這是一場變革之下的自救之路。

對于公立醫(yī)院來說，藥品加成全面取消的重壓之下，藥品一夜之間由收入變?yōu)槌杀尽ｋS之而來的，一面是醫(yī)院收入驟減，另一面則是政府補貼遲遲缺位。也正因此，想要在這輪覆蓋全國的公立醫(yī)院改革中生存下來，重構(gòu)用藥格局、降低采購成本，就成為了公立醫(yī)院“自救”的一條必由之路。

而藥品生產(chǎn)企業(yè)的日子也并不好過。從常規(guī)的省級平臺集中采購到各地紛紛進行的采購醫(yī)聯(lián)體抱團，從各級醫(yī)院明里暗里的“二次議價”，到各省藥品招標的最低價格全國聯(lián)動，不斷刷新的最低中標價格，以及日益難以維護的價格體系，成為了擺在一眾藥企面前的難解困局。以價換量，從而博取市場份額，也就成為了企業(yè)逃離現(xiàn)狀的“自救”之路。

當下如火如荼的藥品GPO采購模式，正是在這樣一種背景下應(yīng)運而生。2016年2月29日，上海市華山醫(yī)院等五家三甲醫(yī)院會同徐匯、普陀、閔行等六個區(qū)所屬公立醫(yī)療機構(gòu)一起，自發(fā)組成了上海市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集團采購聯(lián)盟，并委托第三方機構(gòu)上海醫(yī)健中心進行藥品集團采購。自此，GPO在國內(nèi)藥品采購領(lǐng)域中才算正式嶄露頭角。

緊隨其后的是深圳。2016年7月5日，深圳市衛(wèi)計委發(fā)布《深圳市推行公立醫(yī)院藥品集團采購改革試點實施方案》，相較于上海模式，深圳GPO則是旗幟鮮明地打出了“藥品總費用下降30%”的大旗。而到了8月3日，深圳市衛(wèi)計委更是連發(fā)三文，對深圳市GPO的具體實施細則進行了披露。

然而，浩大聲勢背后，同時存在的是“熱忱期盼”與“針鋒相對”兩個關(guān)鍵詞。持支持態(tài)度的人，對于GPO這一新型藥品采購模式報以極大的期望。從這樣一個視角來看，醫(yī)院的采購成本得以降低，制藥企業(yè)的市場規(guī)模得以擴大，患者的用藥成本得以緩解，自然是一件兩全其美的事情。但持反對態(tài)度的人，橫眉冷對則是認為不管是哪種形式的GPO，都尚未擺脫“二次議價”的本質(zhì)，而GPO組織背后濃厚的行政色彩，則將給本應(yīng)處于純市場化環(huán)境中的GPO以無形的行政壓力，從而影響采購效果。

這種局面的出現(xiàn)并不意外。任何一項從無到有的改革，都注定不會一帆風順。是公平競爭，還是另有黑幕？是市場行為，還是行政干預(yù)？各方利益糾葛，社會輿論紛紛，中國的GPO正伴隨著巨大爭議一路走來。而未來想要更好的走下去，找準痛點才是關(guān)鍵。中國的GPO最終會走向何方？

爭議中前行

盡管在國內(nèi)一直到2016年初上海開始推行之后，GPO這一模式才逐漸被業(yè)界所關(guān)注，但事實上，作為一種藥品采購模式，GPO早在100多年前的美國便已經(jīng)出現(xiàn)，因此很難算是一種新生事物。之所以備受關(guān)注，很大程度上是因為GPO這一模式所體現(xiàn)出的強大控費能力。

2015年，國家相繼發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（7號文）和《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（70號文）。7號文與70號文的出臺使關(guān)于藥品采購的方向得以明確，即堅持以省為單位的藥品集中采購，并且提出分類采購的方法，要求帶量采購、陽光采購。而其主要目的，便是降低藥品價格，實現(xiàn)醫(yī)保控費。

在這一方面，GPO則具備天然的優(yōu)勢。所謂的GPO，即Group Purchasing Organization，中文全稱為集團采購組織。從本質(zhì)上看，GPO組織更類似于一個中介機構(gòu)，其主要業(yè)務(wù)模式是大規(guī)模采購，通過將下游的購買需求集中起來，以增強對上游供應(yīng)商的議價能力，從而為集中購買爭取更大的折扣。簡而言之，“為上游擴大銷售規(guī)模，為下游提供更低的采購價格”，是GPO在整個供應(yīng)鏈中所起到的最關(guān)鍵作用。而具體到藥品的集中采購，即藥品的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)通過降低價格以換取市場空間，而醫(yī)療機構(gòu)則以更低的價格購進藥物。

