文/喬人立

安卓婭不再來

文/喬人立

星期三下午是門診日。一到門診日總是很忙，這一天里住院病人一點兒不能少看，下午又外加上三個鐘頭的門診排得滿滿當當。轉(zhuǎn)診到我們醫(yī)院的病人大多數(shù)都是在初級二級醫(yī)院診斷不清或是處理不了的病例，往往光是把以前的病史與做過的檢查縷一遍就難說要花上多少時間?？赐瓴∪艘怀鲈\室，我立刻催著護士抓緊帶下一個病人。

她卻不著急，塞給我一個信封，“記得安卓婭嗎？她在前臺非要見我，要我把這封信交給你。”

“安卓婭？”我怎么會不記得這位病人？我立刻向前臺走去。安卓婭早該來復診了卻一直沒有露過面，我甚至還給過她電話留言要她來復診卻仍然沒有音訊，今天突然弄封信來搞的什么名堂？病人不來復診可能原因很多，有可能是覺得自己已經(jīng)好了不需要再看醫(yī)生，也許僅僅因為是換了保險，當然也可能是已經(jīng)對醫(yī)生失去了信任……但對安卓婭我卻曾經(jīng)很上心，她肯定應該來復診，我也很期待著當面告訴她她的情況，想不出會有什么原因讓她好長時間了一直不再來。

前臺候診的人很多，卻不見安卓婭的蹤影。前臺接待員告訴我，那位女士把信封交給我的護士后就立刻離開了。

我心中難免涌起了些失望與納悶，甚至覺得有些悵然。一下午忙著處理別的病人顧不得分心，直到很晚才消停下來。打開信封一看，我不禁微微一笑，好像安卓婭這位病人就在我的眼前。

頭次接診安卓婭已經(jīng)大約是在五個多月以前了。她的轉(zhuǎn)診報告單上簡單寫著，這位三十五歲女士轉(zhuǎn)診原因是劇烈咳嗽，癥狀持續(xù)大約六個多月不見好轉(zhuǎn)。一看轉(zhuǎn)診報告的內(nèi)容，我不禁立刻開始精神倍增。不用說，這么一個主訴，持續(xù)這么長的時間，肯定屬于一個需要動些腦筋的復雜病例?？傻纫灰姷讲∪耍夷X子里列好的有關能引起持續(xù)咳嗽的鑒別診斷清單上的病種頓時減了一大半兒。不用說，肯定不是結(jié)核、感染，肺癌、肺氣腫等的嚴重病癥。安卓婭是位中年女士，膚色白里透著粉紅，淺黃色的頭發(fā)留成半披肩，不僅顯得人很健康，而且?guī)е墒炫蕴赜械娘L韻，和“病人”的形象完全聯(lián)系不起來。

看我進來，坐在檢查床上的女病人和一邊椅子上的男伴都站起身來。沒等我自我介紹，女病人已經(jīng)拉住了我伸出去的手，“你好，醫(yī)生！我是安卓婭，這是我丈夫保比。你看上去要比相片上年輕多了。知道嗎？我等了六個星期才排上你的號。我以為你一定是位很資深的醫(yī)生呢。不，不，不，我不是說你是新生，只是你看上去太年輕……”

好一通開場白，卻是一句有用的也沒有。好容易有個機會能讓人插進去話，我趕緊引導話題?！澳銈兒脝?？我是Q醫(yī)生。給我說說你的病情，好嗎？”我縮回被她拉著的手，半推著請她坐回檢查床上。

“我挺好，謝謝醫(yī)生。怎么說呢？我就是總咳嗽，非常厲害。一咳起來就好像頂不住，咳得我差不多要喘不上氣暈過去。我得趕緊扶住墻，還得按住胸口。對，你看，就是這樣。我胸口疼得就像要撕開。我知道你會問，我也說不上來什么時候，白天也咳，晚上也咳……”一大串話爆豆似的還沒說完，她真的咳嗽起來。保比肯定早有準備，他一躍而起一把扶住了他的妻子。

“別著急，慢慢說。是不是大聲說話也能觸發(fā)？”我問。

安卓婭用了好幾分鐘才定下氣來，可一說起話來還是又急又快。“可不是嘛，醫(yī)生，你知道我教的是四年級。要想讓孩子們聽你的話你就得大聲喊。我的學生都喜歡上我的課，可我已經(jīng)兩個月教不了課，站在講臺上我一說話就咳得要死，小不點兒們看著我的樣子都嚇壞了。再這樣下去，我就該申請勞保了……”

