馬濤 王亞康 郭建斌 吳彥杰 劉瑞 張育民

復(fù)雜性陳舊性脛骨平臺(tái)骨折治療失敗患者的全膝關(guān)節(jié)置換七例報(bào)告

馬濤 王亞康 郭建斌 吳彥杰 劉瑞 張育民

目的 報(bào)告 7 例復(fù)雜的陳舊性脛骨平臺(tái)骨折治療失敗患者全膝關(guān)節(jié)置換的臨床療效。方法對(duì)陳舊性脛骨平臺(tái)骨折 7 例在骨折治療失敗后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，平均 12 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前術(shù)后進(jìn)行 KSS ( knee society score ) 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分，評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度 ( 65.0±36.5 ) °。膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì) KSS 評(píng)分 ( 63.5±12. 1 ) 分，功能評(píng)分 ( 62. 7±11. 6 ) 分。結(jié)果7 例均獲得至少 2 年的隨訪，平均 30 個(gè)月。6 例未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥和淺表感染，但均未出現(xiàn)術(shù)中副韌帶部分撕脫及發(fā)生假體周圍骨折、骨溶解、假體松動(dòng)等情況，1 例因?yàn)樾g(shù)后皮緣壞死，而并發(fā)感染而手術(shù)失敗，行二次手術(shù)翻修術(shù)；末次隨訪時(shí)，KSS 評(píng)分 ( 85.5±11.4 ) 分，功能評(píng)分 ( 87.5±15.6 ) 分，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度( 100.7±10.0 ) °，術(shù)后應(yīng)用方差分析，均較術(shù)前顯著改善 (P＜0.05 )。結(jié)論 復(fù)雜陳舊性脛骨平臺(tái)骨折治療失敗患者全膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)后生存質(zhì)量及膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。

脛骨骨折；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；手術(shù)后并發(fā)癥

脛骨平臺(tái)骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求盡早切開復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，臨床上對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高。在臨床上常常會(huì)遇到脛骨平臺(tái)骨折傷后數(shù)周甚至數(shù)月才來就診的患者，或者骨折術(shù)后仍然遺留關(guān)節(jié)面不平整或股脛關(guān)節(jié)的應(yīng)力對(duì)應(yīng)關(guān)系改變的患者，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙，引起患者不同程度的肢體殘疾，是創(chuàng)傷骨科中治療的難點(diǎn)[1-3]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并不經(jīng)常應(yīng)用于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，切復(fù)內(nèi)固定作為脛骨平臺(tái)骨折治療的首選治療方案，但是對(duì)于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折切復(fù)內(nèi)固定治療失敗后，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以解決復(fù)雜陳舊性脛骨平臺(tái)骨折的諸多難點(diǎn)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，是一種有效的手術(shù)治療方案[4]。

2010 年 1 月至 2017 年 2 月，7 例復(fù)雜的陳舊性脛骨平臺(tái)骨折治療失敗病例進(jìn)行了全膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)后隨訪至少 2 年臨床療效滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患者臨床癥狀明顯，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯者；( 2 ) 既往有脛骨平臺(tái)骨折病史者；( 3 )治療至少 3 個(gè)月且失敗者；( 4 ) 年齡＞65 歲者；( 5 )有強(qiáng)烈的關(guān)節(jié)置換意愿者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓或神經(jīng)性疾病導(dǎo)致的肌無力；( 2 ) 急性或慢性感染性疾病、活動(dòng)性結(jié)核感染、出血性疾?。? 3 ) 膝關(guān)節(jié)已長時(shí)間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀；( 4 )伸膝裝置不連續(xù)或嚴(yán)重的功能障礙。

二、臨床資料

本組 7 例，男 5 例，女 2 例，年齡 65～76 歲，平均 70 歲，7 例陳舊性骨折中，2 例為漏診病歷( 3 個(gè)月后 X 線片提示脛骨平臺(tái)骨折，骨折不愈合，考慮患者年齡＞70 歲，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) )，5 例內(nèi)固定失效 ( 為內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合，并出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，遂行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) )，7 例中，4 例左膝，3 例右膝，術(shù)前膝關(guān)節(jié)評(píng)分 ( knee society score，KSS ) 40～80 分，平均 65 分，受傷原因：交通事故傷 3 例，高處墜落傷 3 例，摔傷 1 例。骨折類型：根據(jù) Schatzker 分型：III 型 1 例，IV 型6 例。骨折移位未愈合 1 例，畸形愈合致膝外翻1 例，股脛角 20°。膝內(nèi)翻 5 例，股脛角平均為25°。從初次受傷至行全膝關(guān)節(jié)置換，6～36 個(gè)月，平均 12 個(gè)月 ( 圖1，2 )。7 例中 2 例內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨缺損較為嚴(yán)重，內(nèi)翻攣縮，3 例為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但考慮患者年齡較大，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余2 例為輕度外翻畸形，但是患者疼痛癥狀較重，其年齡為 67 歲、72 歲，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

