閆厚軍 馬志國(guó) 郭永軍 馬斌 付貫忠 侯小冬 李啟明 楊永焱 付鯤鵬

清創(chuàng)后同期骨延長(zhǎng)術(shù)治療脛骨骨折患者骨不連的臨床療效

閆厚軍 馬志國(guó) 郭永軍 馬斌 付貫忠 侯小冬 李啟明 楊永焱 付鯤鵬

目的 探究應(yīng)用清創(chuàng)后同期骨延長(zhǎng)術(shù)治療脛骨骨折患者骨不連的臨床效果。方法 選取 2013年 1 月至 2015 年 12 月我院收治的 31 例脛骨骨折后發(fā)生感染性骨不連的患者，其中 29 例有活動(dòng)性感染征象，25 例創(chuàng)口有內(nèi)固定物，本組均采用清創(chuàng)后同期外固定支架骨延長(zhǎng)術(shù)治療，根據(jù)骨愈合情況和關(guān)節(jié)功能情況評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 本組治療效果優(yōu) 25 例，良 5 例，可 1 例，總體優(yōu)良率 96.8%；隨訪 12 個(gè)月，骨不連接處已全部愈合，骨延長(zhǎng)區(qū)生長(zhǎng)滿意，延長(zhǎng)后雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差評(píng)價(jià) ( 1.2±0.5 ) cm，平均骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度 ( 7.6±1.2 ) cm；并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)顯示，本組均出現(xiàn)不同程度的疼痛，3 例疼痛劇烈無(wú)法忍受，給予止痛藥后緩解，17 例出現(xiàn)針道感染，5 例因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致固定針滑脫，再次行手術(shù)后未出現(xiàn)滑脫，2 例行跟腱延長(zhǎng)手術(shù)。結(jié)論 清創(chuàng)同期行外固定支架骨延長(zhǎng)術(shù)治療脛骨骨折后骨不連的療效確切，手術(shù)效果滿意，患者骨愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

脛骨骨折；骨不連；感染；清創(chuàng)；骨延長(zhǎng)術(shù)

脛骨骨折是骨科臨床的常見病，部分骨折患者在創(chuàng)傷后易出現(xiàn)感染性骨不連，這是影響骨折部位愈合的重要因素[1-2]，在治療方面既要有效控制感染，同時(shí)又要促進(jìn)骨折部位愈合，因此尋找一種有效的手術(shù)方案十分必要。近年來(lái)骨外固定技術(shù)不斷發(fā)展，骨不連的治療也有了更多的選擇，但目前臨床對(duì)于清創(chuàng)和外固定骨延長(zhǎng)術(shù)是否應(yīng)同期進(jìn)行仍存在一定爭(zhēng)議，本研究就脛骨骨折患者骨不連清創(chuàng)后同期骨延長(zhǎng)術(shù)的治療效果進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡≥18 歲者；( 2 ) 2013 年1 月至 2015 年 12 月我院收治的脛骨骨折后發(fā)生感染性骨不連者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并新發(fā)骨折者；( 2 ) 中途失訪無(wú)法評(píng)價(jià)療效者；( 3 ) 合并血液疾病或惡性腫瘤者。

所有患者均簽署知情同意書。

二、一般資料

本組共 31 例，其中男 25 例，女 6 例，年齡21～68 歲，平均 ( 42.9±11.5 ) 歲，入院后均拍 X 線片，其中 29 例有活動(dòng)性感染征象， 但未合并全身性感染，25 例創(chuàng)口有內(nèi)固定物，所有患者均為車禍致傷，脛骨粉碎性骨折，開放性損傷 17 例，既往手術(shù)次數(shù) 1～4 次。本組均存在骨不連現(xiàn)象，其中 5 例骨不連發(fā)生在脛骨近端，11 例位于中段，15 例位于遠(yuǎn)端，軟組織損傷面積 4 cm×3 cm～19 cm×15 cm，9 例伴有骨缺損現(xiàn)象，平均骨缺損 ( 2.9±1.2 ) cm。