聽著安卓婭訴苦，我不禁微笑，心中暗想，“那還不少說兩句？”我告訴安卓婭，我家就有個四年級小不點兒，很知道帶這么大的孩子有多勞神。于是，四年級的家長和老師一下子拉近了距離。一邊應酬著，我從安卓婭帶來的一大疊X光片里調(diào)出份胸腔C T掛在了視片光箱上，一邊盡量引導著安卓婭把話題集中在她的現(xiàn)病史與既往史上。

C T片子上顯示的病變相當嚴重，半個右下肺看上去像蜂窩一樣，基本上已經(jīng)全部纖維化，而肺的其他部分則完全正常。安卓婭沒有其他既往病史，唯一的情況是她的食管里有一個先天的蹼膜造成食管狹窄。胃腸道?？漆t(yī)生曾經(jīng)用內(nèi)窺鏡給她做過兩次食管擴張。

“咳成這樣你還吸煙？”問過她的生活習慣，我忍不住追問了一句。安卓婭的咳嗽是典型的氣道刺激癥狀，這種情況下氣管黏膜處于發(fā)炎狀態(tài)，很輕微的刺激如大聲說話時略微多帶些冷空氣進入氣道也足以引起咳嗽，最典型的例子就是百日咳，哮喘發(fā)作時情況也類似。

像是被人揭出了短處，安卓婭立刻變得非常局促，忙著解釋：“沒有，沒有，我都好長時間沒有抽煙了?？人缘脹]法抽。而且，你知道……”“哈，是不抽啦，還是不能抽了呀？”我半打趣兒地打斷了她，這不是談戒煙的時機，說了沒用就不如不說。

我把C T上的病變指給安卓婭和保比看，告訴他們這樣一個部位與界限都非常清楚的局限性病變必須做氣管鏡檢查。這種情況其實最擔心的就是腫瘤壓迫。安卓婭一般情況很好，即使有腫瘤也不應該是惡性，但我沒有提腫瘤的推測，因為沒有一點真憑實據(jù)我不想引起他們也許完全沒有必要的擔心?？晌矣值谜f出充足的理由說明為什么要做氣管鏡。氣管鏡檢查帶有風險，是一項必須在鎮(zhèn)靜麻醉下進行的操作，因此必須解釋風險與理由，然后才能要求病人在知情同意書上簽字同意。

安卓婭兩口子似乎看出了我有為難，根本不等我解釋，安卓婭毫不猶豫地表示同意，表現(xiàn)出對醫(yī)生完全的信任。安卓婭笑嘻嘻地告訴我，不僅她的醫(yī)生推薦來看我，他們還早就在網(wǎng)上查過我的記錄。怪不得她說看見過我的照片，我笑笑感謝他們的信任。

安卓婭肺部檢查圖

兩天后一早，我接到傳呼來到氣管鏡室。輪班的肺科專培醫(yī)生萊恩已經(jīng)帶領護士準備完畢。安卓婭穿著病人條紋服，鼻子上給套上了補氧管，看上去和在診室時大不一樣。可她卻一點沒顯得緊張，還是笑嘻嘻的搶著打招呼?！搬t(yī)生，你早！我想告訴你，你給我開的那個噴霧劑可真管用，才兩天我的咳嗽就輕了許多呢。要是早做治療可能就不用做這個檢查啦?！?/p>

“那也必須做，而且現(xiàn)在就開始。我這就給你用藥，我得把你的眼睛蒙起來?！贝蜻^招呼問候，我推著安卓婭躺下身去。

安卓婭點頭同意，不再說話，一雙大眼睛閉了起來，準備接受檢查。

我站在萊恩身后監(jiān)督，示意他開始操作。萊恩操起了氣管鏡，護士給安卓婭靜脈推注鎮(zhèn)靜劑。監(jiān)視屏上，鏡頭穿過聲門進入氣管。一如所料，氣管黏膜彌漫性充血水腫，肯定是反復發(fā)生的食管返流吸入肺中引起的變化。氣管鏡向前推進，通過了主支氣管分叉的峽部，右上支氣管開口處無異常，再往下面一拐就是通向右中、下肺的聯(lián)合支氣管。

“你看，有一個腫物！”萊恩一聲驚呼。

“小聲點！我看著呢。先別碰它，拍個照片?！蔽逸p聲吩咐。那是個軟組織狀的橢圓形腫物，嚴絲合縫地整個扣在右下支氣管的開口上，形成一個球狀瓣膜，造成了完全阻塞，根本看不到右下支氣管。沒想到，情況比我預期的要嚴重得多。

