邱兆祥 羅滿景

（對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)，北京 100029）

完善我國醫(yī)療責任保險制度的路徑研究

邱兆祥 羅滿景

（對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)，北京 100029）

當前，我國醫(yī)療責任保險保障范圍不斷擴大、產(chǎn)品種類與理賠機制不斷創(chuàng)新，但投保主體、被保險人等的范圍與標準仍有待明確、保險公司經(jīng)營成本較高、當前運營機制對投保人的激勵效果有限、保險公司經(jīng)營管理機制有待完善、配套機制也尚不健全。為此，應(yīng)從健全法律制度體系、提升保險公司管理能力、加大政府支持力度等方面，著力完善我國醫(yī)療責任保險制度。

供給側(cè)改革；責任保險；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療責任保險

創(chuàng)造有效供給、推動產(chǎn)品創(chuàng)新升級，是保險業(yè)供給側(cè)改革的重要內(nèi)容。完善醫(yī)療責任保險制度，能夠為醫(yī)患雙方提供更全面、更行之有效的保險產(chǎn)品，能夠有效完善醫(yī)療領(lǐng)域的風險分配機制，為醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)提供更全面、更好的風險防范措施，為患者接受醫(yī)療服務(wù)提供更優(yōu)化的保障手段，有效匹配醫(yī)患雙方的需求。

一、我國醫(yī)療責任保險制度運行情況及存在的問題

（一）我國醫(yī)療責任保險制度的產(chǎn)生及運行

2007年以來，國務(wù)院以及相關(guān)部委先后出臺了醫(yī)療責任保險相關(guān)制度①，初步形成了醫(yī)療責任保險的制度體系。醫(yī)療責任保險制度實踐運行呈現(xiàn)出如下特點：

1.明確了基本原則。一是根據(jù)積極探索、穩(wěn)步推進的原則，推動醫(yī)療責任保險發(fā)展并逐步擴大保險覆蓋面。要求2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當達到100%，二級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當達到90%以上，鼓勵、引導(dǎo)非公立醫(yī)療機構(gòu)參保。二是堅持收支平衡、保本微利的原則，體現(xiàn)了該保險的政策性。

2.提出了支持舉措。一是強化政府引導(dǎo)、市場運作、立法保障的發(fā)展模式，把醫(yī)療責任、醫(yī)療意外等領(lǐng)域作為發(fā)展重點。二是財政支持，允許醫(yī)療機構(gòu)投保醫(yī)療責任保險保費在醫(yī)療支出中列支。三是產(chǎn)品創(chuàng)新，允許保險公司酌情浮動調(diào)整保費，根據(jù)醫(yī)院多樣化與多層次需求創(chuàng)新開發(fā)有針對性的產(chǎn)品。四是鼓勵保險公司就醫(yī)院財產(chǎn)、人員等提供綜合保險與風險管理方案，建立共保體以分擔醫(yī)療風險。五是將醫(yī)療機構(gòu)投保情況納入“平安醫(yī)院”考核體系。

3.突出了實踐操作要點。一是明確了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會主持達成的調(diào)解協(xié)議，是醫(yī)療責任保險的理賠依據(jù)。二是支持保險公司提早、全程參與醫(yī)療糾紛處理。三是要求簡化理賠手續(xù)，優(yōu)化理賠流程。

4.要求加強部際合作。逐步建立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和保險業(yè)的信息通報和定期聯(lián)系機制，形成人民調(diào)解和保險理賠互相促進的局面。

目前，我國醫(yī)療責任保險制度的施行取得了一定成效。一是醫(yī)療責任保險保障范圍不斷擴大。2015年，醫(yī)療責任保險為全國醫(yī)療機構(gòu)提供風險保障超過506億元；2016年前三季度，提供風險保障額達到700.3億元，同比增加79.5%。二是產(chǎn)品種類與理賠機制不斷創(chuàng)新。一些地方設(shè)計推廣了“主險+附加險”、綜合險等產(chǎn)品，提高保險保障范圍與深度。部分地方探索簡化理賠流程，一定額度以下糾紛實施自行協(xié)商處理，逐步提高理賠效率。各地組建共保體，推動醫(yī)療責任保險落地生根。三是保險公司創(chuàng)新與醫(yī)療機構(gòu)合作模式。保險公司注重資產(chǎn)端與負債端的聯(lián)動，通過股權(quán)投資等方式入股醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)療責任保險的銷售和保險公司的“二次銷售”，切實推動各項業(yè)務(wù)協(xié)同發(fā)展。