三、手術(shù)方法

本組均采用清創(chuàng)后同期外固定支架骨延長(zhǎng)術(shù)治療。術(shù)前拍攝雙側(cè)下肢全長(zhǎng)及脛骨正側(cè)位 X 線片，確定雙下肢長(zhǎng)度差異，計(jì)算所需延長(zhǎng)長(zhǎng)度并確定截骨平面?；颊呷⊙雠P位，用氣囊止血帶止血，墊高小腿，既往有內(nèi)固定物者取出內(nèi)固定材料，將包括骨不連區(qū)域在內(nèi)的骨折部位徹底清創(chuàng)，清除肉芽組織、骨塊及壞死組織，適當(dāng)咬除硬化骨，直至觀察到骨組織血運(yùn)為止，打通髓腔，取病灶組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。沖洗創(chuàng)面，用絡(luò)合碘浸泡，術(shù)者重新更換無(wú)菌手套及無(wú)菌器械、用碘仿紗條填塞軟組織死腔及骨缺損部位，進(jìn)行局部皮瓣轉(zhuǎn)移縫合或減張縫合。清創(chuàng)滿意后行外固定支架骨延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)前拍X 線片確定患者兩側(cè)肢體的長(zhǎng)度差異，糾正肢體短縮，在腓骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨，選擇截骨平面，在上下2 cm 處垂直骨干置入 2～3 枚外固定針，跨越骨不連部位在另一端脛骨上同樣置入 2～3 枚固定針，確保所有固定針處于同一平面并與脛骨骨干垂直，根據(jù)情況可采用加壓螺釘進(jìn)行固定，避免手術(shù)過(guò)程中造成脛腓關(guān)節(jié)脫位。骨膜下截骨，截骨滿意后在固定針上安裝外固定支架并縫合傷口，常規(guī)留置引流，確保外固定架與皮膚之間有≥2 cm 空隙，避免肢體腫脹影響固定效果。固定后效果見圖1。本組術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療，連續(xù)治療3～4 周，根據(jù)患者情況在術(shù)后 2～4 天內(nèi)開始進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，術(shù)后 3 天開始逐漸拔除碘仿紗條，1 周內(nèi)全部拔除并更換碘仿紗條，2 次填塞深度要略小于前次，觀察創(chuàng)口肉芽組織生長(zhǎng)狀況，確保創(chuàng)口干凈無(wú)感染現(xiàn)象且肉芽組織已長(zhǎng)滿創(chuàng)口時(shí)停止進(jìn)行紗條填塞。術(shù)后每 2 周拍 X 線片復(fù)查 1 次，待骨痂生長(zhǎng)良好，延長(zhǎng)到位時(shí)改為每月復(fù)查 1 次，延長(zhǎng)長(zhǎng)度≥原骨長(zhǎng)度 40% 時(shí)，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況及肢端血運(yùn)情況決定是否停止延長(zhǎng)。停止延長(zhǎng)后仍需適時(shí)對(duì)病灶部位進(jìn)行加壓，當(dāng)骨不連部位愈合且延長(zhǎng)骨至少有 3 / 4 以上皮質(zhì)連續(xù)時(shí)可拆除支架。

圖1 清創(chuàng)同期骨延長(zhǎng)術(shù)治療脛骨骨折后骨不連的手術(shù)效果圖Fig.1 Demonstration of debridement and bone extension surgery at the same period in the treatment of nonunion after tibial fractures

四、臨床療效

本組從骨不連愈合情況和關(guān)節(jié)功能情況評(píng)價(jià)療效[3]。骨不連愈合從是否骨愈合、是否仍有感染、延長(zhǎng)骨是否畸形、雙下肢是否等長(zhǎng) 4 個(gè)方面評(píng)價(jià)；關(guān)節(jié)功能從是否疼痛、是否需要支撐物行走、是否有踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的攣縮、是否影響踝膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、是否能夠完成日?；顒?dòng) 5 個(gè)方面評(píng)價(jià)。采用數(shù)字模擬評(píng)分法 ( VAS ) 評(píng)價(jià)患者的術(shù)后疼痛程度，由患者自行打分，分值 0～10 分，分值越高則說(shuō)明疼痛程度越高。根據(jù)總體情況將手術(shù)療效分為優(yōu)、良、可、差，以優(yōu)＋良統(tǒng)計(jì)總體優(yōu)良率。

