李飛虎 謝恩 郝定均 吳起寧 樊勇 張振興 劉世長 陳國勇

一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核的臨床效果研究

李飛虎 謝恩 郝定均 吳起寧 樊勇 張振興 劉世長 陳國勇

目的 探討一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核的臨床療效。方法 回顧性分析 2012 年 9 月至 2015 年 11 月，我院采用一期后路手術(shù)方式治療并獲得較滿意療效的 117 例腰骶段脊柱結(jié)核患者的臨床資料。術(shù)前所有患者均行 X 線片，CT 及磁共振檢查，確定所有患者均為 L4～S2范圍內(nèi)的腰骶段脊柱結(jié)核，所選取的 117 例均有不同程度的神經(jīng)功能障礙 ( Frankel 分級分別為：B 級 3 例，C 級 60 例，D 級 54 例 )。手術(shù)方式為一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，并聯(lián)合局部化療方法，術(shù)前術(shù)后聯(lián)合正規(guī)抗結(jié)核治療。定期隨訪每間隔 3 個月一次，復(fù)查術(shù)后紅細胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR )，X 線片評估結(jié)核活動情況及植骨融合情況，對比記錄術(shù)前后手術(shù)患者的腰骶角變化。并在每次隨訪時對患者疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 以及 Frankel 分級進行重新評估。結(jié)果 所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間 10～21 個月，平均 ( 12.6±3.4 ) 個月。術(shù)中術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間未發(fā)生術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)病例。腰骶部前凸角度從術(shù)前平均 ( 13.3±5.4 ) ° 恢復(fù)至術(shù)后 3 個月平均 ( 25.4±5.2 ) °，末次復(fù)查平均為 ( 24.1±4.9 ) °；ESR 由術(shù)前的 ( 46.33±19.98 ) mm / h 下降至術(shù)后 3 個月的 ( 12.12±3.56 ) mm / h 和術(shù)后 6 個月的( 10.06±2.50 ) mm / h；VAS 評分由術(shù)前的 ( 6.23±1.54 ) 分減小至術(shù)后 3 個月的 ( 1.92±0.86 ) 分，術(shù)后 6 個月則為 ( 0.53±0.51 ) 分；術(shù)前及術(shù)后的腰骶部前凸角度、ESR、VAS 評分變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )；術(shù)后椎間隙骨性融合時間 8～12 個月，平均 8.9 個月，無內(nèi)固定松動及斷裂。末次隨訪時 117 例均有不同程度的神經(jīng)功能恢復(fù)，F(xiàn)rankel 評分結(jié)果為：13 例 C 級，36 例 D 級，68 例 E 級。結(jié)論 對于腰骶部脊柱結(jié)核，在術(shù)前術(shù)后的積極抗結(jié)核藥物治療的輔助下，通過行一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是行之有效的治療方案。

腰椎；骶骨；結(jié)核，脊柱；脊柱融合術(shù)

脊柱結(jié)核是最常見的累及骨骼的結(jié)核病 ( 約占50% )[1]，更是全球最常見的脊柱感染。腰骶段脊柱結(jié)核較少，但由于該段解剖復(fù)雜，生理構(gòu)造特殊，往往導(dǎo)致治療難度加大。近年來脊柱后路減壓的深入研究，解決了后入路術(shù)式的部分弊端，使單純后入路術(shù)式日臻完善。脊柱手術(shù)入路繁多且差異較大，對比前路及前后路聯(lián)合術(shù)式的繁多并發(fā)癥[2]，我科通過對后入路術(shù)式的研究、對比和改進，擬報道本科經(jīng)治并取得良好療效的臨床病例統(tǒng)計，討論后路方法的可行性及優(yōu)劣處。選取 2012 年 9 月至2015 年 11 月，于我科住院的 117 例腰骶段脊柱結(jié)核患者，行病灶局部化療聯(lián)合后入路手術(shù)治療。療效滿意，總結(jié)報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 經(jīng)由影像學(xué)結(jié)果確定的 L4～S2節(jié)段的腰骶部脊柱結(jié)核患者；( 2 ) 存在持續(xù)性腰背部疼痛、神經(jīng)功能受損癥狀的患者；( 3 ) 有腰骶部骨質(zhì)破壞，生理前凸角度丟失和 ( 或 ) 后凸畸形患者；( 4 ) 聯(lián)合正規(guī)抗結(jié)核治療，并經(jīng)一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘固定術(shù)治療的腰骶部脊柱結(jié)核患者。

