鄧亞軍 姜棚菲 張民澤 劉志斌

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染危險(xiǎn)因素分析

鄧亞軍 姜棚菲 張民澤 劉志斌

目的 分析全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，為控制感染的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。方法 選取于 2010 年 6 月至 2016 年 11 月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院確診為 TKA 術(shù)后感染的 24 例作為病例組，同時(shí)選取同期在該院行 TKA 且未發(fā)生感染的 120 例作為對(duì)照組。采用 logistic 回歸分析方法分析感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 吸煙 (OR，2.21；95%CI：1.10～4.50 )、BMI≥24 (OR，1.29；95%CI：1.09～1.56 )、糖尿病 (OR，4.50；95%CI：2.28～10.25 )、ASA 評(píng)分≥3 (OR，1.19；5%CI：1.01～1.43 )、出血量≥200 ml (OR，1.15；95%CI：1.02～1.37 ) 以及引流時(shí)間≥24 h (OR，1.30；95%CI：1.08～1.54 ) 是 TKA 術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 TKA 術(shù)后感染受患者機(jī)體因素和手術(shù)因素的共同影響，提示臨床醫(yī)生應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施，預(yù)防感染的發(fā)生。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；細(xì)菌感染；感染；手術(shù)后并發(fā)癥

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA )是一種有效且應(yīng)用廣泛的骨關(guān)節(jié)病變的治療手段。近年來(lái)，隨著骨關(guān)節(jié)炎診斷的增加，TKA 數(shù)量也急劇增加。有數(shù)據(jù)顯示，從 2000～2010 年，男性中TKA 手術(shù)量增加了 85%，女性中增加了 99%[1]。感染是 TKA 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅影響患者的手術(shù)質(zhì)量，也給其以后的生活帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。為探究TKA 術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，避免和減少術(shù)后感染發(fā)生，改善患者預(yù)后，本研究以 2010 年 6 月至 2016年 11 月，在我院行 TKA 的 144 例患者作為研究對(duì)象，回顧性分析了 TKA 術(shù)后感染的影響因素。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；( 2 ) 有明確的臨床診斷者；( 3 ) 患者年齡≥18 歲者；( 4 ) 病歷資料和問(wèn)卷調(diào)查資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 行多關(guān)節(jié)置換，如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)置換者；( 2 ) 有激素或者免疫抑制劑長(zhǎng)期用藥史者；( 3 ) 合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎損傷或腫瘤者；( 4 ) 肺部感染者。

二、臨床資料

本研究共納入 TKA 術(shù)后感染患者 24 例作為病例組，按照與病例組同一居住地、性別相同、年齡相差不超過(guò)±5 歲進(jìn)行 1∶5 匹配，選取同期在該院行 TKA 并且在術(shù)后 1 年內(nèi)未發(fā)生感染的 120 例作為對(duì)照組。

三、研究方法

根據(jù)病歷資料和手術(shù)記錄，收集了患者的性別、年齡、身高、體重、疾病史、麻醉方式、ASA評(píng)分、手術(shù)時(shí)間等信息；同時(shí)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查獲得了患者的吸煙、飲酒等情況、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 等。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后感染參照文獻(xiàn) [2]所述的診斷流程，根據(jù)臨床表現(xiàn)以及 C-反應(yīng)蛋白、血沉以及白細(xì)胞等感染相關(guān)指標(biāo)判定。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，并采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；采用 logistic 回歸分析計(jì)算全膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染危險(xiǎn)因素的比值比 ( odds ratio，OR) 和 95% 的置信區(qū)間( confidence interval，CI)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

病例組男 11 例，女 13 例，平均年齡 ( 68.5±8.3 ) 歲；對(duì)照組男 57 例，女 63 例，平均年齡( 63.7±8.1 ) 歲。病例組和對(duì)照組性別和年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 性別：χ2＝0.022，P＞0.05；年齡：χ2＝0.943，P＞0.05 )，( 表1 )。

二、病例組和對(duì)照組臨床資料比較

病例組和對(duì)照組吸煙、BMI、糖尿病、ASA 評(píng)分、出血量、手術(shù)時(shí)間和引流時(shí)間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；飲酒、高血壓、術(shù)前診斷、TKA 類(lèi)型和麻醉方式的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，( 表2 )。

三、多因素 logistic 回歸分析

將吸煙、BMI、糖尿病、ASA 分級(jí)、出血量、手術(shù)時(shí)間和引流時(shí)間納入二元 logistic 回歸模型，結(jié)果顯示吸煙、BMI、糖尿病、ASA 分級(jí)、出血量和引流時(shí)間是 TKA 術(shù)后感染的影響因素。其中吸煙者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的 2.21 倍(OR，2.21；95%CI：1.10～4.50 )；BMI≥24 的患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)是 BMI＜24 的患者的 1.29 倍(OR，1.29；95%CI：1.09～1.56 )；糖尿病患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的 4.50 倍 (OR，4.50；95%CI：2.28～10.25 )；ASA 分級(jí)≥3 的患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)是 ASA 分級(jí)為 1～2 的患者的 1.19 倍 (OR，1.19；5%CI：1.01～1.43 )；出血量≥200 ml 的患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)是出血量＜200 ml 的患者的 1.15 倍 (OR，1.15；95%CI：1.02～1.37 )；引流時(shí)間≥24 h 的患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)是引流時(shí)間＜24 h 的患者的 1.30 倍 (OR，1.30；95%CI：1.08～1.54 )，( 表3 )。

表1 病例組和對(duì)照組一般資料的比較Tab.1 Comparison of general characteristics of 2 groups

表2 病例組和對(duì)照組臨床資料的比較Tab.2 Comparison of clinical characteristics of 2 groups

表3 全膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染的多因素 logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate regression analysis of the risk factors of infections after TKA

