陳曦 孫金莉 陳四方 郭劍鋒 譚國偉 王占祥

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染患者細(xì)菌耐藥性調(diào)查

陳曦1孫金莉2陳四方1郭劍鋒1譚國偉1王占祥1

目的對神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NSICU）肺部感染患者細(xì)菌種類及耐藥性進(jìn)行調(diào)查，為預(yù)防及控制工作提供參考。方法收集廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院NSICU自2014年6月至2017年8月189例確診肺部感染患者的臨床資料，采用VITEK2全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行病原菌鑒定及藥敏分析，使用WHONET5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結(jié)果NSICU肺部感染患者分離檢出病原菌217株，其中革蘭陽性菌44株，革蘭陰性菌173株。排前4位的分別是銅綠假單胞菌48株（22.12%）、肺炎克雷伯桿菌46株（21.20%）、金黃色葡萄球菌38株（17.51%）、鮑曼不動桿菌36株（16.59%）。金黃色葡萄球菌除對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因及奎奴普丁/達(dá)福普丁等抗生素敏感（100%），以及對復(fù)方新諾明較為敏感（94.7%）之外，對其余常用抗菌藥物敏感率均＜65.0%；銅綠假單胞菌除阿米卡星（95.8%）、妥布霉素（89.6%）、慶大霉素（83.3%）、頭孢吡肟（77.1%）以及頭孢他啶 （75.0%）之外，對其余抗菌藥物的敏感率均＜65.0%；肺炎克雷伯桿菌對阿米卡星（91.3%）、美洛培南（91.3%）、哌拉西林/舒巴坦（91.3%）、亞胺培南（89.1%）及頭孢替坦（89.1%）的敏感性較高。除氨芐西林（0.0%）、哌拉西林（2.2%）及呋喃妥因（21.7%）之外，肺炎克雷伯桿菌對其余抗菌藥物的敏感率均＞60.0%；鮑曼不動桿菌除對妥布霉素的敏感率為33.3%之外，對其余抗菌藥物的敏感率均＜30.0%。結(jié)論NSICU肺部感染病原菌呈高度集中及多重耐藥趨勢。應(yīng)針對NSICU肺部感染及耐藥菌譜特點，采取相應(yīng)預(yù)防措施，控制和減少肺部感染的產(chǎn)生及發(fā)展。

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房； 肺部感染； 病原菌； 耐藥性

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（neurosurgical intensive care unit，NSICU）是治療重癥顱腦損傷、腦血管病以及各種顱腦術(shù)后患者的場所，也是醫(yī)院感染的高危區(qū)域之一。目前，肺部感染已成為NSICU的主要感染種類，既往文獻(xiàn)報道其占NSICU感染的70%～90%，極大地增加了NSICU患者的總體死亡率[1-3]。因此，探索NSICU內(nèi)肺部感染患者的臨床特征及病程演變規(guī)律是必要的，可以為進(jìn)一步的預(yù)防及控制工作提供一定的參考。有鑒于此，本研究選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院NSICU自2014年6月至2017年8月189例明確肺部感染患者深部痰液標(biāo)本中分離的病原菌217株，對其種類和耐藥性進(jìn)行初步調(diào)查，總結(jié)報道如下。

資料與方法

一、細(xì)菌來源

2014年6月至2017年8月，從本院NSICU明確肺部感染患者深部痰液標(biāo)本中分離的病原菌217株。

二、細(xì)菌鑒定

NSICU內(nèi)所有送檢痰液標(biāo)本按照衛(wèi)計委微生物操作規(guī)程進(jìn)行細(xì)菌分離、培養(yǎng)及常規(guī)鑒定，使用全自動分析儀進(jìn)一步分析結(jié)果。

三、藥敏試驗

采用VITEK2全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行病原菌鑒定及藥敏分析，結(jié)果按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。并參照王強(qiáng)等[2]的方法，對同一患者10 d內(nèi)相同菌株標(biāo)本視為同一菌株，不予重復(fù)進(jìn)行藥敏鑒定，同時不計入菌株總數(shù)，并使用WHONET5軟件對病原菌菌譜、構(gòu)成比、主要病原菌抗生素敏感率等指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

一、病原菌分布及構(gòu)成比

自本院NSICU病房分離檢出病原菌共計217株。所有菌株中，革蘭陽性菌44株，占比20.28%；革蘭陰性菌173株，占比79.72%。排前6位的分別是：銅綠假單胞菌48株，占比22.12%；肺炎克雷伯桿菌46株，占比21.20%；金黃色葡萄球菌38株，占比17.51%；鮑曼不動桿菌36株，占比16.59%；嗜麥芽窄食單胞菌8株，占比3.69%；大腸埃希菌7株，占比3.23%。詳見內(nèi)容表1。

