羅 燕，黃 佳，吳榮珍

(江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌 330006)

宮內(nèi)節(jié)育器異位177例診治分析

羅 燕，黃 佳，吳榮珍

(江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌 330006)

目的對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)異位的診治進(jìn)行分析。方法回顧性分析2009年1月至2015年8月期間收治的177例IUD異位患者的臨床資料。結(jié)果177例患者中，均為含銅活性宮內(nèi)節(jié)育器，以“V”型的愛母樂(90例,占50.85%)和金屬圓環(huán)(72例，占40.67%)多見。孕產(chǎn)次比較少的年輕的育齡婦女在上環(huán)10年內(nèi)較容易出現(xiàn)IUD異位。7例未行操作，1例取環(huán)失敗，169例(99.41%)取環(huán)成功；1類IUD異位114例，2類IUD異位40例，3類IUD異位16例。宮腔鏡下取環(huán)術(shù)88例；宮腹腔鏡聯(lián)合取環(huán)48例；腹腔鏡下取環(huán)30例(術(shù)中合并結(jié)扎5例，膀胱修補(bǔ)3例，腸修補(bǔ)術(shù)3例)；開腹取環(huán)4例。IUD異位無婦科合并癥109例(60.89%),有婦科合并癥72例中以宮腔粘連及絕經(jīng)史者多見。結(jié)論嚴(yán)格選擇上環(huán)時(shí)間，遵守手術(shù)操作規(guī)程，定期復(fù)查環(huán)位，把握最小創(chuàng)傷是預(yù)防和治療宮內(nèi)節(jié)育器異位的關(guān)鍵。推薦陰道彩超作為篩查和定位IUD的首選影像輔助手段。IUD異位務(wù)必盡快取出。Ⅰ類IUD異位建議宮腔鏡下取環(huán)，直觀清晰，創(chuàng)傷??；2類IUD，建議宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，但開腹取環(huán)存在一定風(fēng)險(xiǎn)；3類異位IUD，應(yīng)考慮子宮穿孔所致，腹腔鏡手術(shù)是其一線治療手段。

宮內(nèi)節(jié)育器； 異位； 嵌頓； 腹腔鏡； 宮腔鏡

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是目前我國(guó)最常用避孕工具。它具有安全、長(zhǎng)效、可逆、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)和不影響性生活等優(yōu)點(diǎn)，但尚存在一定的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。放置IUD的術(shù)后并發(fā)癥之一就是IUD異位。IUD異位分為部分異位(IUD部分嵌頓入子宮肌層)、完全異位(IUD完全嵌頓入子宮肌層)、子宮外異位(IUD已在子宮外，處在盆、腹腔中)[1]。本研究回顧性分析177例IUD異位者的臨床資料，以探討該病的診治方法及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2015年8月期間江西省婦幼保健院收治177例IUD異位患者，年齡20～75(37.0±10.8)歲，孕次1～9(3.28±1.61)次；產(chǎn)次0～9(1.67±1.03)次；手術(shù)產(chǎn)次：0～3(0.31±0.63)次；人流次數(shù)：0～6(1.45±1.43)次；入院時(shí)主訴癥狀以無癥狀者和取環(huán)失敗者多見；既往有取異位環(huán)病史73例，取環(huán)次數(shù)0～7(0.6±0.97)次；置IUD后至診斷異位時(shí)間1個(gè)月～41年(8.14±8.53)年，64.97%(115/177)育齡婦女在上環(huán)10年內(nèi)較易出現(xiàn)IUD異位。詳見表1。

表1 177例患者一般資料

1.2 診斷方式

術(shù)前詳細(xì)詢問病史，患者大都由體檢發(fā)現(xiàn)，或以腰腹部疼痛、異常子宮出血、白帶增多等癥狀就診，部分合并取器失敗病史。進(jìn)行術(shù)前IUD異位定位的輔助檢查有：X線攝片、子宮輸卵管造影(HSG)、陰道彩超檢查、CT及宮腔鏡。患者均行陰道彩超，必要時(shí)行CT或HSG或?qū)m腔鏡檢查進(jìn)一步定位。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d。

