪對于額竇手術(shù)的效果的作用不可忽視，術(shù)后用藥及復(fù)查不到位且易產(chǎn)生瘢痕及肉芽組織增生，使得開放的額竇易于重新閉鎖[13]。將導(dǎo)致術(shù)后腦脊液逆行感染，發(fā)生顱內(nèi)感染發(fā)生率大大升高，導(dǎo)致患者臨床死亡。

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10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.012

130021長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科

楊洪發(fā)，Email：yanghongfa@163.com

2017-07-26）

馬帥）

石林,薛航,劉順順,等.經(jīng)額竇腔取出額竇內(nèi)金屬異物一例報告[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(6):373-375.