三、輔助檢查

術(shù)前拍攝站立位雙下肢全長 X 線片和膝關(guān)節(jié)螺旋 CT 三維重建、MRI 結(jié)合手術(shù)中所見，確定原始骨折線部位及韌帶情況，評(píng)估骨缺損，判斷骨折愈合程度和確定重建部位和途徑。術(shù)前常規(guī)行實(shí)驗(yàn)室檢測，雙下肢靜脈彩超。

四、手術(shù)方法

采用全身麻醉，留置股神經(jīng)管阻滯麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)全過程應(yīng)用止血帶，壓力 300～350 mm Hg，松止血帶前 15 min 完成氨甲環(huán)酸靜脈滴注。初次手術(shù)患者采用膝前正中縱行切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，向外推移髕骨，顯露關(guān)節(jié)腔。內(nèi)固定失效患者根據(jù)原內(nèi)置物的暴露計(jì)劃切口的長短。在有限取出內(nèi)固定物的同時(shí)，需要徹底清除肉芽及瘢痕組織，清晰顯露骨折端和膝關(guān)節(jié)。在脛骨截骨前，需要重新評(píng)估骨缺損。根據(jù)術(shù)中所見骨缺損的程度，脛骨側(cè)常規(guī)截骨。將殘留的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨和骨板用電動(dòng)擺鋸修整為平整的階梯狀，如果修整后再次評(píng)估骨量：缺損＜3 mm，可采取二次截骨，無須植骨；如果缺損超過 3 mm，可使用金屬墊塊進(jìn)行修復(fù)或螺釘栽樁＋骨水泥填充。若缺損較大，選擇金屬墊塊＋同種異體骨進(jìn)行重建。股骨側(cè)截骨時(shí)，在保護(hù)側(cè)副韌帶完整的情況下根據(jù)股骨髁上軸連線和 Whiteside 線為參考進(jìn)行截骨。對(duì)疑似存在的感染可做術(shù)中快速冰凍切片，2% 聚維酮碘水溶液浸泡創(chuàng)面 3 min，3% 過氧化氫及生理鹽水徹底沖洗。重新消毒鋪巾，放置假體。假體選擇：根據(jù)軟組織平衡情況，采用普通膝關(guān)節(jié)假體 2 例、髁限制型假體 ( Zimmer LCCK、PSA，美國 ) 4 例、鉸鏈假體( LINK，德國 ) 1 例。術(shù)畢，常規(guī)放置負(fù)壓引流和加壓包扎。

五、術(shù)后處理

術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎。血紅蛋白低于 90 g / L、紅細(xì)胞壓積低于 28% 時(shí)給予輸血。常規(guī)給予無水頭孢 2.0 g，2 次 / 日，靜脈滴注；低分子肝素鈣0.2 ml，1 次 / 日，皮下注射；此外給予消腫、局部冰敷、鎮(zhèn)痛等治療。所有病例均在手術(shù)當(dāng)日即開始患肢床上活動(dòng)，術(shù)后第 2～7 天扶助行器下地行走。出院前行下肢血管 B 超檢查，排除下肢深靜脈血栓形成。

六、隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年門診隨訪，之后每年隨訪 1 次。采用膝關(guān)節(jié)評(píng)分，功能評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況。KSS 評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后效果，并分為優(yōu) ( ≥90 分 )、良 ( 80～89 分 )、中( 70～79 分 )、差 ( 評(píng)分＜70 分 )。影像學(xué)資料包括膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位，髕骨切線位和下肢全長正位X 線影像。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括假體位置，有無透亮線及其位置。明確松動(dòng)定義為連續(xù)或進(jìn)展性的透亮線或有任何假體的移位。

