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(重慶市黔江中心醫(yī)院超聲科，重慶 黔江 409000)

·臨床醫(yī)學·

應用會陰三維超聲評估胎頭方向角和胎頭下降距離及在預測分娩方式的應用

程娟娟，郭瑋*

(重慶市黔江中心醫(yī)院超聲科，重慶 黔江 409000)

目的應用會陰三維超聲評估胎頭方向角和胎頭下降距離及用于預測分娩方式。方法選取于2016年1～6月在我院分娩的孕婦作為研究對象，應用會陰三維超聲分別評估第1產(chǎn)程和第2產(chǎn)程胎頭方向角和胎頭下降距離，分析其與分娩方式的關系。結果第1產(chǎn)程胎頭方向角和第2產(chǎn)程胎頭下降距離與內(nèi)診檢查胎先露最低點位置呈線性關系。當孕婦的胎頭方向角>120°、第2產(chǎn)程胎頭下降距離>40 mm時，孕婦經(jīng)陰道分娩的可能性較大。第1產(chǎn)程HD1≤120°或>120°，第2產(chǎn)程HPD2≤40 mm或>40 mm時，自然分娩率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論應用會陰三維超聲評估胎頭方向角和胎頭下降距離，用于預測分娩方式可行。

會陰三維超聲； 胎頭方向角； 胎頭下降距離； 分娩方式

降低剖宮產(chǎn)率一直是一個全球性的課題，而產(chǎn)程的正確處理是一種有效的研究手段[1]。隨著超聲技術的進步，經(jīng)會陰三維超聲在測量產(chǎn)程進展參數(shù)、監(jiān)測產(chǎn)程進展的應用逐漸受到重視。與傳統(tǒng)的內(nèi)診檢查、觀察胎心及宮縮等相比，經(jīng)會陰三維超聲具有無創(chuàng)、簡單、重復性好等優(yōu)點[2-3]，在評估產(chǎn)程中具有重要的臨床意義。本研究應用經(jīng)會陰三維超聲評估產(chǎn)程進展速度和胎頭下降距離，探討在預測分娩方式中的應用價值，為產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)護士產(chǎn)程管理提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取于2016年1～6月在我院住院分娩的175例孕婦作為研究對象，其中自然分娩141例，非自然分娩34例(產(chǎn)鉗助產(chǎn)5例，吸引產(chǎn)7例，剖宮產(chǎn)22例)。年齡為19～40歲，平均年齡為(26.47±8.31)歲；孕周數(shù)為38～41.6周，孕周中位數(shù)為39.8周；體重指數(shù)為19.16～31.52，平均體重指數(shù)為25.37±6.73；新生兒體重為2.24～4.17 kg，平均體重為3.38±1.35kg；自然引產(chǎn)154例，足月引產(chǎn)21例。本研究的受試者均完全知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意。

1.2納入標準納入標準[4]：①足月單胎存活嬰兒初產(chǎn)婦，且無器械助產(chǎn)；②無妊娠合并癥或并發(fā)癥者；③孕周數(shù)>37周；④產(chǎn)前檢查胎兒無頭盆不稱。

1.3儀器與方法采用配置3D探頭的超聲診斷儀(美國GE公司)，4～8 Hz。留尿檢查，取仰臥位，3D探頭置于陰道前庭矢狀面，垂直于會陰進行掃查，在2D模式顯示尿道、陰道、直腸聲像圖。然后于張力、靜息及縮肛狀態(tài)下啟動3D功能，選擇體積模塊，容積框掃描角度≤8°，最高圖像質(zhì)量，調(diào)節(jié)圖像，拍攝相互垂直的矢、冠、橫三切面圖像，直至容積數(shù)據(jù)較好，保存圖像，完畢后，三維重建處理圖像。孕婦平臥于待產(chǎn)床上，屈髖屈膝，洗必泰棉球?qū)庍M行消毒，重復2遍，探頭用無菌薄膜覆被，于宮縮間期平靜呼吸時，放置于小陰唇間，清晰顯示矢狀切面、恥骨聯(lián)合長軸及胎頭輪廓，然后在4D模式下采集三維容積數(shù)據(jù)。所采集的三維圖像為A面、B面、C面3個平面。取下探頭外無菌手套，將探頭置于恥骨聯(lián)合上方，取橫切面觀察腦中線與母體骨盆之間的方位關系，必要時旋轉(zhuǎn)探頭取縱切面觀察胎兒脊柱及肢體，判斷胎方位。脫機根據(jù)內(nèi)置Sono VCAD Labor 軟件計算產(chǎn)程進展參數(shù)：計算胎頭方向角(head direction，HD)(即恥骨聯(lián)合長軸的垂直線與胎頭長徑的夾角)、胎頭下降距離(head progression distance，HPD)(即恥骨聯(lián)合長軸的垂直線與胎頭最低點的垂直距離)。記錄分娩時間，計算測量點分娩時長(即分娩時間與測量時間之間的時長)。宮口擴張程度的檢查，由資歷≥5年的助產(chǎn)士行陰道指檢確定。于宮口擴張4 cm(T1)時測量1 次，記錄為HD1、HPD1。T1后間隔1～2 h(T2)再測量1次，記錄為HD2、HPD2。

2 結 果

2.1 HD和HPD與胎頭先露最低點位置的關系

175例孕婦會陰三維超聲測量HD1與內(nèi)診檢查胎先露最低點位置線性關系(見表1)為：Y胎頭方向角=-6.583X+0.087(R2=0.612，P<0.001)；HPD2與內(nèi)診檢查胎頭先露最低點位置線性關系為：Y胎頭下降距離=-2.058X+0.063(R2=0.572，P<0.001)。