結(jié) 果

一、手術(shù)效果

本組治療效果優(yōu) 25 例，良 5 例，可 1 例，總體優(yōu)良率 96.8%。本組 35 隨訪 ( 17.5±3.2 ) 個(gè)月，骨不連接處已全部愈合，平均愈合時(shí)間 ( 8.2±1.2 )個(gè)月，骨延長(zhǎng)區(qū)生長(zhǎng)滿意，固定時(shí)間 ( 9.6±1.5 ) 個(gè)月，延長(zhǎng)后雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差平均 ( 1.2±0.5 ) cm，平均骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度 ( 7.6±1.2 ) cm。典型病例見圖2。

圖2 脛骨骨折后骨不連接受清創(chuàng)同期骨延長(zhǎng)術(shù)術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)生長(zhǎng)狀況Fig.2 Bone growth 3 months after debridement and bone extension surgery at the same period in the treatment of nonunion after tibial fractures

二、并發(fā)癥

并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)顯示，本組均出現(xiàn)不同程度的疼痛，VAS 評(píng)分平均為 ( 4.1±0.9 ) 分。3 例疼痛劇烈無(wú)法忍受，給予止痛藥后緩解，17 例出現(xiàn)針道感染，5 例因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致固定針滑脫，再次行手術(shù)后未出現(xiàn)滑脫，2 例行跟腱延長(zhǎng)手術(shù)。

討 論

骨不連是骨折手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，感染性骨不連的病情復(fù)雜，患者往往接受過(guò)多次手術(shù)治療，有不同程度的軟組織攣縮和骨缺損現(xiàn)象，是骨科臨床治療上的一大難題[4-5]。隨著近年來(lái)對(duì)骨不連治療研究的深入，此類疾病的治愈率也逐漸升高。包岳豐等[6]報(bào)道指出采用帶血管蒂的游離骨移植治療合并骨缺損的感染性骨不連患者，取得了較好療效，總體有效率達(dá) 91.6%，其中 20 例有活動(dòng)性骨髓炎表現(xiàn)的患者有效率為 80.0%。Ollivier 等[7]則在清創(chuàng)后一期行松質(zhì)骨植骨治療脛骨骨不連，總體有效率達(dá)到 88.5%，療效滿意。盡管植骨是目前治療骨缺損最常見的方法，但植骨也有諸如移植骨溶解、植骨早期無(wú)法進(jìn)行康復(fù)鍛煉等弊端，最重要的是植骨僅能針對(duì)骨缺損進(jìn)行治療，無(wú)法解決肢體短縮的情況，這也是影響患者生存質(zhì)量的一個(gè)重要因素[8-10]。

本次手術(shù)主要采用外固定支架骨延長(zhǎng)術(shù)進(jìn)行治療，能夠在骨干截骨后引導(dǎo)纖維骨痂形成，通過(guò)外固定支架使其緩慢延長(zhǎng)來(lái)填充骨缺損[11-12]，從外部向骨不連處加壓，促進(jìn)骨愈合，且該方案還能根據(jù)患者肢體短縮情況來(lái)選擇是否繼續(xù)延長(zhǎng)，從而減少雙側(cè)肢體的長(zhǎng)度差異，改善患者的生存質(zhì)量。在延長(zhǎng)過(guò)程中骨不連部位周圍的組織同樣延長(zhǎng)，不會(huì)引發(fā)組織壞死等現(xiàn)象。但對(duì)于感染性骨不連患者，徹底的清創(chuàng)和控制感染是確保療效，避免愈合不良的重要前提，因此在行延長(zhǎng)術(shù)之前必須徹底清創(chuàng)，并在術(shù)后進(jìn)行抗感染治療[13-14]。在清創(chuàng)過(guò)程中應(yīng)注意直至看到有血運(yùn)的骨組織，這是促進(jìn)骨愈合的一個(gè)重要條件。以往研究認(rèn)為清創(chuàng)是否徹底只是一個(gè)相對(duì)概念[15-16]，切除炎性組織和竇道，清除膿性分泌物并不等于完全消除了感染因素，因此應(yīng)當(dāng)在清創(chuàng)治療結(jié)束，確保感染得到徹底控制時(shí)再行手術(shù)治療骨不連[17]。但 2 次手術(shù)不但會(huì)給患者造成更大的損傷，同時(shí)也會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療開支。本次手術(shù)中嘗試清創(chuàng)同期行延長(zhǎng)術(shù)治療，術(shù)中徹底清創(chuàng)后用沖洗＋絡(luò)合碘浸泡的方式進(jìn)一步消除感染因素，為之后的延長(zhǎng)術(shù)打下良好基礎(chǔ)，與 VSD 相比能夠更好地控制感染，為骨生長(zhǎng)提供更有利的條件。從本次研究情況來(lái)看，本組治療效果優(yōu) 25 例，良5 例，可 1 例，總體優(yōu)良率 96.8%，療效較好。在術(shù)后隨訪 12 個(gè)月，所有患者骨不連接處全部愈合，骨延長(zhǎng)區(qū)生長(zhǎng)滿意，延長(zhǎng)后雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差平均( 1.2±0.5 ) cm，平均骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度 ( 7.6±1.2 ) cm。

