文/楊 科 俞 水 郭 媛

敘事醫(yī)學在住院醫(yī)師人文精神培養(yǎng)中的作用探討
——以《當呼吸化為空氣》為切入點

文/楊 科 俞 水 郭 媛

敘事醫(yī)學 住院醫(yī)師 人文精神 平行病歷

敘事醫(yī)學概念闡述

敘事醫(yī)學（Narrative medicine）的概念由美國哥倫比亞大學長老會醫(yī)院Rita Charon教授在2001年首先提出，屬于醫(yī)學和文學交叉的學科范疇。敘事醫(yī)學是以敘事能力為基礎，同時具備對醫(yī)生、患者、同事及公眾高度復雜敘事情境理解力的醫(yī)學實踐活動，此類實踐有利于提高醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)、人文精神以及對患者的共情能力，其核心是共情和反思1。敘事醫(yī)學強調認識、吸收、闡釋、回應患者境遇的能力，旨在傳遞醫(yī)生的人文關懷，探求醫(yī)學與文學的互融，是身體-心理-思想的互動，它使病患關注和人文關懷相統(tǒng)一，將“找證據”與“講故事”相結合,不僅豐富了醫(yī)生人文精神的內涵，也成為緩和當今醫(yī)患關系的一把鑰匙。它作為推動醫(yī)學人文的有效途徑之一，近年來已在發(fā)達國家被醫(yī)療實踐證實2。敘事醫(yī)學有兩種敘事方法，分別為精細閱讀（Close reading）和反思性寫作（Reflective writing）。

反思性寫作的范例——《當呼吸化為空氣》

《當呼吸化為空氣》（When Breath Becomes Air）是美國一位神經外科住院醫(yī)師——保羅·卡拉尼什（Paul-Kalanithi），運用敘事醫(yī)學中反思性寫作的敘事方法，記錄了自己從得知癌癥到臨終階段與病魔抗爭的生活。該書一經出版后便獲得非虛構類文學第1名，英文版銷量逾百萬冊。作者保羅是一位才華橫溢的年輕人，先是取得了斯坦福大學英語文學和人體生物學雙學士，后又獲得劍橋大學科學史與哲學研究碩士，最終讀取耶魯大學醫(yī)學博士，并獲得了美國“神經外科醫(yī)生協(xié)會最高獎”。但在2013年被確診末期肺癌。書名源自英國詩人Falk Greville的一首十四行詩“你在死亡中探究生命的意義，你見證生前的呼吸化作死后的空氣。”保羅以住院醫(yī)師和癌癥患者的雙重身份，通過醫(yī)生患病敘事的“元病理書寫”3，也可以看作是作者為自己撰寫的平行病歷，在敘述病人身份患病感受的同時回顧自己從醫(yī)心得，用充滿人文精神的筆觸審視反思“醫(yī)生與本我”這一容易被忽略的基本關系，即醫(yī)生職業(yè)角色與非職業(yè)角色的自我（見圖1）。美國的住院醫(yī)師培訓強度很大，甚至“殘酷無情”，比如早查房時間為 6∶00-7∶15，晚查房時間 18∶00-19∶30。外科系統(tǒng)培訓周期在5-7年，不同年級有不同的培訓內容4（見表1）。作者在癌癥不斷加重、身體日漸虛弱的日子里仍堅持完成神經外科住院醫(yī)師培訓并繼續(xù)上臺參加手術，同時筆耕不輟地反思性寫作，在重壓下選擇了更加輕盈釋然的態(tài)度來面對癌癥和死亡，同時也頓悟醫(yī)生職責是給予患者照護與陪伴、庇護與看顧，而不僅僅是為了延緩死亡。普通人在獲知身患癌癥的消息時，一般會是“否認-憤怒-討價還價-消沉-接受”反應，但作者以一種灑脫舒展、通達理性的態(tài)度接受癌癥，直面死亡的來臨。這份壓力下的優(yōu)雅，源自他多年醫(yī)學知識的儲備以及接受住院醫(yī)師培訓的淬煉。但疾病讓他不得不從醫(yī)生的視角轉換為患者并親歷病痛，這讓他重新認識身體與心靈，反思醫(yī)者使命、人生意義以及對待死亡的態(tài)度。

圖1 醫(yī)學敘事的框架——以《當生命化為空氣》為例分析

表1 美國神經外科住院醫(yī)師培養(yǎng)主要內容

醫(yī)學人才人文精神培養(yǎng)現狀

醫(yī)學生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓之前，在醫(yī)學院校進行院校教育。這一階段課時多，課程緊，且科目繁多。醫(yī)學院校推崇醫(yī)療技術水平的氛圍也讓人文科目日漸邊緣化，從而極易造成課程安排上臨床課程與人文課程的比例失衡。醫(yī)學生文學、社會、哲學等學科基礎薄弱，醫(yī)學生存在人文知識匱乏、人文精神缺失、溝通能力不足、照護意識淡薄，醫(yī)患關系緊張等現象5。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱住培）是推進健康中國戰(zhàn)略的重大舉措，其作為畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要內容，起著院校教育和繼續(xù)教育的承前啟后作用，是將醫(yī)學生由半成品鍛造為成品的過程，這一階段人文精神的培養(yǎng)不容忽視。然而目前醫(yī)學人才培養(yǎng)過程中人文課程占比較小，雖然近年來醫(yī)學人文的理念和課程日趨被重視，一些醫(yī)學院校、住培基地已開展了形式多樣的人文培訓課程，如北京大學醫(yī)學部、山東大學齊魯醫(yī)院每年都會開展“醫(yī)學人文周”。但全國醫(yī)學人文精神的培養(yǎng)仍顯不足，尤其是敘事醫(yī)學理念相對滯后、課程體系不完善、醫(yī)患溝通教育片面化等現象。