對于醫(yī)療機構(gòu)來說，這是其愿意通過GPO或其他任何方式進行議價的直接動力。在醫(yī)保支付標準尚未明確的前提下，安徽、福建等省已經(jīng)公布將以省級集中采購入圍價作為醫(yī)保支付標準，而在實行零差率的情況之下，通過GPO、帶量采購、醫(yī)聯(lián)體議價等各類方式所實現(xiàn)的藥品降價，其實際成交價與醫(yī)保支付標準之間的差價都將作為取消藥品加成之后的收入補償。這也是為何深圳在推行GPO之初明確表態(tài)將整體降價30%，隨即受到業(yè)界巨大關(guān)注的原因。

期待效果的同時，質(zhì)疑也如影隨形。最大的質(zhì)疑之一則在于：一味追求低價的同時，是否還能充分保證藥品質(zhì)量，以及正常的藥品供應(yīng)？

在招標采購體系中，確保價格、質(zhì)量和保障供應(yīng)等多目標之間進行平衡，顯然比單純的價格優(yōu)先要更為重要?！凹胁少彽暮诵臋C制是競價，但國際公認的集中采購應(yīng)該是具備相同質(zhì)量和療效的產(chǎn)品間的競價?！边@是復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長陳文在2017年2月在參加“多視角下的藥品集團采購研討會暨上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心第37期雙月論壇”上針對當下的藥品集中采購機制所明確表述的意見。

而從深圳GPO模式實行的結(jié)果來看，單從藥品的正常供應(yīng)來講，這一點完成的情況似乎并不理想。2017年6月19日，深圳GPO組織“全藥網(wǎng)”在其官方網(wǎng)站發(fā)布公共，稱為保障深圳市公立醫(yī)院藥品集團采購目錄（第一批）藥品的持續(xù)、全面供應(yīng)，滿足各級醫(yī)院的用藥需求，擬新增5家供應(yīng)生產(chǎn)企業(yè)，而具體的事由則是有4家現(xiàn)供應(yīng)生產(chǎn)企業(yè)不能保證持續(xù)供應(yīng)。

類似的情況同樣也曾在上海發(fā)生過，面對此類情況，上海GPO的實施機構(gòu)上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心采取的做法則是分類對待。有的企業(yè)斷供可能是出于天然原料的斷供導(dǎo)致不能及時生產(chǎn)，即便是在非GPO單位也不能保證供應(yīng)。對于這種情況，往往采取多選擇一家供應(yīng)商以備萬一。而有的企業(yè)則是在手中有貨源的情況下，愿意優(yōu)先提供給非GPO單位，有時也會造成GPO單位受到斷供影響?！斑@個時候我們一般都會去進行談話，不要求優(yōu)先對待，但一定要平等對待。”

而另外一個更大的質(zhì)疑，則集中在對于GPO組織的身份認定上。不管是上海醫(yī)健中心，亦或是深圳全藥網(wǎng)，都正面臨著類似的挑戰(zhàn)。

盡管在各種公開口徑中，上海醫(yī)健中心都明確表明自己的身份定位為“專業(yè)第三方機構(gòu)”，但由于其是上海市衛(wèi)生發(fā)展基金會所全資成立的機構(gòu)，而后者的主管單位又是上海市衛(wèi)計委，因此關(guān)于行政色彩在上海GPO施行過程中的介入，則成為了業(yè)界對上海GPO模式的質(zhì)疑之一。而同樣定位于第三方服務(wù)的深圳全藥網(wǎng)，面臨的身份質(zhì)疑更是有過之而無不及。盡管全藥網(wǎng)民營企業(yè)的身份使得業(yè)界認為這才是真正的市場化GPO模式，但從最開始全藥網(wǎng)在GPO組織遴選中勝出便有聲音質(zhì)疑深圳市衛(wèi)計委在遴選條件上對于全藥網(wǎng)的量身定制，背后所指的其個中關(guān)系則不言而喻。

在上海醫(yī)藥戰(zhàn)略發(fā)展研究院院長胡明東看來，由政府直接或間接主導(dǎo)GPO組織可以看做是“中國式特點”。這是因為中國的GPO 與政策密切相關(guān)，政府或主管部門認可后才能開展試點，因此對試點起決定性作用。