（二）我國醫(yī)療責任保險制度存在的主要問題

1.相關(guān)主體的范圍與標準有待明確。一是投保主體范圍有限。目前投保主體以公立醫(yī)院和三級、二級醫(yī)院為主，私立醫(yī)院以及數(shù)量眾多的中小型醫(yī)院②、衛(wèi)生院的投保比例較低，而這些醫(yī)療機構(gòu)的接診人數(shù)較多，風險防范能力較弱，更需納入投保范圍。二是被保險人范圍有限。一方面，根據(jù)我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等規(guī)定，醫(yī)療人員、護士理應(yīng)屬于醫(yī)務(wù)人員的范疇。但我國對于醫(yī)藥人員的規(guī)定較分散，稱謂較混亂，包括藥師（醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)）、臨床藥師（醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)）、執(zhí)業(yè)藥師（藥品監(jiān)督系統(tǒng)）、從業(yè)藥師（藥品監(jiān)督系統(tǒng)）、農(nóng)村藥品經(jīng)營企業(yè)藥學(xué)從業(yè)人員（藥品監(jiān)督系統(tǒng)）、藥品咨詢師（國務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會商業(yè)技能鑒定中心）、藥品銷售員和醫(yī)藥營銷師、醫(yī)藥代表等，上述主體是否屬于被保險人范圍，未見明確規(guī)定。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)的進修醫(yī)生、實習生、外聘專家、承包經(jīng)營醫(yī)療科室人員等是否可納入到被保險人的范圍，尚不明確。三是在承保理賠方面，保險公司以醫(yī)院等級、醫(yī)生數(shù)量、病床數(shù)、手術(shù)人數(shù)等作為承保和賠償限額的計算依據(jù)，未能充分考慮不同地域、不同科室之間醫(yī)療風險的差異性，保費計算和賠償限額的認定標準相對簡單。

2.保險公司經(jīng)營成本較高。保險行業(yè)醫(yī)療責任保險總成本率普遍超過100%，整體處于虧損狀態(tài)。大多數(shù)保險公司賠付率在70%以上，甚至達到80%—90%。不少省份醫(yī)療責任保險呈現(xiàn)出保費收入下降、賠付率上升的情況，影響了保險公司承保積極性。

3.運營機制對投保人的激勵效果有限。一是投保主體單一。根據(jù)保險合同，醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療責任保險的投保人和被保險人，并未考慮到醫(yī)務(wù)人員的投保意愿。但根據(jù)現(xiàn)有侵權(quán)責任法體系，發(fā)生醫(yī)療糾紛民事?lián)p害賠償訴訟時，醫(yī)院作為雇主承擔替代責任，對患者及其親屬承擔賠償責任，之后可向有過錯的當事醫(yī)生要求追償。因此，醫(yī)生將成為醫(yī)療糾紛的最終責任承擔者，存在著分散風險的需求。現(xiàn)行做法忽視了醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行為的操作者、醫(yī)療風險最終承擔者的事實。二是理賠過程有待完善。保險公司要求提供材料較多，手續(xù)繁雜，賠付遲延不時發(fā)生；保險公司參與醫(yī)療糾紛處理較少，和投保人希望減少參與糾紛解決時間的愿望相悖。根據(jù)河南省共保體2011—2014年的數(shù)據(jù)，醫(yī)療責任保險的平均結(jié)案周期為170.78天，出險報案周期為108.68天，降低了保險實效。三是理賠效果不夠理想。保險理賠占醫(yī)療糾紛總賠償額比例較低；各保險公司合同約定的賠付責任主要為患者的物質(zhì)損失，精神損害是否納入賠付范圍，各公司或設(shè)定了較低賠付比例，或?qū)⑵淞腥胭r付除外責任范圍。