敘事醫(yī)學在住院醫(yī)師人文精神培養(yǎng)中的作用

將敘事醫(yī)學等人文課程納入住院醫(yī)師培訓必修內容

敘事醫(yī)學教育在我國處于起步階段，公眾對其實質和操作知之甚少?？傆[世界發(fā)達國家醫(yī)學課程實施及醫(yī)學人才培養(yǎng)的先進經驗和發(fā)展趨勢，均高度重視醫(yī)學人文精神的培養(yǎng)，尤其是敘事醫(yī)學已被許多醫(yī)學院校納入必修課程6。敘事醫(yī)學課程主要培養(yǎng)住院醫(yī)師使用第一人稱敘事，通過討論疾病以及閱讀醫(yī)學材料、角色扮演、情景模擬等，切實提升其精細閱讀和反思性寫作兩方面能力7（見表2）。通過多種途徑，構建培養(yǎng)住院醫(yī)師敘事能力的教學方法與模式，在培訓過程中培育其人文精神，讓住院醫(yī)師“術業(yè)求精”的同時，更能“醫(yī)道從德”，力爭使其三年培訓結束后成為一名“有敘事能力”的具有醫(yī)導人文精神的住院醫(yī)師。

推行住院醫(yī)師平行病歷的書寫

平行病歷（Parallel chart）又稱敘事醫(yī)學病歷或影子病歷，是Charon在醫(yī)學教學中引入文學敘事的一種反思性寫作方法，是臨床標準病歷的補充。它以醫(yī)生床旁敘事為主，倡導個性化書寫。平行病歷的評價可歸納為“四有標準”：有意思、有意蘊、有意味和有意義1。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓期間推行平行病歷的書寫，有助于將住院醫(yī)師人文精神的培養(yǎng)從理念倡導落實到制度安排，在敘事醫(yī)學的加持下植根于臨床土壤，培育住院醫(yī)師仁愛、慈悲、憐憫、敬畏的職業(yè)品格與修養(yǎng)8。據筆者了解，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科已經推行了這一舉措，并獲得了良好效果。

表2 提升住院醫(yī)師醫(yī)學敘事能力的方法

以敘事醫(yī)學為基礎，注重多渠道、全周期培養(yǎng)住院醫(yī)師人文精神

王辰院士曾指出“醫(yī)學是科學更是人學”，人文性也是醫(yī)學的固有屬性，醫(yī)學人文培訓應伴隨著醫(yī)療實踐活動的全過程。培訓基地可以通過崗前培訓、出科考核、年度考核結業(yè)等時間節(jié)點，以現場教學、慕課（MOOC）教學、SPOC（Small Private Online Course）教學等多種途徑，全周期、全過程培養(yǎng)，甚至多基地共享教學。除敘事醫(yī)學外，也應同時開展職業(yè)道德、醫(yī)學倫理和臨終關懷等人文素養(yǎng)方面的培訓課程，培養(yǎng)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技巧，團隊合作精神。

人們在重視患者關懷的同時，容易忽略肩負重任與重壓之下的醫(yī)者的人文關懷。因此社會公眾都應該給予住院醫(yī)師高度的支持、理解、包容、信任和尊重9。在強調培養(yǎng)住院醫(yī)師人文精神的同時，住培基地也要重視對住院醫(yī)師自身的人文關懷。帶教老師言傳身教以身作則，向住院醫(yī)師授業(yè)解惑的同時，也要將自己的價值觀、人生觀潛移默化地傳遞給住院醫(yī)師。住培基地可以通過成立“敘事醫(yī)學教學與研究中心”、開設“住院醫(yī)師心理疏導室”、開展“住院醫(yī)師之家”、開辦“住院醫(yī)師人文沙龍”等多種途徑方法引導住院醫(yī)師形成正確的死亡觀、人生觀和價值觀。

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3.楊曉霖.疾病敘事閱讀:醫(yī)學敘事能力培養(yǎng)[J].醫(yī)學與哲學,2014(21):36-39.

4.吳占勇,Fangyi Zhang.美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[C].全國骨科未來與創(chuàng)新論壇,2014.

5.牛磊磊.敘事醫(yī)學:醫(yī)學生人文素質培育的新探索[J].遼寧醫(yī)學院學報(社會科學版),2015(3):39-41.

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9.宋紅,徐連英,任華玉.對醫(yī)生人文關懷的價值思考與對策[J].中國醫(yī)院管理,2013, 33(1):17-19.

針對目前住院醫(yī)師存在人文知識匱乏、人文精神缺失、溝通能力不足等現象，本文以反思性寫作的范例——《當呼吸化為空氣》為切入點，探討了敘事醫(yī)學在住院醫(yī)師人文精神培養(yǎng)中的作用，提出了將敘事醫(yī)學等人文課程納入住院醫(yī)師培訓必修內容，推行住院醫(yī)師平行病歷的書寫，以敘事醫(yī)學為基礎，注重全周期培養(yǎng)住院醫(yī)師人文精神等建議。

/山東大學齊魯醫(yī)院

/山東大學齊魯醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓創(chuàng)新性研究項目

項目編號/ZPZX2017B15