2. 排除標準：( 1 ) 跳躍式脊柱結(jié)核或受累椎體達 3 個以上者；( 2 ) 合并有嚴重骨質(zhì)疏松癥者；( 3 )椎體前方有較大膿腫生成者；( 4 ) 病灶擴散廣泛，遠處流注膿腫者。

二、一般資料

本研究共納入 117 例，其中男 50 例，女67 例；均存在低熱、盜汗、食欲缺乏、消瘦等結(jié)核全身癥狀；年齡 22～51 歲，平均 37.3 歲；病程2～6 個月，平均 3.2 個月。術(shù)前疼痛視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS ) 4～8 分，平均 ( 6.23±1.54 ) 分；術(shù)前 117 例 Frankel 分級分別為：B 級3 例，C 級 60 例，D 級 54 例。所有病例均有不同程度的生理前凸角度丟失和 ( 或 ) 后凸畸形。

三、影像學(xué)資料

X 線檢查提示所有病例均有不同程度的椎體楔形變，椎間隙破壞、變窄或消失 ( 圖1 )；CT 檢查均可見椎體內(nèi)骨質(zhì)破壞、空洞形成；所有患者均行 MRI 檢查，主要表現(xiàn)為與 X 線、CT 相符合的椎體骨質(zhì)破壞，并可見脊髓水腫。T1加權(quán)像呈低或高信號，T2加權(quán)高或混雜信號，所有患者均有椎旁膿腫形成，膿腫呈長 T1/ T2信號，形態(tài)不規(guī)則。其中7 例可見病變侵及椎管。

四、治療方法

1. 術(shù)前治療：完善手術(shù)相關(guān)檢查評估病情。加強營養(yǎng)，糾正紅細胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR )、低蛋白血癥等一般情況。另外，所有患者在圍術(shù)期均接受常規(guī)抗結(jié)核治療，時間≥2 周，排除手術(shù)禁忌證。

2. 手術(shù)治療：全麻后取俯臥位，以病椎為中心取后入路正中切開暴露至包括病椎節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘，固定病變節(jié)段間隙的上下椎體，進行適當(dāng)撐開，恢復(fù)椎間隙高度及腰骶段生理曲度，存在后凸畸形者，予以輕壓椎體復(fù)位，并輔以適當(dāng)釘棒曲度，完成矯形固定。咬除病變階段背側(cè)的椎板，適當(dāng)撥開硬膜囊及神經(jīng)根，顯露病變椎間隙，經(jīng)椎間隙刮匙對病變椎間盤、壞死椎體部分、椎體兩側(cè)病變組織及膿腫進行清除。當(dāng)膿腔較大時，在膿腔邊緣抽吸清除膿液，不需要破壞整個結(jié)核膿腔壁，以防破壞正常組織導(dǎo)致膿腔擴散，使用過氧化氫溶液、生理鹽水依次沖洗病灶。術(shù)中留取病變組織進行病理檢查。清創(chuàng)結(jié)束后，過氧化氫溶液、生理鹽水依次沖洗傷口。取良好減壓骨塊或自體髂骨，涂抹鏈霉素后置入病變椎間隙。放置引流管及伴行注藥管[3]，數(shù)目根據(jù)膿腫破壞范圍，從2～6 根不等。注藥管深度應(yīng)達膿腔中下部。