從并發(fā)癥情況來(lái)看，本組均出現(xiàn)不同程度的疼痛，3 例疼痛劇烈無(wú)法忍受，給予止痛藥后緩解，平均 VAS 評(píng)分 ( 4.1±0.9 ) 分，17 例出現(xiàn)針道感染，5 例因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致固定針滑脫，再次行手術(shù)后未出現(xiàn)滑脫，2 例行跟腱延長(zhǎng)手術(shù)。從既往報(bào)道來(lái)看，骨缺損部位不愈合是影響骨延長(zhǎng)術(shù)的主要并發(fā)癥，有學(xué)者建議可聯(lián)合應(yīng)用骨缺損部位植骨來(lái)預(yù)防骨不愈合的發(fā)生，但并沒(méi)有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明骨缺損處必須植骨方可促進(jìn)骨愈合[18]。王子虎等[19]對(duì)骨不連患者行外支架固定加壓，伴有骨缺損的患者行 2 期干骺端截骨延長(zhǎng)術(shù)，均獲得了骨性愈合，無(wú)需進(jìn)行植骨治療。Katsenis 等[20]采用外部加壓治療 32 例脛骨萎縮性骨不連同樣取得了較好的療效，31 例獲得骨性愈合，僅 1 例治療失敗，轉(zhuǎn)為植骨治療后獲得骨愈合。這說(shuō)明外支架加壓治療骨缺損的骨不連具有較好的療效。本研究中無(wú) 1 例出現(xiàn)骨不愈合的情況，但病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。

綜上所述，清創(chuàng)同期行外固定支架骨延長(zhǎng)術(shù)治療脛骨骨折后骨不連的療效確切，手術(shù)效果滿意，患者骨愈合情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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Effect evaluation of debridement and bone elongation for nonunion after tibial fractures

YAN Hou-jun, MA Zhi-guo, GUO Yong-jun, MA Bin, FU Guan-zhong, HOU Xiao-dong, LI Qi-ming, YANG Yong-yan, FU Kun-peng.Department of Orthopedic Trauma, the 252nd Hospital of Chinese PLA, Baoding, Hebei, 071000, China

ObjectiveTo explore the clinical effects of debridement and bone elongation at the same period in the treatment of nonunion after tibial fractures.MethodsThirty-one patients with infectious nonunion after tibial fractures treated from Jan. 2013 to Dec. 2015 were chosen as the research subjects. Among them,29 patients had signs of active infections, and 25 patients had wounds with internal fixation. All patients were treated by bone extension surgery with external fixation after the same period of debridement. Clinical effects were evaluated according to the bone healing and joint function.ResultsTreatment effects were excellent in 25 cases, good in 5 cases and fair in 1 case. The overall excellent and good rate was 96.8%. All patients were followed up for at least 12 months. All the nonunion had healed, with satisfactory bone extension. The length difference of extended bilateral lower limbs was ( 1.2 ± 0.5 ) cm. The average length of bone extension was ( 7.6 ± 1.2 ) cm. The statistics for complications showed that this group of patients had various degrees of pain. Three patients had severe and intolerable pain, who got relieved after given pain relief. Seventeen patients had needle infection. Five patients had fixed needle slippage due to the osteoporosis, and slippage did not appear again after the surgery. Two patients

Achilles tendon surgery.ConclusionsClinical effects of debridement and bone elongation with external fixation at the same period are definite in the treatment of nonunion after tibial fractures.Resultsare satisfactory, with good bone healing and joint function recovery. It is worthy to be popularized and applied in clinic.

Tibial fractures; Nonunion; Infection; Debridement; Bone lengthening surgery

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.013

R683.4, R687.3

071000 河北，保定解放軍第 252 醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

2017-03-24 )

李慧文 )