4.保險公司經(jīng)營管理機制有待完善。一是保險公司考核導(dǎo)向不清。醫(yī)療責任保險具有政策性，醫(yī)療風險具有長尾效應(yīng)，故考核機制應(yīng)增強針對性和周期性。但目前很多公司對該業(yè)務(wù)的考核強調(diào)綜合成本率和賠付率等一般性指標，忽視了醫(yī)療風險自有特點，導(dǎo)致了保險公司遲賠、惜賠、不賠的現(xiàn)象時有發(fā)生。二是產(chǎn)品種類相對單一。我國《侵權(quán)責任法》第59條規(guī)定：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。據(jù)此，當發(fā)生上述情形時，醫(yī)療機構(gòu)可能陷入一連串侵權(quán)損害賠償訴訟中，且將向受害的患者進行賠償。由于上述情形普遍未為醫(yī)療責任保險所涵蓋，將削弱醫(yī)院投保的積極性。三是保險理賠與醫(yī)療糾紛處理的對接機制存在問題。保險公司常以醫(yī)療機構(gòu)未及時通知保險人或未經(jīng)保險人書面同意即做出賠付、醫(yī)療損害未經(jīng)醫(yī)療鑒定而直接達成調(diào)解協(xié)議并賠償?shù)壤碛蛇M行抗辯，盡管絕大多數(shù)判例以保險公司未能證明其已履行相關(guān)告知義務(wù)而不予支持，但畢竟延長了理賠周期。有必要讓保險公司更多地參與到醫(yī)療糾紛處理中，避免出現(xiàn)調(diào)解結(jié)果需再次經(jīng)過核賠審核的情況。四是專業(yè)人才匱乏增加了展業(yè)難度。開展醫(yī)療責任保險業(yè)務(wù)需要保險公司配備具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)、精算等專業(yè)背景的人員，確保保險公司對醫(yī)療風險有足夠的判斷力。但目前相關(guān)專業(yè)人員的引進和培養(yǎng)遭遇了瓶頸，制約了該業(yè)務(wù)的深入開展。

5.配套機制尚不健全。一是政府支持力度有限。醫(yī)療責任保險定位尚不明晰，并未將其納入法定強制責任保險范疇，亦未對保險公司的增值稅予以減免。二是醫(yī)療糾紛的信息報送和共享機制尚不完善?，F(xiàn)有規(guī)定未對醫(yī)療差錯所涉及信息內(nèi)部報送、對外披露的內(nèi)容、時限、流程和相關(guān)應(yīng)對措施進行系統(tǒng)規(guī)定，延緩了醫(yī)療責任保險的理賠啟動時間，加大了糾紛解決難度。三是醫(yī)療糾紛處理機制有待優(yōu)化。一方面，盡管我國提出了院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風險分擔相結(jié)合的機制，但因缺乏調(diào)解與保險的對接機制，造成了保險公司重復(fù)核對、對調(diào)解程序與內(nèi)容提出抗辯甚至拒賠的現(xiàn)象。另一方面，我國規(guī)定醫(yī)療糾紛調(diào)解糾紛不收費，其辦公場所、工作經(jīng)費由設(shè)立單位解決；經(jīng)費不足的，各級司法行政部門爭取補貼。實踐中，不少調(diào)解委員會經(jīng)費短缺，影響了醫(yī)患糾紛的解決。此外，對深圳市的相關(guān)調(diào)研顯示，治療效果差是造成醫(yī)患糾紛的首要因素，占比高達31.3%，其次才是占比28.3%的醫(yī)療損害。因此，根據(jù)糾紛原因建立多層級的醫(yī)療糾紛處理機制勢在必行。

二、完善我國醫(yī)療責任保險制度的路徑

完善我國醫(yī)療責任保險制度，應(yīng)立足于供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的總體背景，深刻把握供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革對于政府職能轉(zhuǎn)變、增加有效供給、完善社會治理體系、保障民生和維護社會穩(wěn)定的具體要求，從健全法律制度體系、提升保險公司管理能力、加大政府支持力度等方面，著力完善我國醫(yī)療責任保險制度。

（一）健全法律制度體系，是完善我國醫(yī)療責任保險制度的基礎(chǔ)

1.明確醫(yī)療責任保險的強制保險定位?？v觀主要國家經(jīng)驗，考慮到醫(yī)療責任保險對于保險公司承擔社會治理責任的積極作用，應(yīng)研究通過立法將該保險作為強制責任保險，要求醫(yī)療機構(gòu)從事診療行為前必須先購買該保險，將醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員納入投保人范疇?？紤]各地醫(yī)療水平、收入水平等因素，采取分地域、分階段推廣的模式。