3. 術(shù)后處理及化療：術(shù)后住院時間為 7～14 天，平均 ( 8.2±1.7 ) 天。術(shù)后每 24 h 沿細管向病灶注入異煙肼注射液 0.3 g，待引流量＜60 ml / 24 h時拔除引流管及細管。術(shù)后臥床 4 周，期間不間斷行床上功能鍛煉，后佩戴支具適當(dāng)下床進行鍛煉，術(shù)后 6～7 個月恢復(fù)正常生活。術(shù)后采用口服4SHRE / 2～4HRE 短程化療[4-5]。停藥指標：( 1 ) 結(jié)核中毒癥狀消失，局部無膿腫、疼痛及竇道形成；( 2 ) ESR 及 C 反應(yīng)蛋白檢查正常；( 3 ) 影像學(xué)檢查結(jié)核病灶消失，植骨愈合[6]。

五、觀察項目及統(tǒng)計學(xué)處理

定期以 3 個月為間隔進行復(fù)查，行 ESR、X 線及 CT 或 MRI 檢查，并對患者進行 VAS 評分。所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，對術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的腰骶角，術(shù)前、術(shù)后 3 個月及末次復(fù)查的 VAS 評分及 ESR 采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

本組 117 例均獲隨訪，隨訪 10～21 個月，平均( 12.6±3.4 ) 個月。所有患者手術(shù)均獲成功，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。無一例復(fù)發(fā)。術(shù)后出現(xiàn)傷口延遲愈合3 例，于換藥后 2～3 周內(nèi)愈合。術(shù)后椎間隙骨性融合時間 8～10 個月，平均 8.9 個月，無內(nèi)固定失敗。

二、臨床療效評價

所有患者術(shù)后腰骶部生理曲度恢復(fù)較為明顯，從術(shù)前平均 ( 13.3±5.4 ) ° 恢復(fù)至術(shù)后 3 個月平均( 25.4±5.2 ) °，末次復(fù)查平均為 ( 24.1±4.9 ) °，術(shù)后腰骶角相比術(shù)前明顯增大，生理曲度得到基本恢復(fù)，后兩者與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝18.36，P＜0.05 )；同時，ESR 的術(shù)后 3 個月以及末次復(fù)查結(jié)果與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝3.67，P＜0.05 )；VAS 評分術(shù)后 3 個月以及末次隨訪結(jié)果顯示與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝6.74，P＜0.05 ) ( 表1 )。術(shù)后所有患者均有不同程度的神經(jīng)功能恢復(fù)，末次隨訪 Frankel 分級結(jié)果為 13 例 C 級，36 例 D 級，68 例 E 級。典型病例見圖1。

討 論

一、腰骶部脊柱結(jié)核的病變進程及特點

在全球范圍內(nèi)，脊柱結(jié)核仍然是最常見的脊柱感染，結(jié)核分枝桿菌不但侵蝕軟組織形成膿腫，且常常造成廣泛的脊柱椎體受累，致椎體骨缺損、塌陷或嚴重畸形的形成，因此，手術(shù)通常是更值得考慮的治療手段，現(xiàn)代脊柱結(jié)核外科治療的目標包括：病灶清除、脊髓減壓、矯正畸形、穩(wěn)定脊柱和進一步保護脊髓[7]。目前來看，脊柱結(jié)核常常易引起嚴重的腰背部疼痛、脊柱畸形變、下肢神經(jīng)損傷癥狀等一系列病理性癥狀，椎間隙變窄是脊柱結(jié)核的特征之一，嚴重時可侵及脊柱中后柱軟組織，如椎間盤、纖維環(huán)、后縱韌帶及椎旁軟組織等受結(jié)核膿腫的侵蝕破壞，極易累及神經(jīng)根甚至到達硬膜囊，故患者通常首發(fā)腰部疼痛，并伴隨進行性加重的下肢神經(jīng)損害癥狀，這往往是選擇手術(shù)治療的重要指征。脊柱腰骶段獨特的三維解剖結(jié)構(gòu)及其生物力學(xué)特點[8]，致使結(jié)核膿腫侵蝕后的椎體發(fā)生術(shù)后假關(guān)節(jié)形成，螺釘松動甚至脫出等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，使腰骶部結(jié)核的內(nèi)固定很難達到理想療效。