1.3.1 門診單純宮腔鏡檢查+取環(huán)術(shù)

門診宮腔鏡檢查確定宮內(nèi)節(jié)育器及嵌頓的位置，使用取環(huán)鉗或下環(huán)鉤取出，術(shù)后再次檢查宮腔有無出血及有無斷裂節(jié)育器殘留可能。對(duì)于已斷裂的節(jié)育器，可使用微型活檢鉗在宮腔鏡檢查鏡的指引下鉗夾取斷裂環(huán)。

1.3.2 宮腔鏡下電切術(shù)+取環(huán)術(shù)

術(shù)前2～8 h使用米索前列醇3片納陰道或?qū)m頸插管軟化宮頸，采用異丙酚及芬太尼靜脈推注全身麻醉，取婦科標(biāo)準(zhǔn)膀胱截石位，常規(guī)消毒，置窺陰器，探查宮腔深度及方向，擴(kuò)張宮口至10號(hào)擴(kuò)張器，置入宮腔鏡(日本奧林巴斯公司生產(chǎn))全方位觀察，探查異位IUD位置，予等離子電極電切宮腔粘連、子宮縱隔、子宮內(nèi)膜息肉以及黏膜下肌瘤等，去除障礙物遮擋后電凝針切開嵌頓部位肌層，待IUD松動(dòng)后用取環(huán)鉗取出。

1.3.3 腹腔鏡下取環(huán)術(shù)

備皮，同時(shí)術(shù)前應(yīng)行腸部準(zhǔn)備。根據(jù)術(shù)前定位節(jié)育器所處范圍、與周邊組織關(guān)系，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。從子宮表面到盆腔再到腹腔、腹壁，行地毯式探查，在未能直視IUD的情況下以粘連處為可疑處探查。若存在臟器損傷如腸管及膀胱損傷，損傷表淺時(shí)可直接腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，或行膀胱鏡進(jìn)一步排除損傷；損傷嚴(yán)重者或形成遠(yuǎn)期瘺管者考慮中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)術(shù)。

1.3.4 宮腹腔鏡探查術(shù)

術(shù)前應(yīng)行腸道準(zhǔn)備。如術(shù)前未能明確節(jié)育器與子宮關(guān)系以及仍有部分位于宮腔內(nèi)時(shí)(異位IUD一部分在宮腔內(nèi)，一部分在腹腔內(nèi))，可行宮腹腔鏡聯(lián)合探查。在宮腔鏡或腹腔鏡下監(jiān)視引導(dǎo)下取環(huán)，了解節(jié)育器的完整性，修補(bǔ)子宮壁后，宮腔鏡下檢查宮腔情況，有殘留者需要宮腔鏡下電切治療。

1.3.5 開腹探查術(shù)

只有宮腹腔鏡探查失敗，IUD完全異位于子宮肌壁內(nèi)或存在嚴(yán)重臟器損傷(如腸穿孔或膀胱損傷)或嚴(yán)重膿毒血癥時(shí)，則考慮行剖腹探查，取出異位IUD，并行臟器修補(bǔ)術(shù)，腹腔引流術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

177例均為含銅活性宮內(nèi)節(jié)育器，以“V”型的愛母樂和金屬圓環(huán)多見(表2)。其中169例(96.48%)取器成功；1例合并宮腔重度粘連及腺肌癥，宮腔鏡下取器失敗，患者拒絕進(jìn)一步手術(shù)；1類IUD異位114例，2類IUD異位40例，3類IUD異位16例。另7例未行操作。節(jié)育器未斷裂率為83.4%(141/169)；斷裂率為16.6%(28/169)其中27例為金屬圓環(huán)，1例為吉尼環(huán)。