2.明晰醫(yī)療損害責任認定的法律適用。我國《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責任法》分別對醫(yī)療事故和醫(yī)療損害的民事賠償進行了規(guī)定，加之我國司法實踐就醫(yī)療損害的訴因、賠償標準和醫(yī)療損害責任鑒定存在“雙軌制”的現(xiàn)象（楊立新，2009），因此有必要明確醫(yī)療損害的法律適用。有觀點認為應(yīng)根據(jù)《侵權(quán)責任法》第5條“其他法律對侵權(quán)責任另有特別規(guī)定的，依照其規(guī)定”的要求，參照特別法優(yōu)先于一般法的原則，適用《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定。我們認為，一是《侵權(quán)責任法》第5條所述“其他法律”，應(yīng)理解為全國人大及其常委會制定的法律，而《醫(yī)療事故處理條例》的制定主體為國務(wù)院，無法適用該條規(guī)定。二是《立法法》第92條規(guī)定，同一機關(guān)制定的法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、自治條例和單行條例、規(guī)章，特別規(guī)定與一般規(guī)定不一致的，適用特別規(guī)定。據(jù)此，特別法優(yōu)先于一般法應(yīng)適用于同一機關(guān)制定的規(guī)范性文件之間，而《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》的制定主體分別為全國人大常委會和國務(wù)院。綜上，出現(xiàn)醫(yī)療損害時，應(yīng)適用《侵權(quán)責任法》第七章明晰民事賠償責任。有觀點認為，《侵權(quán)責任法》實施后，醫(yī)療訴訟中將不再有“醫(yī)療事故”的提法。《醫(yī)療事故處理條例》在《侵權(quán)責任法》實施后理應(yīng)順理成章地退出訴訟領(lǐng)域。三是借鑒20世紀60年代以來美國醫(yī)療責任領(lǐng)域三次危機的經(jīng)驗教訓(xùn)，研究判斷醫(yī)生違反注意義務(wù)程度時，考慮各地醫(yī)療水平、醫(yī)生能力、診療習慣等方面的差異，避免出現(xiàn)因“一刀切”造成損害賠償結(jié)果的地域性差異。美國大多數(shù)州廢止了具有合理性的地方規(guī)則，而地方規(guī)則關(guān)注的是農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)生相對于城市醫(yī)生而言，在診療技術(shù)方面的劣勢。地方規(guī)則被廢止后，美國提高了醫(yī)療過錯領(lǐng)域的注意義務(wù)程度，患者在醫(yī)療過錯訴訟中的勝訴概率大幅提高，造成醫(yī)療過錯訴訟數(shù)量激增，加劇了美國20世紀70—80年代的醫(yī)療責任領(lǐng)域的危機。

3.梳理整合現(xiàn)有規(guī)范，增強規(guī)則適用的統(tǒng)一性。我國不少法律規(guī)范中涉及醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，但因不同規(guī)范的制定主體、規(guī)范重點、出臺時間存有差異，造成了不同規(guī)范的內(nèi)容存在重復(fù)甚至是沖突。以醫(yī)療告知義務(wù)為例，我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、《醫(yī)療事故處理條例》第11條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第62條、《侵權(quán)責任法》第55條所規(guī)定的告知內(nèi)容和告知對象并不相同，加劇了實踐操作的不統(tǒng)一性。

4.完善醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機制。一是借鑒“寧波解法”③，加強各地醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的機構(gòu)建設(shè)、人員配備和經(jīng)費保障，將醫(yī)療糾紛解決轉(zhuǎn)移至第三方機構(gòu)，減少對醫(yī)療機構(gòu)正常秩序的影響④。設(shè)立并定期更新包括醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險學(xué)等專業(yè)人士在內(nèi)的專家?guī)?，為調(diào)解醫(yī)療糾紛提供專業(yè)支持；同時加大對人民調(diào)解委員會運營經(jīng)費的財政支持力度。二是依托保險中介機構(gòu)力量，創(chuàng)新醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制。借鑒江蘇“啟東樣本”⑤，引入保險經(jīng)紀公司為醫(yī)療機構(gòu)投保提供統(tǒng)籌和經(jīng)紀服務(wù)，為調(diào)解提供支持，并從保險經(jīng)紀公司所獲傭金中提取一定比例，用于支持醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的日常運作。三是建立醫(yī)療糾紛分層級處理機制。對于賠償額度在一定數(shù)額（如3萬元）以內(nèi)的，可通過縮短調(diào)解周期、快速賠付等方式，提高醫(yī)療糾紛解決效率。四是建立醫(yī)療損害信息的及時報送和共享機制，保險公司在收到醫(yī)療損害信息后，應(yīng)盡快、全程參與醫(yī)療糾紛處理，促進糾紛解決和保險理賠的對接。

（二）提升保險公司的管理能力，是提高我國醫(yī)療責任保險制度運行效率的關(guān)鍵

1.研究完善醫(yī)療責任保險合同條款。

一是關(guān)于投保人，落實醫(yī)療強制責任保險政策，要求基層醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部）、非國有醫(yī)療機構(gòu)盡快投保，實現(xiàn)醫(yī)療責任保險的全覆蓋。將醫(yī)務(wù)人員納入投保人范疇，允許其繳納較低比例保費。