表1 患者手術(shù)前后 ESR、VAS 評分和腰骶段生理前凸變化情況Tab.1 Changes of ESR, VAS and lumbosacral physiological convex before and after the operation

二、腰骶部脊柱結(jié)核的治療方式甄選

脊柱結(jié)核的治療也包括多種手術(shù)方式。因 90%以上的脊柱結(jié)核病變會累及椎體前中柱[9]，導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)甚至椎體塌陷；而后柱的存在使得脊柱結(jié)核通常會呈現(xiàn)一個反生理曲度的后凸畸形。因此，前路手術(shù)方式具有可在直視下操作的顯著優(yōu)點，使得病變組織的完全清除得以保障。但在結(jié)構(gòu)較為特殊的腰骶聯(lián)合部，結(jié)核膿腫的存在通常會造成椎體骨質(zhì)疏松且侵蝕為蜂窩狀，此特征常常致前入路手術(shù)方式難以獲得穩(wěn)固的內(nèi)固定效果[10-11]。且由于腰骶部前方走行的髂總動脈及其分支的存在[12]，前路手術(shù)可能造成的術(shù)中并發(fā)癥也較為嚴重。有學(xué)者報道腰骶部前路手術(shù)中 3% 的患者出現(xiàn)髂靜脈撕裂[13]。Fantini 等[14]報道在腰椎前路手術(shù)中并發(fā)大血管損傷的發(fā)生率為 2.9% ( 10 / 345 )。

圖1 患者，女，26 歲，L5～S1 椎體結(jié)核并椎管內(nèi)膿腫，雙下肢不全癱，馬尾神經(jīng)綜合征。行后路手術(shù) a～d：術(shù)前 X 線、CT 顯示L5～S1 椎間隙狹窄，L5、S1 椎體骨質(zhì)破壞，前中柱結(jié)構(gòu)破壞，有死骨及空洞形成，腰骶角顯著減小至約 14°；e～f：術(shù)前矢狀位 T2 加權(quán)磁共振成像掃描顯示 L5～S1 椎旁及椎管膿腫形成并壓迫硬膜囊及神經(jīng)根；g～h：術(shù)后 3 個月 X 線片示 L5～S1 內(nèi)固定位置良好，植骨塊位置良好，椎間植骨融合Fig.1 Female, 26-year-old, L5 - S1 vertebral tuberculosis with intraspinal abscess, incomplete paralysis of two lower limbs, cauda equina syndrome. Surgical treatment of posterior approach a - d: Preoperative X-ray and CT-line showed stenosis of the intervertebral space from L5 to S1,L5 - S1 vertebral body destroyed, destruction of the anterior and middle column structure, formation of the dead bone and cavity, the lumbosacral angle was significantly reduced to about 14°; e - f: Preoperative weighted MRI scan showed that abscess formed around the L5 - S1 vertebral body and the spinal canal, and compressed the dural sac and nerve root; g - h: 3 months after the operation, the internal fixation of L5 - S1 and the bone graft fusion was good

前、后聯(lián)合入路的手術(shù)方式很好地彌補了腰骶部結(jié)核單純前入路術(shù)內(nèi)固定穩(wěn)定性差的缺點[10-11,14-15]。但是，其附加的缺點也是很明顯的，兩種入路明顯的延長了手術(shù)時間，術(shù)中出血的大幅增加，更重要的是其需要本已體質(zhì)虛弱免疫力差的患者經(jīng)受前后兩次手術(shù)，均易致更多并發(fā)癥的發(fā)生[15]。Campbel等[16]在報道中闡釋了前、后聯(lián)合入路相對于單純的前、后路的手術(shù)方式，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著提高。