利益分配

“作為一種社會運行機制，最重要的是帶來的社會效益如何分配。”在復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長陳文看來，GPO模式所節(jié)省下來的利益分配，無外乎三種對象：患者、醫(yī)療機構(gòu)以及彌補GPO組織成本。

但具體如何分配，則確實是一件需要著重考慮的事情。上海的做法，是“兩段式報價”，即相關(guān)藥品經(jīng)營企業(yè)在GPO采購中進行報價時需要報兩個價格，一個價格為“結(jié)算價”，即簽訂采購合同的價格。由于當前公立醫(yī)院普遍已實行“零差率”，因此結(jié)算價格相較于之前所降低的幅度，便是直接能夠讓利給患者的藥價降幅。而另外一個價格，則是“供應(yīng)鏈成本分攤”，即行業(yè)所說的“返點”，廠家將藥品售價的一定比例額外返還給醫(yī)院。“采購聯(lián)盟第一輪團購的藥品壓縮空間大約在15%左右。”這是上海醫(yī)健中心辦公室相關(guān)負責人在接受E藥經(jīng)理人采訪時透露的數(shù)據(jù)。

而深圳的降價幅度則要更明顯一些。官方數(shù)據(jù)顯示，已經(jīng)完成集團采購和配送工作的第一批藥品綜合降價為15.8%，部分品種降幅達40%以上，第二批品種預(yù)期綜合降幅達40%，只是均未明確患者及醫(yī)療機構(gòu)所分得的比例。

這并非一個小數(shù)字。上海醫(yī)健中心提供的數(shù)據(jù)顯示，2016年度上海公立醫(yī)療機構(gòu)采購聯(lián)盟各會員單位的藥品總采購金額測算超過140億元。按照上述來計算，僅2016年度實施一年以來，上海GPO所節(jié)省的采購金額則超過20億元。

但從比例上來看，通過GPO議價所節(jié)省的資金，絕大多數(shù)以“供應(yīng)鏈成本分攤”的形式回流到了醫(yī)院，只有一小部分的資金可以直接讓患者獲益，這也是上海GPO屢受詬病的一點，即被認為為此前的灰色的藥品回扣披上了“合理的技術(shù)化外衣”，沒有更改的是二次議價的本質(zhì)，變相促進的仍然是以藥養(yǎng)醫(yī)。

中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心首席咨詢師黃東臨持有類似觀點。“如果讓利給公立醫(yī)院，那么零差價改革的意義在于哪里？”實際上一直以來，不管是取消藥品加成，還是嚴格控制藥占比，頻出的政策實際上針對的都是一個現(xiàn)實，即當前藥品價格虛高，給患者帶來了較大的用藥壓力，因此如果當虛高的藥價以另外一種形式回歸醫(yī)院的話，那么GPO也就失去了其意義所在。

而作為第三方服務(wù)機構(gòu)，上海醫(yī)健中心也從中收取一部分費用作為運作經(jīng)費，而這筆費用則來源于生產(chǎn)企業(yè)所提供給醫(yī)院的“返點”，上海醫(yī)健中心相關(guān)負責人在接受E藥經(jīng)理人采訪時表示，這一費用一般為0.5%，由于其本身為非營利性機構(gòu)，因此這筆錢僅用于覆蓋中心日常的必要開銷，如果有結(jié)余，則須用于會員醫(yī)療機構(gòu)的藥事服務(wù)。

這樣的收費方式同美國GPO市場類似。受益于高度市場化的醫(yī)藥市場環(huán)境，美國的GPO已經(jīng)形成一種非常成熟的體系，一般來說GPO不向醫(yī)療機構(gòu)收取費用，而是向供應(yīng)商收取一定的合同管理費。根據(jù)美國衛(wèi)生與社會服務(wù)部的法規(guī)規(guī)定，美國GPO收取的合同管理費一般為采購總額的3%，因此會員數(shù)量的多少和采購規(guī)模的大小也直接決定了GPO的收入水平。

但不同的地方在于，美國GPO由于競爭激烈，除了提供議價功能之外，往往還提供各項額外服務(wù)，包括個性化合同、臨床療效評估、供應(yīng)鏈管理、新技術(shù)評估、電子商務(wù)、數(shù)據(jù)分析、臨床用藥指導(dǎo)等，以增強醫(yī)療機構(gòu)的粘性。而目前來說國內(nèi)的GPO組織所提供的功能仍然較為單一，其角色僅是作為一個議價平臺而存在。上海醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會負責人在接受E藥經(jīng)理人采訪時也表示，盡管目前上海醫(yī)健也可以提供一些用藥監(jiān)測服務(wù)，起到如改善不合理用藥的作用等，但“作為第三方來講，更重視運行的流暢，包括大家后續(xù)簽約的情況、合同履行的情況、藥品供應(yīng)連續(xù)性等問題?！?/p>