二、革蘭陰性菌的敏感率

自本院NSICU病房分離檢出的主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感率比較詳見表2。

三、革蘭陽性菌的敏感率

自我院NSICU病房分離檢出的革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌，共計38株。其中普通金黃色葡萄球菌菌株18株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（meticillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）菌株20株，上述二者對常用抗菌藥物的敏感率比較詳見表3。

討 論

目前，肺部感染已成為NSICU的主要感染種類，既往李倩等[1]報道約占NSICU感染的91.57%，極大地增加了NSICU患者的總體死亡率[3]。NSICU患者罹患肺部感染的原因較為復(fù)雜，主要包括以下幾點：（1）NSICU患者病情多較為危重，常處于昏迷狀態(tài)，自身的吞咽及嗆咳等保護(hù)性反射減弱或消失，氣道分泌物難以排出，易積聚于呼吸道深部形成痰液，誘發(fā)肺部感染。當(dāng)患者顱內(nèi)壓增高或體位改變時，嘔吐物及血液等極易誤吸入呼吸道導(dǎo)致吸入性肺炎[4]；（2）顱腦損傷及腦出血性疾病導(dǎo)致下丘腦及腦干功能障礙，呼吸中樞受損。使得機(jī)體自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，肺毛細(xì)血管壓力升高，誘發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，對細(xì)菌等有害物質(zhì)的清除能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染[5]；（3）呼吸道有創(chuàng)性侵入操作，如氣管插管、氣管切開或機(jī)械通氣等，使得上呼吸道對病原菌過濾及非特異免疫保護(hù)作用減弱或消失，口咽部的病原菌可沿氣管插管或?qū)Ч艿墓鼙诼又料潞粑?，增加肺部感染機(jī)率[6]；（4）NSICU患者因發(fā)熱、脫水及腎上腺皮質(zhì)激素、全麻藥物的影響，處于高應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體呈負(fù)氮平衡，使得患者全身及局部免疫力下降，引起氣道感染；（5）長期不恰當(dāng)使用廣譜抗生素，誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生，造成二重感染；（6）質(zhì)子泵抑制劑的廣泛使用，使得胃液酸性下降，消化道中的細(xì)菌可逆向上行定植，進(jìn)一步增加肺部感染機(jī)率；（7）NSICU內(nèi)床位擁擠，人員流動頻繁，環(huán)境相對封閉，患者之間交叉感染的概率較大[7]。因此，肺部感染是NSICU感染防治的重點。對NSICU內(nèi)肺部感染患者的病原菌種類及抗生素耐藥性進(jìn)行調(diào)查，可為臨床合理使用抗生素及相應(yīng)輔助治療提供理論依據(jù)，對于提高NSICU患者肺部感染的治療成功率，降低NSICU患者肺部感染的發(fā)生率及死亡率，具有重要的臨床意義。

表1 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染患者病原菌菌譜及構(gòu)成比

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感率（%）

表3 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的敏感率

本組病例樣本數(shù)據(jù)顯示，NSICU肺部感染特點如下：（1）病原菌主要為革蘭陰性菌，且集中趨勢較為明顯，排名前4位的病原菌（銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌以及鮑曼不動桿菌）占比77.42%，與舒凱等[7]、崔蘭英等[8]及 Japoni等[9]的報道一致；（2）病原菌的抗生素耐藥性日趨嚴(yán)重，多重耐藥菌明顯增多，分析可能與NSICU患者病情較為危重，患者間交叉感染以及抗生素使用類別、劑量、療程及聯(lián)合用藥策略不規(guī)范等因素相關(guān)[10]。進(jìn)一步分析藥敏結(jié)果提示：（1）金黃色葡萄球菌除對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因及奎奴普丁/達(dá)福普丁等抗生素敏感（100%）以及復(fù)方新諾明較為敏感（94.7%）之外，對其余常用抗菌藥物敏感率均小于65.0%，且普通金黃色葡萄球菌與MRSA對抗菌藥物的敏感性差異較大；（2）銅綠假單胞菌除阿米卡星（95.8%）、妥布霉素（89.6%）、慶大霉素（83.3%）、頭孢吡肟（77.1%）以及頭孢他啶（75.0%）敏感之外，對其余抗菌藥物的敏感率均＜65.0%。其對亞胺培南及美洛培南的敏感率分別為43.8%和58.3%，考慮是與碳青酶烯類藥物的廣泛使用導(dǎo)致本組樣本中耐藥菌株增多有關(guān)；（3）肺炎克雷伯桿菌對阿米卡星（91.3%）、美洛培南（91.3%）、哌拉西林/舒巴坦（91.3%）、亞胺培南（89.1%）及頭孢替坦（89.1%）的敏感性較高。除氨芐西林（0.0%）、哌拉西林（2.2%）及呋喃妥因（21.7%）之外，肺炎克雷伯桿菌對其余抗菌藥物的敏感率均＞60.0%。分析與本組樣本中耐藥菌株較少有關(guān)；（4）鮑曼不動桿菌除對妥布霉素的敏感率為33.3%之外，對其余抗菌藥物的敏感率均＜30.0%。與趙永靜和楊俊文[11]及Ren等[12]的報道一致。