綜上所述，筆者研究并選擇了后入路的手術(shù)方案。首先，后入路解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，利于術(shù)后早期恢復(fù)活動和鍛煉；其次，經(jīng)筆者所實施的環(huán)向減壓清除病灶的方法也可使神經(jīng)根及硬膜囊得到充分的減壓，這也是保證滿意的手術(shù)療效的基礎(chǔ)；最后，后入路內(nèi)固定所實施的經(jīng)椎弓根螺釘固定術(shù)可行成貫穿前中后三柱的內(nèi)固定，使三柱穩(wěn)定性得以加強，對于骨質(zhì)極易遭受破壞的脊柱結(jié)核，穩(wěn)定性顯得尤為重要。由于 90% 的脊柱結(jié)核病變范圍累及椎體前中柱，椎弓根及附件較少受累，故可采用病變椎體椎間固定[17]( 圖1 )。

三、后入路腰骶段結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證及操作注意事項

通過查閱文獻及對近年來的隨訪結(jié)果研究，總結(jié)了可采用單純后路手術(shù)的方式治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證為：( 1 ) 病灶局限于 2 個相鄰節(jié)段及以內(nèi)的脊柱結(jié)核[6]。單節(jié)段即指一個椎間隙，可包括 2 個相鄰的椎體；( 2 ) 病椎周圍伴有膿腫，并壓迫硬膜囊或神經(jīng)根產(chǎn)生神經(jīng)癥狀；( 3 ) 結(jié)核膿腫范圍相對局限者，如僅生成椎旁膿腫，未廣泛侵犯肌肉及軟組織，在我科一般膿腫最遠處在距椎體緣 3 cm 以內(nèi)可考慮后路清除，否則膿腫的清除質(zhì)量無法得到保證，在毗鄰器官較多的腰骶段脊柱結(jié)核更應(yīng)嚴格把握。

但是，對于累及兩個節(jié)段或椎體破壞明顯，伴有腰骶部及腰大肌巨大膿腫或膿腫彌散廣泛者，不宜采取單純后入路手術(shù)[18]，應(yīng)行前路病灶清除聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)。有學(xué)者報道跳躍式脊柱結(jié)核以及累及達到 3 個椎體明顯破壞的患者，病灶減壓清除比較困難，植骨難以取得理想結(jié)果，單純后路內(nèi)固定易發(fā)生塌陷，建議選擇前路或者前后路聯(lián)合術(shù)式[19]。

操作注意事項：( 1 ) 術(shù)前應(yīng)仔細觀察 CT 片，確保椎弓根螺釘?shù)墓潭c的牢固度，盡量做到一次成功，否則極有可能被動延長固定階段；( 2 ) 若選擇短病椎椎弓根螺釘置入，應(yīng)盡量選取僅穿過椎弓根達到椎體后緣，而不進入椎體骨缺損區(qū)；( 3 ) 若要做椎間及椎板外融合，盡量選取自體髂骨，因其具有良好的生長融合性和支撐功能；( 4 ) 手術(shù)操作后應(yīng)用過氧化氫溶液徹底沖洗，否則一些未完全去除的“亞健康”組織和骨質(zhì)可能成為潛在危險因素。筆者贊同并使用了局部化療法[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明加大局部用藥濃度有利于提高療效，如關(guān)節(jié)炎局部用藥灌洗，胸膜炎的引流治療等。手術(shù)并無法達到全部清除結(jié)核病灶的目的，因此筆者認為局部化療法是對疾病的治愈是有必要的。術(shù)中較少破壞結(jié)核膿腔壁，可使結(jié)核膿腫局限化，利于抽吸清除和減少擴散，并且有利于抗結(jié)核藥在局部的聚集，保持了局部用藥濃度，加快了膿腔的吸收恢復(fù)，使患者臨床癥狀緩解較快，一定程度上也減少了結(jié)核分枝桿菌耐藥發(fā)生結(jié)核復(fù)發(fā)的可能性。后入路術(shù)式還有利于傷口的體位引流，促使結(jié)核膿液和分泌物完全流出，從而減少了結(jié)核復(fù)發(fā)可能性及竇道的發(fā)生，據(jù)我科不完全統(tǒng)計，一般患者 7～10 天可完成引流目的，即在此期間引流量可降至 60 ml / d 以下。