表2 177例患者節(jié)育器類型

2.1 手術(shù)方式

1)單純宮腔鏡下取器術(shù)88例(51.76%)，1例失敗。

2)宮腹腔鏡下取器48例(28.24%)：合并電切術(shù)9例，宮腔粘連電切4例，子宮縱隔電切3例，子宮黏膜下肌瘤電切2例，嵌頓的部位不定，宮腔四壁及底部、峽部、宮頸管甚至剖宮產(chǎn)子宮切口憩室(3例)等。

3)單純腹腔鏡下取器30例(17.65%)：術(shù)中合并結(jié)扎5例，其中膀胱修補(bǔ)3例，并行膀胱鏡檢查1例；腸修補(bǔ)術(shù)3例。

4)開腹取器4例(2.35%)：2例宮腹腔鏡下探查失敗，中轉(zhuǎn)開腹，1例位于子宮峽部前壁偏左肌層內(nèi)(斷裂的金屬圓環(huán))，1例位于子宮右后壁肌層內(nèi)；1例絕經(jīng)9年合并雙子宮，宮腔鏡檢查失敗，嵌頓肌層，行剖腹取器術(shù)；1例宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓取環(huán)子宮穿孔合并腸穿孔，急診開腹探查，行異位宮內(nèi)節(jié)育器取出+腸管部分切除+端端吻合+子宮修補(bǔ)+腹部切口二期縫合術(shù)。

2.2 IUD異位合并婦科相關(guān)病癥

IUD異位有婦科合并癥72例中以宮腔粘連及絕經(jīng)史者多見，其次是子宮畸形10例(其中1例子宮不全縱隔上環(huán)前誤診為雙子宮，于左右宮腔分別放置金屬圓環(huán)一枚)，合并早孕3例(腹腔鏡下取愛母樂環(huán)+腸管修補(bǔ)+負(fù)壓吸引術(shù)1例，腹腔鏡下取出子宮后壁嵌頓宮型銅環(huán)+負(fù)壓吸引術(shù)1例，宮腔鏡下取內(nèi)口嵌頓肌層金屬圓環(huán)+負(fù)壓吸引術(shù)1例)，絕經(jīng)合并宮腔粘連1例，絕經(jīng)合并黏膜下子宮肌瘤1例，宮腔粘連合并子宮腺肌癥1例，絕經(jīng)合并雙子宮1例。詳見表3。

表3 IUD異位合并婦科相關(guān)病癥

注：部分患者多種病癥并存。

3 討論

3.1 IUD異位的原因

1)操作不當(dāng)，節(jié)育器放置在宮腔外；2)節(jié)育器過大，與宮腔不匹配；3)T環(huán)下移，導(dǎo)致兩橫臂嵌頓肌層；4)固定式的IUD放置不當(dāng)；5)環(huán)形IUD接頭處脫節(jié)或斷裂，銳利的斷端刺入肌層；6)子宮畸形，宮頸過緊或絕經(jīng)后子宮萎縮導(dǎo)致IUD變形嵌頓；7)順產(chǎn)后哺乳期，子宮瘢痕者，容易術(shù)時(shí)穿孔異位。本研究資料發(fā)現(xiàn)，育齡婦女在上環(huán)10年內(nèi)較容易出現(xiàn)IUD異位；所以，嚴(yán)格選擇上環(huán)時(shí)間，遵守手術(shù)操作規(guī)程，定期復(fù)查環(huán)位，把握最小創(chuàng)傷是預(yù)防和治療IUD異位的關(guān)鍵。

3.2 IUD異位的臨床癥狀

IUD異位可無特殊癥狀，只會(huì)因其所處位置的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。IUD可異位于子宮肌層、盆腹腔內(nèi)、膀胱、腸道、闊韌帶、宮角、大網(wǎng)膜或腹膜外等，同時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。本組患者入院的主訴以無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)、取環(huán)失敗、下腹痛、子宮不規(guī)則出血等多見；其次是腰痛、白帶異常以及性交痛，避孕失敗等。