NSICU患者是肺部感染的高危人群，肺部感染的常見病原菌及抗菌藥物敏感率與患者自身基礎(chǔ)條件及抗菌藥物的合理運用息息相關(guān)。因此，改善NSICU患者的自身基礎(chǔ)條件，掌握細(xì)菌流行病學(xué)情況，加強(qiáng)NSICU患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的監(jiān)測，采用強(qiáng)效抗生素起始治療策略及抗生素輪替策略等用藥方式，根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物種類及劑量等措施尤為關(guān)鍵[13-15]。上述措施對于有效治療NSICU肺部感染患者，減少耐藥菌株的產(chǎn)生及交叉感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，均有極為重要的意義。

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Epidemiology and antibiotic resistance of pulmonary infections in Neurosurgical Intensive Care Unit Survey

Chen Xi1,Sun Jinli2,Chen Sifang1,Guo Jianfeng1,Tan Guowei1,Wang Zhanxiang1.1Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen 361003,China;2Department of Reproduction,The First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen 361003,China

Tan Guowei,Email:gwtanxm@163.com

Objective To investigate the species of pathogens causing pulmonary infections in Neurosurgical Intensive Care Unit(NSICU)and their antibiotic resistance,and offer reference for the prevention and control of pulmonary infections in NSICU. Methods The species and resistance pattern of bacterial isolates in NSICU of The First Affiliated Hospital of Xiamen University from June 2014 to August 2017 were collected and analyzed retrospectively.Bacterial identification and antibiotic susceptibility tests were carried out by using VITEK2 automatic system,the data was analyzed by WHONET5 software. Results Totally 217 strains of pathogens causing pulmonary infections were isolated,including 44 strains of Gram-positive cocci,173 strains of Gram-negative bacilli.The top 4 isolated pathogens were Pseudomonas aeruginosa(P.aeruginosa)(22.12%),Klebsiella pneumonia(K.pneumonia)(21.20%),Staphylococcus aureus(S.aureus)(17.51%)and Acinetobacter baumannii(A.baumannii)(16.59%).The susceptible rates of S.aureus to all the antibiotics were less than 65.0%except Vancomycin(100.0%),Linezolid(100.0%),Tigecycline(100.0%),Nitrofurantoin(100.0%),Quinupristin/Dalfopristin(100.0%)and Sulfamethoxazole(94.7%).The susceptible rates of P.aeruginosato all the antibiotics were less than 65.0%except Amikacin(95.8%),Tobramycin (89.6%),Gentamycin(83.3%),Cefepime(77.1%)and Ceftazidime(75.0%).The susceptible rates of K.pneumonia were high in Amikacin(91.3%),Meropenem(91.3%),Pipercillin/sulbactam(91.3%),imipenem(89.1%)and Cefotetan(89.1%).while to other common antibiotics,the susceptible rates were more than 60.0%except Ampicillin(0.0%),Piperacillin(2.2%)and Nitrofurantoin(21.7%).The susceptible rates of A.baumannii to all the antibiotics were less than 30.0%except Tobramycin (33.3%). Conclusion The pathogens causing pulmonary infections in NSICU present a trend as highly centralize and multidrug-resistant.To emphasize on the recognition of the pulmonary infections and the antibiotic resistance of NSICU,it is important to take certain preventive measures so as to control and reduce pulmonary infections.

Neurosurgical Intensive Care Unit; Pulmonary infection; Pathogen; Antibiotic resistance

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.005

福建省醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新資助項目（2014-CXB-36）

361003 廈門，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科1；生殖醫(yī)學(xué)科2

譚國偉，Email：gwtanxm@163.com

2017-11-03）

馬帥）

陳曦,孫金莉,陳四方,等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染患者細(xì)菌耐藥性調(diào)查[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(6):343-347.