最終，經(jīng)長期隨訪，患者的 Frankel 分級在術(shù)后改善明顯，生活質(zhì)量顯著提高；ESR 值及 VAS 評分在術(shù)后及后續(xù)功能鍛煉中有明顯好轉(zhuǎn)；結(jié)核全身癥狀在術(shù)后聯(lián)合藥物治療下也消退較快。施行本術(shù)式的患者癥狀緩解較快，椎間植骨融合高，極少復(fù)發(fā)，因為任何術(shù)式的“徹底”清除病灶都是相對的，故必須嚴格把握其適應(yīng)證。本研究隨訪時間尚短，遠期療效應(yīng)作進一步觀察，缺乏與其它術(shù)式療效的對比性研究，因此，進一步的研究和數(shù)據(jù)收集對臨床治療的支持是必不可少的。

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One-stage posterior debridement, interbody bone grafts and instrumentation for lumbosacral tuberculosis

LI Fei-hu, XIE En, HAO Ding-jun, WU Qi-ning, FAN Yong, ZHANG Zhen-xing, LIU Shi-chang, CHEN Guo-yong. Shaanxi University of Chinese Medicine, Xianyang, Shaanxi, 712046, China

XIE En, Email: 490656547@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of one-stage posterior debridement, interbody bone grafts and instrumentation for lumbosacral tuberculosis.MethodsA total of 117 cases with lumbosacral tuberculosis from September 2012 to November 2015 were reviewed retrospectively. All patients underwent X-ray,CT and MRI examinations to determine the lesion segment ( L4- S2). All patients had neurological dysfunction. Based on Frankel grade, 3 cases were of grade B, 60 cases grade C and 54 cases grade D. All patients

one-stage posterior debridement, interbody bone grafts and instrumentation, combining with local chemotherapy, preoperative and postoperative regular anti-tuberculosis treatment. Regular follow-up was conducted every 3 months. Erythrocyte sedimentation rate ( ESR ) and X-ray were applied to evaluate the tuberculosis, bone graft fusion, and changes of lumbosacral angle. Visual analogue scale ( VAS ) and Frankel ratings were used for re-evaluation at each follow-up.ResultsAll patients were followed up for 10 - 21 months with the average of ( 12.6 ± 3.4 ) months. There were no severe complications intraoperatively and postoperatively. No recurrent cases of tuberculosis were found during the follow-up. The average lumbosacral angle recovered from ( 13.3 ± 5.4 ) ° preoperatively to ( 25.4 ± 5.2 ) ° 3 months postoperatively, ( 24.1 ± 4.9 ) ° in the latest follow-up. ESR decreased from ( 46.33 ± 19.98 ) mm / h preoperatively to ( 12.12 ± 3.56 ) mm / h 3 months postoperatively and ( 10.06 ± 2.50 ) mm / h 6 months postoperatively. VAS decreased from ( 6.23 ± 1.54 ) preoperatively to ( 1.92 ± 0.86 ) 3 months postoperatively, and ( 0.53 ± 0.51 )6 months postoperatively. There were statistical differences on lumbosacral angle, ESR and VAS preoperatively and postoperatively (P＜ 0.05 ). Lumbar interbody fusion was achieved 8 - 12 months postoperatively ( the mean,8.9 months ). No internal fixation loosening or fracture occurred. At the latest follow-up, 117 patients had different degrees of nerve function recovery. Frankel: 13 cases were of grade C, 36 cases grade D, 68 cases grade E.ConclusionsFor lumbosacral tuberculosis, the treatment of one-stage posterior debridement, interbody bone grafts and instrumentation, combining with positive anti-tuberculosis treatment before and after the surgery, is effective.

Lumbar vertebrae; Sacrum; Tuberculosis, spinal; Spinal fusion

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.015

R687.4, R529.2

712046 咸陽，陜西中醫(yī)藥大學(xué) ( 李飛虎、陳國勇 )；710054 陜西，西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院 ( 謝恩、郝定均、吳起寧、樊勇、張振興、劉世長 )

謝恩，Email: 490656547@qq.com

2017-05-04 )

王萌 )