圖1 患者，男，68 歲，4 年前膝關(guān)節(jié)扭傷史，X 線片未見異常，繼續(xù)行走后左膝關(guān)節(jié)逐漸開始出現(xiàn)疼痛伴外翻畸形并加重可耐受行走距離 500 m，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度：10°～0°～90° a～c：術(shù)前外觀；d～f：術(shù)前 X 線片及 CT；g～j：術(shù)中見增生骨贅及游離骨，k～m：術(shù)后 X 線片，n～o：術(shù)后外觀Fig.1 A 68-year-old male, knee sprain 4 years ago. Nothing abnormal was detected in films.Left knee pain with valgus deformity. Walk distance: 500 m. Knee flexion and extension:10° - 0° - 90° a - c: Preoperative appearance; d - f: Preoperative X-ray and CT; g - j: No hyperplasia or free bone; k - m: Postoperative X-ray; n - o: Postoperative appearance

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，術(shù)前與術(shù)后均數(shù)的比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 7 例隨訪至少 2 年，平均 30 個(gè)月。復(fù)查X 線片示雙下肢力線良好。6 例未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥和淺表感染，均未出現(xiàn)術(shù)中副韌帶部分撕脫及發(fā)生假體周圍骨折、骨溶解、假體松動(dòng)等情況 ( 圖1，2 )，1 例因?yàn)樾g(shù)后皮緣壞死，而并發(fā)感染而手術(shù)失敗，行二次手術(shù)翻修術(shù)。所有患者未見下肢深靜脈血栓。采用 KSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)范圍、疼痛程度、復(fù)位情況等 4 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)分。術(shù)后 KSS 評(píng)分、功能評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前有明顯改善 ( 表1 )，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。KSS 評(píng)分 ( 85.5±11.4 ) 分，功能評(píng)分 ( 87.5±15.6 )分，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度 ( 100.7±10.0 ) °，均較術(shù)前顯著改善 (P＜0. 05 )。

圖2 患者，女，69 歲，左脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后 1 年疼痛加重 6 個(gè)月 a～d：術(shù)前 X 線片及 CT；e～g：術(shù)中見股骨外髁被鋼板磨損，外側(cè)平臺(tái)塌陷缺損；h～j：術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.2 A 69-year-old female, left knee pain aggravated 6 months after the surgery of tibial plateau fracture 1 year ago a - d: Preoperative X-ray and CT; e - g: Intraoperative view showed the femoral condylar was worn by steel plate, lateral platform collapse; h - j: Postoperative X-ray

表1 脛骨平臺(tái)骨折治療失敗患者的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)比較 (± s )Tab.1 Indicators before and after the surgery (± s )

表1 脛骨平臺(tái)骨折治療失敗患者的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)比較 (± s )Tab.1 Indicators before and after the surgery (± s )

時(shí)間 性別 ( 例 ) 年齡( 歲 )功能評(píng)分 ( 分 )男 女KSS 評(píng)分 ( 分 )屈伸活動(dòng)度 ( ° )術(shù)前 5270±5.6965.20± 5.48 50.70± 9.001.02±0.22術(shù)后 3 個(gè)月 85.50±11.40100.70±10.000.98±0.65檢驗(yàn)值 χ2＝0.339t＝1.457 t＝1.328 t＝1.452 t＝1.758 P 值 0.720 0.100 0.004 0.00001 0.002

討 論

脛骨平臺(tái)骨折能量損傷暴力大、膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板等軟組織受損嚴(yán)重，血供破壞較大，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，預(yù)后不佳。AO 原則認(rèn)為，早期解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定有利于減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的幾率。而陳舊性復(fù)雜骨折，其治療效果更差，及時(shí)確診及高質(zhì)量的復(fù)位和固定骨折非常重要。Lonner 等[5]學(xué)者對(duì)脛骨、平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定失敗后 21 例全膝置換術(shù)后的回訪，顯示優(yōu)良率達(dá)到 81%，本研究的優(yōu)良患者總結(jié) 5 例，為 71%，較Lonner 等研究低，主要因素為本研究的患者病情較為嚴(yán)重，而且混雜因素較多，而非單純的內(nèi)固定患者，且研究數(shù)量較少。Saleh 等[6]學(xué)者的研究報(bào)道31 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎全膝置換后并發(fā)癥發(fā)生率較高，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率僅 58%，膝關(guān)節(jié)評(píng)分的優(yōu)良率只有 71%，與本研究結(jié)果相近。