我接過來氣管鏡，示意萊恩來取活檢。這個腫物位于管腔以內(nèi)，取材相對容易，可以讓學生動手。

“開鉗，前進，咬！”跟著我的指揮，萊恩的活檢鉗子下去，一口咬住了腫物的正中央。

“待在那，咬住，好，現(xiàn)在回收！”我繼續(xù)吩咐著指令。

盯著視屏上的鉗子，在場的所有人都不禁一同發(fā)出驚愕。那個腫物竟然隨著鉗子后移整個的被揪了下來！

我趕緊向前推進氣管鏡。大塊活檢取材后因為傷口較大經(jīng)常引起大量出血，甚至出血不止，稍不注意很容易引起窒息。這時候的第一處理方案就是用氣管鏡頭堵住出血的支氣管以盡量減少流血四溢。

壓迫幾分鐘，我小心翼翼地試著回撤氣管鏡。奇怪，竟然一點出血也沒看見，腫物移除后右下支氣管開口完全顯露出來，看不出什么異常。

怎么回事？我等了一會兒，眼睛盯著視屏上冷白光照耀下的右下支氣管紅紅的黏膜，確實，一點兒出血也沒有。我們回過頭找到那塊腫物。那東西體積太大，縮不進去氣管鏡上的取材管道。我和萊恩配合著，用鉗子抓住它，跟整個氣管鏡同步一起退了出來。

那塊腫物足有蠶豆大小，性狀看上去像是一塊纖維結(jié)締組織，表面很光滑。我們把腫塊收進福爾馬林固定液。

得到這么大的標本，做什么切片都夠了，沒必要再檢查其他，原本以為會很費時的整個操作過程一下子就突然全部結(jié)束了。我叫萊恩其他什么都先別管，趕緊把病床床頭抬高，麻醉狀態(tài)下病人聲門反射抑制，平臥姿勢很容易發(fā)生異物或液體吸入。我給安卓婭去掉保護眼睛的蒙布，心里直后悔，早知道這么快結(jié)束，不應該給足她全劑量的鎮(zhèn)靜劑。

蒙眼毛巾一去，安卓婭卻一下子就睜開了眼睛，口齒非常清楚地立刻開口說話：“醫(yī)生，我肺里有腫瘤？”

我嚇了一跳?？纯窗沧繈I的臉上分明又泛起了那慣見的笑嘻嘻，肯定不是在說夢話，弄得我簡直有點哭笑不得。“怎么？你一直醒著？！”那5 0微克的凡緹諾外加4毫克的米丹索尼打到哪去啦？我心里暗自嘀咕。

安卓婭卻不接我的話茬，繼續(xù)堅持，“我一直都聽著呢。我知道你們看見了腫瘤。你不許不跟我說實話。你必須告訴我。我不怕！”

眼瞧著這位原本應該仍處于麻醉狀態(tài)下的女士卻兩眼圓睜，擺出來一臉的天真無邪、初生牛犢不怕虎，簡直讓人是又好氣又好笑?？涩F(xiàn)在怎么也不是討論重大病情的時機與狀態(tài)。我只好顧左右而言他，囑咐她一定要等至少兩小時以后再飲水進食。我答應安卓婭，病理報告一出來我一定如實奉告，一點兒也不隱瞞，到那時再決定下一步怎么辦。

檢查進行得異常順利，沒有一點兒并發(fā)癥，安卓婭很快就被允許回家。我和萊恩卻進入了一種期待狀態(tài)。安卓婭的氣管鏡檢查很是出人意料，細想起來，除了發(fā)現(xiàn)了腫物等于還做了完整的腫塊切除。萊恩也對這個很有意思的病例非常上心，他親自把樣本送到了病理科，交給了當班病理醫(yī)生。

兩天以后，萊恩拿到了病理報告。他急匆匆來找我，臉上的表情簡直近于氣急敗壞。我看了報告也是不敢相信自己的眼睛。病理報告上白紙黑字寫著的結(jié)論是：“無法診斷?！?/p>

“怎么可能？！”我禁不住叫了起來。無法診斷一般都是因為活檢取樣不足，使得可供病理切片的樣本太小，而安卓婭的樣本是蠶豆大的一整塊腫物！

我?guī)еR恩一起去病理科，找到出報告的病理醫(yī)生，請他帶我們一起過一下病理切片。不親眼看一下我實在沒法接受“無法診斷”的結(jié)果。

圍著同步顯微鏡坐下來，擺上切片。那樣本確實很大，切片蓋滿了整張玻璃片。病理醫(yī)生一個接一個視野地移動著切片，信心十足地做著講解?！澳憧矗@都是些纖維組織，幾乎沒有細胞成分，肯定沒有腫瘤，更不可能是惡性腫瘤?！?/p>

實物擺在眼前，沒什么可爭辯的。我雖然是病理外行也看得出來顯微鏡下見不到一點兒惡性病變的形態(tài)學特征。我一邊看著，一邊介紹著安卓婭的病情。做氣管鏡檢查前，我根據(jù)臨床病史懷疑的是慢性吸入性肺炎，可卻無法解釋為什么會在右下肺出現(xiàn)局部纖維化，更沒想到一下子拽下來一整塊腫物。