二是關(guān)于被保險人，保險合同往往將醫(yī)療機構(gòu)作為被保險人，并將理賠條件限定為在承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護理活動中因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害的。據(jù)此，執(zhí)業(yè)醫(yī)生、護士理應(yīng)作為被保險人，但進修醫(yī)生、實習生、外聘專家、承包經(jīng)營醫(yī)療科室的人員，能否作為被保險人，則需具體分析。首先，進修醫(yī)生來自于其他醫(yī)療機構(gòu)，如本身已有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，應(yīng)可從事診療并被納入被保險人范圍。其次，實習生多為醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生，不具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，無法進行獨立診療行為，不應(yīng)作為被保險人。再次，外聘專家一般在相關(guān)領(lǐng)域具有一定知名度，且多從事較復(fù)雜的疾病診治，能夠促進醫(yī)療人才的跨地域流動，減少患者異地就醫(yī)的頻率和成本。據(jù)此，應(yīng)規(guī)范外聘專家聘任合同，約定購買醫(yī)療責任保險條款，分散外聘專家執(zhí)業(yè)風險。最后，關(guān)于承包經(jīng)營醫(yī)療科室人員，我國《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》禁止非營利性醫(yī)療機構(gòu)與其他組織合資合作設(shè)立非獨立法人資格的營利性“科室”、“病區(qū)”、“項目”。據(jù)此，承租、承包非營利性醫(yī)院科室不為我國法律和監(jiān)管規(guī)定所承認，承包經(jīng)營人員雖在承保區(qū)域范圍內(nèi)，但不屬于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，自不應(yīng)作為被保險人。

三是關(guān)于保險責任保障范圍，保險合同一般限定在醫(yī)務(wù)人員的診療護理活動中，由此產(chǎn)生了臨床試驗、人工流產(chǎn)、美容等容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的行為可否納入保障范圍的問題。首先，關(guān)于臨床試驗，由于診療護理的目的在于消除病因和對癥治療，如臨床試驗的目的是接受診療，所使用的為國家批準進行臨床使用或者臨床試驗的藥品，則可納入保險保障范圍；以醫(yī)學(xué)研究為目的的臨時試驗因缺乏診療目的則不應(yīng)納入。我國《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP） 第43規(guī)定：“申辦者應(yīng)對參加臨床試驗的受試者提供保險，對于發(fā)生與試驗相關(guān)的損害或死亡的受試者承擔治療的費用及相應(yīng)的經(jīng)濟補償。申辦者應(yīng)向研究者提供法律上與經(jīng)濟上的擔保，但由醫(yī)療事故所致者除外?！蔽覀冋J為，這不屬于醫(yī)療責任保險范疇。其次，關(guān)于人工流產(chǎn)，亦應(yīng)堅持診療護理的目的。如果人工流產(chǎn)為治療疾病所必須，或者孕婦具有不適合懷孕的情形，應(yīng)將其納入保障范圍。再次，關(guān)于美容行為，大陸和臺灣地區(qū)均有學(xué)者以是否具有侵入性為標準，認為具有侵入性或創(chuàng)傷性的美容醫(yī)療構(gòu)成醫(yī)療活動（楊立新，2009；王皇玉，2005）。對此，應(yīng)采取限制性解釋，將是否具有診療目的作為考量因素。如僅因?qū)ξ骞倩蛐詣e不滿意而實施的美容等手術(shù)，不應(yīng)納入保障范圍。

四是完善保險合同除外責任規(guī)定?，F(xiàn)有醫(yī)療責任保險合同多將“被保險人或其醫(yī)務(wù)人員使用偽劣藥品、醫(yī)療器械或被感染的血液制品”作為保險公司不予賠償?shù)那樾?，由此產(chǎn)生了保險責任與侵權(quán)責任銜接上的空白，增加了醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風險。根據(jù)我國《侵權(quán)責任法》第59條規(guī)定，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。實踐中，患者為訴訟便利傾向于向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償，增加了醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)訴風險。對此，建議將該情形納入保險理賠范圍，并明確保險公司對于賠償?shù)拇蛔穬敊?quán)。

2.優(yōu)化保費計算機制。一是細化保費計算標準及考量因素。細化和增加醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院科室、醫(yī)生職稱比例、醫(yī)療糾紛歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)（如三年內(nèi)）、科室風險系數(shù)、手術(shù)類型及其風險系數(shù)、就診人數(shù)、所在地區(qū)醫(yī)療水平等因素，完善保費計算機制。二是采取浮動保費。采取逐年浮動方式，將保費數(shù)額變動與醫(yī)療機構(gòu)上一年度醫(yī)療損害的發(fā)生情況、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員瞞報錯報醫(yī)療損害情況掛鉤。三是將醫(yī)務(wù)人員納入投保人范疇，明確醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員分擔醫(yī)療責任保險保費的比例。