討 論

TKA 是治療關(guān)節(jié)炎的有效措施，但術(shù)后感染可嚴(yán)重影響患者預(yù)后。在本研究期間，我院 TKA 總量 617 例，術(shù)后感染 24 例，TKA 術(shù)后感染發(fā)生率為3.9%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó) TKA 術(shù)后感染率為 3%～7%[3-5]，由于人群和治療等的差異，感染率不盡相同。我院 TKA 感染發(fā)生率雖然處于較低水平，但如何控制危險(xiǎn)因素，有效降低感染發(fā)生率，仍然是亟需解決的問(wèn)題。本研究結(jié)果表明吸煙、BMI≥24、糖尿病、ASA 評(píng)分高、出血量多、引流時(shí)間長(zhǎng)是TKA 術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示吸煙者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的 2.21 倍，這與國(guó)外的研究結(jié)果一致[6-7]。吸煙增加全膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)可能是因?yàn)槲鼰煏?huì)導(dǎo)致血管收縮，從而干擾傷口的愈合以及成纖維細(xì)胞的存活[8]；此外，吸煙會(huì)產(chǎn)生大量的一氧化碳，周?chē)M織由于氧輸送減少而抑制了傷口的愈合[9]。

本研究結(jié)果顯示 BMI≥24 即超重或肥胖的患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。英國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果也表明肥胖患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常體重的患者[10]。Wagner 等[11]的研究也顯示 BMI每增加一個(gè)單位，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加 9%。關(guān)于肥胖增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可能與組織氧合作用有關(guān)。研究認(rèn)為肥胖患者皮下組織氧化減少，并且比正常體重的患者需要更多的氧氣來(lái)維持動(dòng)脈氧張力[12]。

本研究顯示糖尿病患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，國(guó)內(nèi)外的研究也得出了類(lèi)似的結(jié)果[13-16]。研究表明高血糖癥會(huì)損害機(jī)體免疫功能，使白細(xì)胞殺傷能力減弱，從而阻礙了傷口愈合[17]，是糖尿病增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)可能的機(jī)制。

本研究結(jié)果也顯示一些手術(shù)相關(guān)的因素與術(shù)后感染的發(fā)生有關(guān)，如 ASA 分級(jí)、出血量和引流時(shí)間。Robert 等的研究顯示 ASA 評(píng)分≥3 的患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)是評(píng)分為 1～2 的患者的 1.91 倍[18]，這與本研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)槁樽碓u(píng)分越高的患者，病情較為危重，機(jī)體抵抗力低下，影響術(shù)后恢復(fù)。該研究還顯示手術(shù)時(shí)間也是術(shù)后感染的重要影響因素，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生切口感染的幾率越大。

本研究結(jié)果顯示病例組手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組，但在多因素 logistic 回歸分析中，并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間與術(shù)后感染的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。這種研究結(jié)果的差異可能與樣本量的大小以及時(shí)間的分組有關(guān)。出血量≥200 ml 的患者感染風(fēng)險(xiǎn)比出血量在 200 ml 以下的患者高出 15%。出血量較多的患者其輸血量也相應(yīng)增加，而輸血可能會(huì)引起輸血反應(yīng)，使機(jī)體抵抗力減弱，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，本研究結(jié)果也表明術(shù)后放置引流管的時(shí)間越長(zhǎng)也會(huì)顯著增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，引流管放置時(shí)間＞24 h 的患者，其感染發(fā)生的幾率顯著增加，提示放置引流時(shí)要盡可能縮短拔管時(shí)間。引流時(shí)間越長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致血腫，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，TKA 術(shù)后感染可能受患者因素和手術(shù)因素的共同影響，提示臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)吸煙、肥胖和糖尿病患者加強(qiáng)術(shù)前干預(yù)和健康宣教，如禁煙、監(jiān)測(cè)血糖等降低其術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；此外，臨床醫(yī)生應(yīng)盡量控制術(shù)中出血量和引流放置時(shí)間，控制術(shù)后感染的發(fā)生。

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Risk factors of infection after total knee arthroplasty

DENG Ya-jun, JIANG Peng-fei, ZHANG Min-ze, LIU Zhi-bin.Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Yan’an University, Yan’an, Shaanxi, 716000, China

JIANG Peng-fei, Email: fore me@163.com

ObjectiveTo explore the risk factors of infection after total knee arthroplasty ( TKA ) and to provide scientific reference for the infection control.MethodsFrom June 2010 to November 2016, 24 cases who developed infections after TKA were recruited. While 120 TKA cases without infections were enrolled in the control group. Logistic regression was performed to analyze the risk factors of infection after TKA.ResultsSmoking (OR,2.21; 95%CI: 1.10 - 4.50 ), BMI≥24 (OR, 1.29; 95%CI: 1.09 - 1.56 ), diabetes (OR, 4.50; 95%CI: 2.28 - 10.25 ),ASA score ≥3 (OR, 1.19; 5%CI: 1.01 - 1.43 ), bleeding ≥200 ml (OR, 1.15; 95%CI: 1.02 - 1.37 ), length of drainage ≥24 h (OR, 1.30; 95%CI: 1.08 - 1.54 ) were risk factors of infection after the TKA.ConclusionsBoth organic and surgical factors may cause infections after TKA. Clinicians should take measures to reduce the incidence of infection, considering related risk factors.

Arthroplasty, replacement, knee; Bacterial infections; Infection; Postoperative complications

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.005

R687.4, R619

陜西省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目 ( 16JK1858 )

716000 陜西，延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科

姜棚菲，Email: fore me@163.com

2017-07-20 )

李貴存 )