路在何方？

2017年4月7日，來自國家發(fā)改委價格監(jiān)督檢查與反壟斷局的一則《深圳市衛(wèi)計委承諾糾正公立醫(yī)院藥品集團采購試點中濫用行政權(quán)力排除限制競爭行為》的文件，幾乎在發(fā)布瞬間，便吸引了來自業(yè)界的關(guān)注。

事實上，國家發(fā)改委判定深圳GPO涉嫌壟斷的原因，正是此前深圳GPO模式備受爭議之所在。其一，只允許全藥網(wǎng)一家集團采購組織提供藥品集團采購服務(wù)；其二，限定深圳市公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè)使用全藥網(wǎng)藥業(yè)提供的服務(wù)；其三，限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定。至此，關(guān)于中國特色醫(yī)藥環(huán)境下的GPO模式應(yīng)往什么方向走，成為了討論的熱點話題。

“問題的關(guān)鍵是，深圳GPO算不算真正意義上的GPO？”在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊看來，深圳GPO作為地方政府在藥品集團采購的一種新型探索，其積極意義不容忽視，但與此同時，深圳GPO并不是一個市場化競爭的產(chǎn)物，也并不是一個機制透明、盈利模式清晰的集團化采購組織。從這一點上講，深圳GPO模式還有很大的提升空間。

之所以如此說，是因為同上海醫(yī)健中心只承擔議價功能不同，深圳全藥網(wǎng)是實實在在參與到了深圳藥品采購的過程之中的。而從盈利模式上來看，全藥網(wǎng)作為深圳GPO組織已經(jīng)實際參與到藥品購銷環(huán)節(jié)中，其很有可能相當多一部分利益來源為上下兩級之間的差價，盡管最終醫(yī)療機構(gòu)的采購價格相較于此前已經(jīng)有所降低，但仍然有相當一部分利潤被全藥網(wǎng)所截留。這也是業(yè)界對于深圳GPO最大的爭議點所在。

“這也是上海模式跟深圳模式的最大不同，上海清晰地指出了利益分配機制和服務(wù)費用的收取及處理機制，但深圳現(xiàn)在仍然是不透明的，從現(xiàn)在披露的模式來看，它是一個獲取進銷差價的商業(yè)行為。”陳昊指出，從這一角度來說，深圳模式更像是一個全程托管的商業(yè)公司，而并不是真正意義上的GPO。

從目前的形勢來看，多個GPO同時存在一定是中國GPO發(fā)展的趨勢之一。以最早嘗試GPO模式的美國為例，1910年，美國出現(xiàn)首家GPO，此后的百年時間內(nèi)，美國的GPO組織已經(jīng)發(fā)展至近千家，尤其是在上世紀80年代之后實現(xiàn)爆發(fā)式增長。究其原因，良好的市場化機制是其發(fā)展的重要因素。一般而言，美國GPO組織對應(yīng)多家醫(yī)療機構(gòu)，而醫(yī)療機構(gòu)也可以同時采用多家GPO組織的服務(wù)。而從GPO本身類型來看，既包括Premier這類服務(wù)范圍覆蓋全國的大型GPO組織，也包括服務(wù)范圍僅限于本地的中小規(guī)模公司，呈現(xiàn)出的是一個充分競爭的市場環(huán)境。

但從目前的中國GPO來看，不管是上海還是深圳，都僅有一家機構(gòu)作為GPO組織存在，且有濃厚的行政色彩與政府烙印，缺失的是純市場化的環(huán)境。“GPO無疑是一個很好的辦法，但應(yīng)是法律與市場法則下的統(tǒng)一。GPO不是唯一的指定，是GPOs。”這是廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波對此的觀點。

而事實上，當下的GPO已然顯示出向GPOs演變的跡象。國裕醫(yī)藥在線副總經(jīng)理方賢赟的一項面向廣東省衛(wèi)計委的內(nèi)部調(diào)研透露，目前廣東省衛(wèi)計委擬引入競爭機制，設(shè)立3個GPO平臺，其中既包括如今的全藥網(wǎng)與廣東省藥品交易平臺，還會引入具備國資背景的廣州醫(yī)藥公司。