3.加大保險產(chǎn)品開發(fā)力度。一是發(fā)展醫(yī)療意外責任保險，將醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員雖不具有執(zhí)業(yè)過失但患者仍遭受難以預(yù)料、難以避免、難以防范的人身損害的情形，納入保障范圍，提高醫(yī)療責任與法律費用的賠償限額，包括單次賠償限額和累計賠償限額。二是研究開發(fā)麻醉意外險、藥品不良反應(yīng)險等產(chǎn)品，為醫(yī)療機構(gòu)和患者分散醫(yī)療風險提供更多選擇。三是鼓勵保險公司制定綜合性風險解決方案，向醫(yī)療機構(gòu)提供包括醫(yī)療責任險、醫(yī)療意外責任險、醫(yī)務(wù)人員人身意外險、醫(yī)院財產(chǎn)安全險等在內(nèi)的一攬子產(chǎn)品，攤薄保險公司經(jīng)營成本。例如，上海于2014年啟動了醫(yī)患糾紛安心工程，承擔被保險人在工作期間內(nèi)因醫(yī)患糾紛導(dǎo)致意外傷害的賠償責任，包括保額為50萬元的意外身故和殘疾，以及住院津貼和骨折津貼。建立與人身意外傷害相關(guān)的費用補償綜合管理基金，主要用于向被保險人提供心理咨詢、防護訓(xùn)練等增值服務(wù)。每人每年保費30元，由醫(yī)務(wù)工會全額承擔。該工程承保對象涵蓋了上海6000多家醫(yī)療機構(gòu)的18萬醫(yī)務(wù)工會會員，首批被保險人群約6萬人。

4.加強風險管控能力。一是保險公司應(yīng)加強對醫(yī)療數(shù)據(jù)的積累和使用。允許保險公司通過培訓(xùn)講座、承保理賠、定期交流、股權(quán)投資等方式，收集醫(yī)療損害與醫(yī)療糾紛相關(guān)數(shù)據(jù)，及時了解醫(yī)療風險并提出風險管理方案。推動健全醫(yī)療信息報送平臺和共享機制，及時共享信息數(shù)據(jù)。二是借鑒美國法院承認懲罰性損害賠償從而造成天價賠償、保費激增的教訓(xùn)，合理明確醫(yī)療責任保險的免賠額、賠償限額。以人保財險醫(yī)療責任保險合同為例，保險公司賠償金額不得超過保單列明的醫(yī)療責任每人賠償限額；對于被保險人承擔的精神損害賠償責任，賠償金額以保單列明的每人賠償限額的30%為限，并計算在每人賠償限額之內(nèi)；醫(yī)療責任每次索賠的免賠額按每人賠償金額的5%或1000元扣減，以較高者為準。按照目前標準，醫(yī)療責任保險的賠償金額、精神損害賠償限額均處于較低水平。三是通過共保體、再保險等方式，分散經(jīng)營風險。四是通過培訓(xùn)交流等方式，加快對醫(yī)療責任保險專業(yè)人才的培養(yǎng)和引進，為完善醫(yī)療責任保險產(chǎn)品、相關(guān)健康保險產(chǎn)品以及保險公司實現(xiàn)“大健康”管理和公司風險控制提供支撐。

5.以醫(yī)療責任保險為切入點，提高保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作深度與廣度。

一是健全保險公司服務(wù)體系。保險公司通過溝通交流、開展培訓(xùn)和講座等方式為醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員提供增值服務(wù)，提高醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的風險管理能力。圍繞保險公司承保理賠效率、風險管理情況以及參與糾紛解決程度等情況，由被保險人對保險公司開展服務(wù)質(zhì)量評級，提升保險公司服務(wù)質(zhì)量。

二是根據(jù)人口老齡化與高端醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢，開發(fā)推廣相關(guān)健康保險產(chǎn)品，加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，促進保險公司“二次銷售”。醫(yī)院尤其是三級醫(yī)院擁有大量客戶數(shù)據(jù)，保險公司可鼓勵醫(yī)療機構(gòu)推薦高端客戶，開發(fā)推廣重疾險、醫(yī)療費用險、失能收入損失險、長期護理險等產(chǎn)品。著眼于口腔、婦產(chǎn)、美容等高端醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，開發(fā)完善高端醫(yī)療保險產(chǎn)品，多元化分散醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營風險。