我的介紹與其說是說給病理醫(yī)生，不如說是說給我自己聽，因為我心里已經(jīng)開始為不知道下一步該怎么辦而舉棋不定。

“吸入？！”這個關鍵詞卻一下子喚起了病理醫(yī)生的精神?！澳憧催@里，這兒，這些結(jié)構(gòu)應該是蔬菜纖維。我以為是樣本污染，因為你們單子上寫的是排除腫瘤！”

“見鬼！”我?guī)缀趿R出聲來。也許萊恩檢查申請單上寫得不夠清楚，可無論如何也算不得你們知情不報的借口！

這下什么都清楚了。顯然，安卓婭是吸入了一片菜葉，菜葉卡在了右下支氣管。機體隨著做出反應，試圖通過纖維蛋白包裹使異物機化以減小刺激反應。形成這么大的腫物，大概已經(jīng)有些時間了。

診斷過程幾經(jīng)波折最終真相大白，我的心中自然一陣喜不自勝。我要求病理醫(yī)生修改他的報告，重新傳給我，也傳給安卓婭的私人醫(yī)生。

整個病例診斷好像一個曲折的故事，安卓婭的初診醫(yī)生知道了結(jié)果也是興奮異常。他和我相知多年，專門為這事打電話給我，一開口就說：“哈，兄弟！一片菜葉?。?！”

這么個結(jié)果，我當然很期待當面講給安卓婭聽，我囑咐護士把病理報告與氣管鏡拍的照片都收到病歷里。幾番翻來覆去終于水落石出，最后我們不僅建立了診斷，診斷結(jié)果也是對病人再好不過。更何況，不僅診斷結(jié)果再好不過，我們實際上還歪打正著實行了一次完整的切除手術，根治了安卓婭的病情。作為醫(yī)生，作為一個專門處理重癥與復雜病例的醫(yī)生，試想想，能有幾次，或者說，何曾有過這樣一個皆大歡喜的完美結(jié)果？安卓婭是個愛說話的病人，甚至帶著些長不大似的天真可愛。當面告訴她這個圓滿的結(jié)果，她的話一定會滔滔不絕打不住。那該是對一個醫(yī)生何等的回報??！

安卓婭的復診預訂在氣管鏡檢查一周以后，稍微推后是因為我原來打算的是為了給病理檢查留出來充分的時間，有時候病理確診需要做各種各樣冗長費時的特殊染色才能建立診斷。

可是，安卓婭卻取消了復診預訂。不僅如此，她從此竟然再也沒有回來看我的門診。最初幾周，我還有些期待，后來就不得不完全放棄了。我還曾經(jīng)順便問過她的私人醫(yī)生安卓婭為什么沒來復診，可她的醫(yī)生也說不上來什么理由，他還以為安卓婭一直在我的門診按時復診呢。

三個多月后，安卓婭的醫(yī)生給我寄來過她新做的C T檢查片。安卓婭右下肺原來的大片蜂窩狀纖維化幾近消失。成人的肺上皮細胞理論上應該沒有再生能力，但健康的肺泡卻可以代償性擴張，補充肺功能。讓人稱奇的是，纖維化的肺組織相當于皮膚結(jié)疤，而安卓婭右下肺的疤痕面積居然已經(jīng)縮小，縮小到在C T上幾乎已經(jīng)看不出來。

不管怎么說，我雖然有幾次想到過安卓婭，甚至試圖反省自己在什么地方可能給病人留下過誤解或得罪，可到后來時間一長這個病人已經(jīng)在我的記憶里逐漸失去了清晰生動，只留下了對一個有意思的病例的模糊印象。沒想到，時隔許久，又有她的信落到了我的手里。

那封信箋并不十分講究，但信封與信卻都是用淡藍色的筆手寫的。像所有認真負責的小學老師一樣，安卓婭的字跡整齊而好認。也許是我?guī)е┫胂螅矣X得那字體里還透著淑女端儀和安卓婭特有的鮮活。于是，我仔細地把安卓婭的信折好，鄭重地收藏起來。

“醫(yī)生，你好嗎？我已經(jīng)全好了。你徹底治好了我的病。我已經(jīng)恢復了工作，給我的四年級學生們講課，講一上午也沒有一點咳嗽。我感覺好極了。我想讓你知道我好感激你的照顧?？晌也桓一厝タ茨悖驗?，我管不住，又開始抽煙了。對不起，我不想聽你罵我。你親切的，安卓婭?！?/p>

/美國南加州大學PCCM專科