對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定失效或者未固定等陳舊性患者，術(shù)后并發(fā)癥明顯高于常規(guī)骨關(guān)節(jié)炎等手術(shù)患者約為 12.5%，而復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥更高，約為 18%[7]。而本研究者，1 例因?yàn)樾g(shù)后皮緣壞死，而并發(fā)感染而手術(shù)失敗，行二次手術(shù)翻修術(shù)。

總體來說該研究的術(shù)后 KSS 評(píng)分、功能評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前有明顯改善，所以對(duì)陳舊性的或失效的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，行全膝關(guān)節(jié)置換是可行的。

但臨床上往往會(huì)遇到漏診、誤診及骨折固定后而效果不滿意的患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可最大限度挽救患者的病膝，但需重視以下問題：( 1 ) 正確評(píng)估骨缺損的部位及程度，術(shù)前結(jié)合 X 線片、CT 等給予評(píng)估，必要時(shí)可做 3D 打印，在 3D 打印模型上進(jìn)行手術(shù)的預(yù)操作。術(shù)中采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行有效的修補(bǔ)，以提高假體的穩(wěn)定性[5,8]；( 2 ) 術(shù)前正確判斷膝關(guān)節(jié)韌帶，尤其是側(cè)副韌帶的松緊度，以提早進(jìn)行軟組織平衡的規(guī)劃；( 3 ) 對(duì)于合并側(cè)副韌帶損傷，軟組織平衡術(shù)無法恢復(fù)正常韌帶功能及張力的患者，進(jìn)行鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)置換；( 4 ) 術(shù)前及術(shù)中排除感染，若高度懷疑感染存在，可行二期置換[9-10]；( 5 ) 手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握“寧早勿晚”，防止骨缺損加重及韌帶功能喪失；( 6 ) 對(duì)此類患者行全膝置換也即行膝關(guān)節(jié)挽救性的“翻修術(shù)”，術(shù)后功能和心理的康復(fù)可能需要更長的時(shí)間；( 7 ) 假體的選擇需要結(jié)合骨缺損及韌帶功能的情況。但術(shù)前仍然需要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，才能有效達(dá)到術(shù)后滿意的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Total knee arthroplasty after the failed treatment of complex obsolete tibia plateau fractures: 7 cases report

MA Tao, WANG Ya-kang, GUO Jian-bin, WU Yan-jie, LIU Rui, ZHANG Yu-min. Department of Joint Surgery, Hong-Hui Hospital, Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an, Shaanxi, 710054, China

ZHANG Yu-min, Email: zym2666@163.com

ObjectiveTo explore the feasibility, safety and effectiveness of total knee arthroplasty after the failed treatment of complex obsolete tibia plateau fractures.MethodsSeven cases of obsolete tibial plateau fractures underwent total knee arthroplasty within 12 months on average. Knee Society score ( KSS ) was applied to observe the knee function, range of motion. Preoperative flexion and extension of the knee was ( 65.0 ± 36.5 ) °. KSS score:( 63.5 ± 12.1 ). Functional score: ( 62.7 ± 11.6 ).ResultsSeven patients were followed-up for more than 2 years,30 months on average. No wound complication, superficial infection, accessory ligament avulsion, periprosthetic fracture, osteolysis, or prosthesis loosening occurred in 6 cases. One surgery failed because of the postoperative skin necrosis and infection. Revision was conducted. In the latest follow-up: KSS scores ( 85.5 ± 11.4 ), functional score( 87.5 ± 15.6 ), flexion and extension of the knee ( 100.7 ± 10.0 ) °. According to postoperative variance analysis, all results were significantly improved after the surgery (P＜ 0.05 ).ConclusionsTreatment of complex obsolete tibial plateau fractures with internal fixation is difficult. Recovery of postoperative function and quality of life are not always satisfactory. Total knee arthroplasty can achieve good results, and postoperative life quality and knee function are significantly improved. However, indications need to be strictly mastered and long term follow-up is needed.

Tibial fractures; Arthroplasty, replacement, knee; Postoperative complications

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.012

R683.4, R687.3

710054 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院骨科

張育民，Email: zym2666@163.com

2017-05-12 )

李貴存 )