三是發(fā)揮保險公司投資端優(yōu)勢，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)的共贏。保險公司可通過投資設(shè)立、控股、參股等方式，對醫(yī)療機構(gòu)進行控制或影響，實現(xiàn)互利互惠。保險公司可通過股權(quán)投資，滲透到醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈的各個環(huán)節(jié)，提供包括醫(yī)療預(yù)防、健康管理、醫(yī)療診治、養(yǎng)老護理等保險產(chǎn)品；亦可及時掌握醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療損害、醫(yī)療糾紛信息，推動完善醫(yī)療機構(gòu)的風險管理機制。

6.定期回溯分析理賠情況，根據(jù)醫(yī)療風險的不同類型完善風險管控措施。對于因執(zhí)業(yè)過錯造成的醫(yī)療損害，應(yīng)通過培訓(xùn)、同業(yè)交流等方式提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力。對于因治療效果欠佳、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識和服務(wù)態(tài)度差、未履行及時充分告知義務(wù)造成的醫(yī)療損害（如未向患者及其近親屬說明病情和醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等信息），應(yīng)健全醫(yī)患間信息共享機制，包括完善醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)、患者的知情同意等，健全患者對醫(yī)療服務(wù)的反饋路徑和投訴應(yīng)對機制，細化醫(yī)療機構(gòu)向患者及其親屬的告知義務(wù)及其操作要點；增加醫(yī)患良性溝通，為患者及其親屬提供心理撫慰。對于當時醫(yī)療水平難以診療的疾病，應(yīng)建立“容錯”機制，通過鼓勵購買醫(yī)療意外險和健康保險、醫(yī)療損害保障基金補償?shù)确绞?，分擔患者醫(yī)療風險。

7.完善相關(guān)考核機制。保險公司應(yīng)完善對醫(yī)療責任保險的考核機制，不應(yīng)簡單關(guān)注承保利潤等指標，應(yīng)關(guān)注保費規(guī)模、理賠效率等指標，動態(tài)調(diào)整考核指標。應(yīng)同步完善對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的考核機制，將醫(yī)療機構(gòu)投保情況、信息報送情況、醫(yī)療糾紛回溯評價等事項納入醫(yī)療機構(gòu)考核體系中，將醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯發(fā)生率與對醫(yī)院的考核、醫(yī)生的職級和薪酬掛鉤。

（三）加大政府支持力度，是完善我國醫(yī)療責任保險制度的保障

1.加強財政稅收政策支持。一是減免保險公司的增值稅，降低經(jīng)營成本。二是發(fā)放特定補貼引導(dǎo)基本醫(yī)療機構(gòu)購買保險，防范醫(yī)療風險。一、二級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院以及農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量眾多，服務(wù)病患數(shù)量眾多，醫(yī)療風險敞口較大，可對上述機構(gòu)投保行為予以補貼支持。三是對于醫(yī)務(wù)人員繳納的醫(yī)療責任保險保費，允許在其個人所得稅前列支。

2.研究建立醫(yī)療損害保障基金。參考對無過錯醫(yī)療行為所致嚴重損害的患者提供救助的相關(guān)做法，推動建立醫(yī)療損害保障基金，由政府、醫(yī)療機構(gòu)共同出資設(shè)立，對因醫(yī)療意外造成的損害、超過醫(yī)療責任保險賠付限額一定比例以上的醫(yī)療損害進行適度補償，彌補患者及其家屬的物質(zhì)損失，推動解決醫(yī)療糾紛。例如，江蘇鎮(zhèn)江出臺了《鎮(zhèn)江市無過錯醫(yī)療損害救助辦法》，規(guī)定鎮(zhèn)江市患者權(quán)益研究會負責組織和實施無過錯醫(yī)療損害救助，各醫(yī)療機構(gòu)自愿參加。救助對象為因無過錯醫(yī)療遭受嚴重損害的患者，救助金主要通過醫(yī)療機構(gòu)和政府財政兩個渠道籌集，目前按年門急診量每人次0.2元和年出院量每人次5元的標準計算，政府財政根據(jù)救助金運營情況給予相應(yīng)資助，首期救助金總額為300萬元左右。救助金額根據(jù)損害程度按以下標準確定：死亡或一級傷殘不超過3萬元，二級傷殘、三級傷殘、四級傷殘、五級傷殘分別不超過2.5萬元、2萬元、1.5萬元和1萬元。探索建立了無過錯醫(yī)療損害救助與醫(yī)療事故處理的銜接機制。根據(jù)該辦法《實施細則》規(guī)定，患者申請救助獲得批準后，須在鎮(zhèn)江市患者權(quán)益研究會的見證下與醫(yī)療機構(gòu)簽訂調(diào)解協(xié)議，承諾不再因該醫(yī)療意外造成的損害要求醫(yī)療機構(gòu)承擔其他責任（曾見等，2014）。