3.3 IUD異位的診斷途徑

詳細(xì)詢問病史，尤其是有取環(huán)失敗史患者，積極排除子宮穿孔及急腹癥患者；認(rèn)真行婦科檢查，窺視有無尾絲的消失，雙合診有無異常，同時(shí)進(jìn)行術(shù)前異位IUD的定位輔助檢查。本組患者均行陰道彩超，必要時(shí)附加CT或HSG或?qū)m腔鏡檢查進(jìn)一步定位。由于金屬的緣故，陰道彩超能較好定位，CT定位更精準(zhǔn)[2]，宮腔鏡對(duì)于1類IUD異位既能檢查定位，又可直視下取環(huán)。

3.4 IUD異位治療方式的選擇

需根據(jù)患者的異位類型，采取不同的治療方式。1)宮內(nèi)異位的節(jié)育器絕大部分位于宮腔，且宮腔正常，無子宮穿孔，通常可直接在B超監(jiān)視下或?qū)m腔檢查鏡下用取環(huán)鉗或取環(huán)鉤取出即可，注意再次檢查宮腔有無出血及殘留可能。2)對(duì)于合并宮腔異常如宮腔粘連、可宮畸形、子宮黏膜下肌瘤等，可使用宮腔鏡電切鏡，在電切手術(shù)的同時(shí)切開嵌頓處的肌壁或粘連帶取出異位的節(jié)育器。3)若術(shù)前宮腔鏡下宮腔內(nèi)完全未見IUD，考慮在盆腹腔內(nèi)容易引起腸梗阻及內(nèi)臟穿孔，建議立即快速取出[3]，且推薦腹腔鏡探查方式取出為一線診治方案[4-5]。4)若異位的節(jié)育器一部分在宮腔內(nèi)，一部分在腹腔內(nèi)，可以考慮用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡方式取出。5)開腹手術(shù)有很多的并發(fā)癥，如長(zhǎng)時(shí)間的住院治療、瘢痕的形成、手術(shù)視野受限等，所以只有在術(shù)中發(fā)生腸穿孔或嚴(yán)重的膿毒血癥或者IUD完全異位于子宮肌壁內(nèi)，宮腹腔鏡探查失敗可中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

本組1類IUD異位采取宮腔鏡下取環(huán)術(shù)，2類和3類IUD異位采取宮腹腔鏡或腹腔鏡或剖腹探查術(shù)。2、3類的IUD異位，考慮子宮穿孔及臟器損傷可疑者，腹腔鏡探查有如下幾種方式：1)如IUD與周圍組織無粘連、無嵌頓等可直接取出。但本組腹腔鏡下探查者100%存在粘連，可能與含銅IUD發(fā)生異位后會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)有關(guān)，且作為外露的異位IUD，實(shí)屬異物，會(huì)被大網(wǎng)膜或腸系膜與其周圍組織包裹粘連，可分離粘連后直接取出。2)如IUD嵌頓于子宮肌壁，切開表面漿肌層，分離后抽出異位節(jié)育器，切口處電凝止血或者縫合。3)IUD刺入腸管或膀胱，行腸壁或膀胱壁切開，抽出節(jié)育器后行修補(bǔ)術(shù)。如考慮IUD可能異位或嵌頓于膀胱時(shí)，需聯(lián)合膀胱鏡了解膀胱內(nèi)IUD所處位置、刺入深度、與膀胱壁之間的關(guān)系及復(fù)雜程度。若有節(jié)育器環(huán)斷裂病史或可能存在出現(xiàn)斷裂者，建議加宮腔鏡探查。