表1 線性關系

2.2 HD和HPD與孕婦分娩方式的關系應用ROC曲線分析HD、HPD與孕婦分娩方式的關系:當孕婦HD1>120°、HPD2>40 mm時，孕婦經(jīng)陰道分娩的可能性較大。以此作為診斷臨界值預測孕婦經(jīng)陰道分娩可能性的敏感度及特異度(見表2)。本組24例剖宮產(chǎn)孕婦中，1例孕婦HD為144°，HPD為52 mm，均大于上述診斷臨界值;本組151例經(jīng)陰道分娩孕婦中，3例孕婦的HD分別為109°、116°、121°，HPD分別為21 mm、23 mm、29 mm，均小于上述診斷臨界值(表2)。

表2 HD和HPD與孕婦自然分娩可能性的診斷臨界值、ROC曲線下面積、敏感度和特異度

2.3 HD和HPD分組自然分娩率的對比第1產(chǎn)程HPD1≤30 mm或HPD1>30 mm，第2產(chǎn)程HD2≤120°或>120°者自然分娩率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。第1產(chǎn)程HD1≤120°或>120°，第2產(chǎn)程HPD2≤40 mm或>40 mm者自然分娩率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 HD和HPD分組自然分娩率的對比(n，%)

3 討 論

由于社會因素、對剖宮產(chǎn)風險意識不夠及患者教育等原因，我國的剖宮產(chǎn)率高達50%以上[4-6]，遠高于美國等發(fā)達國家，不僅增加了嬰兒骨折的風險，也會增加孕婦術后發(fā)生子宮損傷、大出血等并發(fā)癥的風險。產(chǎn)程的正確處理可以有效減少手術干預，降低剖宮產(chǎn)率。2014年我國中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組結合國內(nèi)外人群特點提出了《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識(2014)》[7]。隨著新產(chǎn)程標準的應用，可以有效降低剖宮產(chǎn)率，減少孕婦因會陰切開術而引起的會陰撕裂、產(chǎn)后疼痛、性交痛及出血的發(fā)生，提高孕婦預后；同時對新生兒預后也有一定的意義[8]。由于產(chǎn)道的生理位置和結構特殊性，頻繁的對孕婦進行內(nèi)診、宮縮等檢查，不僅會引起孕婦不適、陰道感染，而且檢查結果具有一定的主觀性、隨意性和間斷性，不利于產(chǎn)程進展的準確判斷。

近年來，隨著超聲技術的進步，會陰三維超聲測量產(chǎn)程進展參數(shù)，監(jiān)測產(chǎn)程進展日益受到重視。第1產(chǎn)程主要表現(xiàn)為有規(guī)律宮縮、宮頸擴張、胎頭下降程度和破膜，其中胎頭下降程度是胎頭顱骨最低點的部位與坐骨棘平面的關系，可以用于判斷胎位，是決定能否正常分娩的重要參數(shù)[9]。會陰三維超聲檢查時超聲探頭不用深入孕婦陰道內(nèi)，依據(jù)胎頭顱骨最低點與坐骨棘的關系可以準確測量胎頭下降距離，更能準確反應胎先露位置[10]。Ghi等人[11]研究顯示，應用會陰三維超聲測量胎頭方向角及胎頭下降距離的可重復性和可行性良好，在預測分娩方式的研究中發(fā)現(xiàn)，當胎頭方向角>120°時自然分娩的可能性較大。本文研究了會陰三維超聲評估孕婦HD和HPD，探討其與分娩方式的關系，結果顯示：第1產(chǎn)程胎頭方向角與內(nèi)診檢查胎先露最低點位置線性關系為：Y胎頭方向角=-6.583X+0.087(R2=0.612，P<0.001)；第2產(chǎn)程胎頭下降距離與內(nèi)診檢查胎先露最低點位置線性關系為：Y胎頭下降距離=-2.058X+0.063(R2=0.572，P<0.001)；應用ROC曲線分析HD、HPD與孕婦分娩方式的關系:當孕婦HD1>120°、HPD2>40 mm時，孕婦經(jīng)陰道分娩的可能性較大；第1產(chǎn)程HD1≤120°或>120°，第2產(chǎn)程HPD2≤40 mm或>40 mm時，自然分娩率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，會陰三維超聲評估孕婦胎頭方向角和胎頭下降距離，用于預測分娩方式可行。

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Applicationofintrapartumthree-dimensionaltransperinealultrasoundinestimatingheaddirectionandheadprogressiondistanceforpredictingdeliverymode

CHENG Juanjuan,GUO Wei

(DepartmentofUltrasound,ChongqingQianjiangCentralHospital,Qianjiang409000,Chongqing,China)

ObjectiveTo assess the head direction and head progression distance using intrapartum three-dimensional ultrasound and to predict the mode of delivery.MethodsThe pregnants during January to June in 2016 were selected as the subjects.The first and second stage of head direction and head progression distance were evaluated by intrapartum three-dimensional ultrasound.The relationship between head direction and head progression distance and delivery mode was analyzed.ResultsIt revealed a linear relationship between head direction of the first stage and the head progression distance of the second stage and the lowest point position.When the first stage of progression angel>120 °,the second stage of progression distance >40 mm,the possibility of vaginal delivery is greater.There were significant differences between HD1≤120°and HD1>120°of the first stage of labor,and that between HPD2≤40 mm and HPD2>40 mm of the second stage of labor (P<0.05).ConclusionThe application of intrapartum three-dimensional ultrasound to evaluate the head direction and head progression distance,is feasible for the prediction of delivery mode.

intrapartum three-dimensional ultrasound; head direction; head progression distance; mode of delivery

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.04.013

2016-12-25；

2017-04-23

*通訊作者，E-mail:ccaswhgd@qq.com.

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秦旭平)