3.健全醫(yī)療損害信息的報送機制和共享平臺。一是健全醫(yī)療損害的信息報送與共享機制。臺灣地區(qū)學(xué)者區(qū)分了醫(yī)療信息的不同類型，包括醫(yī)療過錯中發(fā)生的意外事件、異常事件、醫(yī)療不良事件、未造成傷害的異常事件、可預(yù)防不良事件、醫(yī)療錯誤、藥物錯誤、醫(yī)療過失、系統(tǒng)性錯誤和潛在錯誤，建立患者安全通報系統(tǒng)，并通過相應(yīng)的免責與獎勵措施，激勵醫(yī)務(wù)人員及時報告。參考上述思路，我國應(yīng)健全由衛(wèi)生主管部門牽頭負責的醫(yī)療損害信息報送機制，細分不同醫(yī)療損害的類型、后果，明確上述信息報送的時限要求，并要求醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部管理規(guī)定，明確醫(yī)務(wù)人員及時報送、瞞報、漏報、誤報時的相應(yīng)獎懲措施。二是要求醫(yī)療機構(gòu)定期披露（如每年度）醫(yī)療損害、成因分析和糾紛解決情況，實現(xiàn)衛(wèi)生行政部門、保險監(jiān)管機構(gòu)、人民法院、保險公司對于醫(yī)療損害、醫(yī)療糾紛信息的及時共享，同時將信息共享控制在適度和必要的范圍內(nèi)。三是完善聯(lián)席會議機制，推動相關(guān)政府機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司共同研究和解決醫(yī)療責任保險發(fā)展中遇到的問題。

注：

①具體包括：（1）2007年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會出臺了《關(guān)于推動醫(yī)療責任保險有關(guān)問題的通知》；（2）2010年司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會出臺了《關(guān)于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》；（3）2014年國家衛(wèi)生計生委、司法部、財政部、保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局出臺了《關(guān)于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》；（4）2014年，國務(wù)院出臺了《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》。

②私立醫(yī)院中的婦產(chǎn)醫(yī)院、美容整形醫(yī)院具有一定市場份額，但其醫(yī)療風險較高，易發(fā)生醫(yī)療糾紛，更具有投保的必要性。

③“寧波解法”的重點是，醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責任保險，承保保險公司設(shè)立醫(yī)療糾紛理賠處理中心，從事糾紛處置和理賠工作；設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，負責醫(yī)療糾紛調(diào)解；組建由醫(yī)療、法律等方面專家組成的專家?guī)?，為處置醫(yī)療糾紛提供咨詢服務(wù)。

④20世紀60—70年代，美國出現(xiàn)了大量的醫(yī)療糾紛，訴訟成為解決糾紛的路徑，增加了醫(yī)院和醫(yī)生的時間和精力成本。美國政府后逐步推行醫(yī)療糾紛仲裁制度，以降低成本，提高效率。

⑤“啟東樣本”注重發(fā)揮保險經(jīng)紀公司作用，減輕了財政負擔，提高了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的市場化運行效果。江泰保險經(jīng)紀股份有限公司受政府委托，組織全市醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責任保險統(tǒng)保并獲得經(jīng)紀費，拿出50%的經(jīng)紀費用于醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會調(diào)解專家和工作人員的聘用及日常運作經(jīng)費。該公司對調(diào)解委員會的調(diào)解工作進行專業(yè)指導(dǎo)和業(yè)績考核。2014年至2016年3月，江泰經(jīng)紀累計提供調(diào)解經(jīng)費102萬元。

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（責任編輯 耿 欣；校對 GX）

A Study on How to Improve China's Medical Liability Insurance System

Qiu Zhaoxiang Luo Manjing
（University of International Business and Economics，Beijing 100029）

At present， China's medical liability insurance coverage continues to expand，product categories and compensation mechanismboast a continuous innovation.However，the scope and criteria for applicant and the insured still remain to be clearly defined.Besides，high operation cost of the insurance company，limited motivation that the current operating mechanism has leveraged to the insured，the imperfect management mechanism of the insurance company and the unsound supporting mechanism all call for a resolution.Therefore，we should improve the system of medical liability insurance from the aspects of perfecting legal system，enhancing the management ability of insurance companies，strengthening the support from government and so on.

supply-side reform，liability insurance，medical disputes，medical liability insurance

F840

B

1674-2265（2017）10-0037-07

2017-07-18

邱兆祥，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，研究方向為金融理論與實踐；羅滿景，中國政法大學(xué)民商法學(xué)博士，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)博士后，美國印第安納大學(xué)（IUPUI）訪問學(xué)者（2009—2010），供職于中國再保險（集團）股份有限公司。