本組有1例環(huán)嵌頓取環(huán)子宮穿孔合并腸穿孔，急診開腹探查，行異位節(jié)育器取出+腸管部分切除+端端吻合+子宮修補(bǔ)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后14 d切口愈合不良行腹部切口二期縫合術(shù)。所以，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生急性腹膜炎患者，一定強(qiáng)調(diào)切口的縫合技巧、后續(xù)切口的愈合的護(hù)理以及合理蛋白的調(diào)節(jié)相結(jié)合，避免切口感染及二重感染可能。

總之，IUD異位的發(fā)病機(jī)制中與很多相關(guān)因素，如節(jié)育器放置的時(shí)間、技術(shù)、操作者的能力、子宮和IUD的形狀和狀態(tài)、伴隨自發(fā)性的子宮收縮、膀胱和腸管的蠕動(dòng)等。本研究發(fā)現(xiàn)異位IUD 100%為含銅活性宮內(nèi)節(jié)育器，以“V”型的愛母樂和金屬圓環(huán)最多見，而且育齡婦女在上環(huán)10年內(nèi)較容易出現(xiàn)異位。所以，嚴(yán)格選擇上環(huán)時(shí)間，遵守手術(shù)操作規(guī)程，定期復(fù)查環(huán)位，把握最小創(chuàng)傷是預(yù)防和治療IUD異位的關(guān)鍵。陰道彩超可作為篩查和定位IUD的首選影像輔助手段，一旦發(fā)現(xiàn)異位務(wù)必盡快取出。1類IUD異位建議宮腔鏡下取環(huán)，直觀清晰，創(chuàng)傷?。?類異位IUD，考慮為子宮穿孔所致，優(yōu)選腹腔鏡手術(shù)；2類IUD建議宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，開腹取環(huán)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

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DiagnosisandTreatmentofIntrauterineDeviceDisplacement:anAnalysisof177Cases

LUOYan,HUANGJia,WURong-zhen

(DepartmentofReproductiveEndocrinology,JiangxiProvincialMaternalandChildHealthHospital,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of intrauterine device(IUD) displacement.MethodsClinical data of 177 patients treated between January 2009 and August 2015 for IUD displacement were analyzed retrospectively.ResultsAll these 177 patients used copper-containing IUD.Among them,90 patients(50.85%) used V-type Mother Love IUD and 72(40.67%) used metal ring.IUD displacement easily occurred within 10 years of IUD insertion in young child-bearing age women with fewer pregnancies.A total of 169(99.41%) of these patients underwent successful IUD removal,1 underwent failed IUD removal,and 7

no treatment.Among the 170 patients receiving treatment,type 1 IUD displacement occurred in 114,type 2 in 40,and type 3 in 16.IUD removal was performed under hysteroscopy in 88 patients,under combined hysteroscopy and laparoscopy in 48 patients,and under laparoscopy in 30 patients(ligation was performed in 5,bladder repair in 3,intestinal repair in 3).Four women underwent laparotomy for IUD removal.No gynecological complications were found in 109 patients(60.89%).Most of the 72 patients with gynecological complications had the history of uterine adhesion and menopause.ConclusionThe strict choice of IUD insertion time and operating procedure,regular reexamination of IUD location and assurance of minimal trauma are keys to prevent and treat IUD displacement.Transvaginal color Doppler ultrasound is preferred for screening and positioning IUD.Ectopic IUD must be removed as soon as possible.For patients with type 1 IUD displacement,the IUD should be removed under hysteroscopy due to visual clarity and small trauma.The combined hysteroscopy and laparoscopy should be performed in patients with type 2 IUD displacement.For patients with type 3 IUD displacement,laparoscopic surgery should be used as the first-line treatment because of the possible uterine perforation.

intrauterine device; displacement; incarceration; laparoscope; laparoscope

2017-06-12

羅燕(1981—)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事生殖內(nèi)分泌學(xué)的研究。

R169.4

A

1009-8194(2017)10-0030-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.012

羅芳)