而上海則也不排除新增GPO機構(gòu)的可能。目前上海醫(yī)健的服務(wù)范圍已經(jīng)從最初的“五院六區(qū)”升級為“六院六區(qū)”，新增了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，但實際上，僅上海市范圍內(nèi)三甲醫(yī)院便超過20家，上海醫(yī)健中心透露，目前上海醫(yī)健會員醫(yī)療機構(gòu)的采購金額大約占到上海所有公立醫(yī)院采購金額的1/4左右。因此，仍有大量的市場空間等待挖掘。

而一旦GPO變?yōu)镚POs，壟斷的問題也隨之解決。目前在美國，由于受1996年醫(yī)療保健強制反壟斷政策影響，GPO組織的具體采購行為都有約束，例如醫(yī)院某一產(chǎn)品或服務(wù)通過一個GPO采購量不能超過該醫(yī)院該產(chǎn)品或總服務(wù)量的35%等。目前國內(nèi)還尚未有這一方面的實施先例。

除了以上海、深圳為標志的GPO試點的展開，實際上早在多年前，類似的嘗試也已經(jīng)在企業(yè)中先行一步。北京嘉事堂作為北京地區(qū)的商業(yè)龍頭公司，便是憑借其渠道配送、政府資源等諸多優(yōu)勢，率先在藥品、醫(yī)用耗材等領(lǐng)域進行GPO采購，其以企業(yè)醫(yī)院作為GPO對象的模式也開了國內(nèi)GPO采購的先河。而潤達醫(yī)療則專注于醫(yī)療診斷領(lǐng)域，憑借其上下游的豐富資源以及專業(yè)化的增值服務(wù)開展GPO采購。

而另外一個需要正視的問題，則是兩票制與GPO雙重壓力之下，醫(yī)藥行業(yè)格局的大變化。

“GPO推出之后，由于是總體打包的形式，因此一定是對醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)能力最強、品種最齊全的企業(yè)占優(yōu)勢?！痹诮邮蹺藥經(jīng)理人采訪時陳昊表示。另外由于讓利是通過醫(yī)藥商業(yè)來進行的，而醫(yī)院的開戶數(shù)量有限，因此以上海為例，醫(yī)院對接GPO項目的供應(yīng)商基本就集中到當?shù)氐膰睾蜕纤巸杉遥渌行⌒推髽I(yè)面臨的是出局危險。

這是一個必然的趨勢，但上海醫(yī)健中心在盡量使這一過程更為和緩?！暗谝慌笪覀儗嶋H上通過上海市醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會，鼓勵一些中小型企業(yè)去加入GPO?！鄙虾ａt(yī)健中心的負責人表示。一方面，中小型企業(yè)往往在最后一公里上更有優(yōu)勢，而另一方，由于歷史沿革復(fù)雜，一些中小型企業(yè)可能屬于之前的區(qū)屬公司，甚至包括職工入股等情況，也容易形成不穩(wěn)定因素。

而在大型企業(yè)的巨大競爭壓力之下，中小型企業(yè)加入GPO的主要方式主要是成立聯(lián)盟。但這種聯(lián)盟相對來說組織松散，并非是存在股權(quán)關(guān)系之類的緊密聯(lián)盟。而聯(lián)盟的成員單位之間可以互相做配送能力的補充，以此作為和大型商業(yè)競爭的資本，而上海醫(yī)健則通過衡量其服務(wù)能力、配送水平，從而做一個整體的考慮。

可以看到的趨勢是，“量價掛鉤”與“款價掛鉤”將成為未來GPO發(fā)展所遵循的基本原則。上海目前的做法是準備做一些調(diào)研，通過一些現(xiàn)代化的金融手段去設(shè)法縮短回款時間，降低藥品供應(yīng)的資金成本；另外，研發(fā)適合不同配送企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)代物流軟件，將進一步降低供應(yīng)鏈成本等。但是每項探索都需要改變傳統(tǒng)模式，即使新方案可行，實現(xiàn)也要有過程。

但至于說GPO未來將會以什么樣的形式存在，在陳昊看來，還要依據(jù)藥品降價的可持續(xù)性來決定?！艾F(xiàn)在GPO的主要作用是降價，但問題是，藥價究竟虛高多少？虛高的部分又能承受住多少次降價呢？”