梁志俊 朱林林 山長(zhǎng)婷

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侵襲性肺曲霉菌病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

梁志俊1朱林林2山長(zhǎng)婷1

病例資料

患者 男，54歲，農(nóng)民，既往有大量吸煙、酗酒史，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、憋喘2周”于2015.8.22入院?；颊?周前與工友拆老舊房屋過(guò)程中，吸入大量灰塵后均出現(xiàn)發(fā)熱，但其他工友3天內(nèi)體溫均逐漸恢復(fù)正常，患者持續(xù)高熱，最高達(dá)39℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，輕度咳嗽、咳痰，為白色粘痰，不易咳出，以清晨為著，無(wú)咯血，伴活動(dòng)后憋喘，在家中自行服用“抗感冒藥物”(具體不詳)，癥狀較前無(wú)緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行胸部CT檢查提示：雙肺多發(fā)高密度影。給予輸液治療(具體不詳)10余天。效果不佳，仍發(fā)熱，最高體溫波動(dòng)于38℃-39℃左右，為求進(jìn)一步診治，遂到我院門(mén)診就診，行胸部CT示：雙肺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片及大片狀密度增高影，以雙肺下葉為著，部分病變內(nèi)見(jiàn)空洞影。門(mén)診以“肺炎”收入院。

入院情況：體溫36.7℃，心率95次/分，呼吸次數(shù)19次/分，血壓103/65mmHg，神志清，精神差，淺表淋巴結(jié)未及腫大，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。入院后考慮：肺炎，給予“哌拉西林舒巴坦”聯(lián)合“左氧氟沙星”抗感染,“磷酸奧司他韋”抗病毒、“鹽酸氨溴索”化痰及其他對(duì)癥治療。并行電子支氣管鏡檢查，鏡下見(jiàn)大量膿性分泌物，給予灌洗送檢。血液化驗(yàn)：白細(xì)胞19.3×109/L、中性粒細(xì)胞比例 91%、紅細(xì)胞 3.35×1012/L、血紅蛋白 110g/L、血小板304×109/L、CRP 158.6mg/L。血沉：27mm/h。降鈣素原0.261ng/mL，1-3-β-D葡聚糖94.85pg/mL，曲霉菌血清學(xué)試驗(yàn)：0.4075；白蛋白25.7g/L。痰培養(yǎng)：少量煙曲霉菌；肺泡灌洗液培養(yǎng)及鑒定+藥敏試驗(yàn)：煙曲霉菌()，找到真菌菌絲少量。結(jié)合病史、影像學(xué)及相關(guān)檢查，臨床診斷：肺煙曲霉菌感染(IPA)。將抗菌藥物調(diào)整為伏立康唑抗感染治療，參照侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則[1]，給予伏立康唑注射液，首劑400mg加入0.9%氯化鈉250mL中靜滴，每12小時(shí)1次，滴速30滴/分，以后調(diào)整為200mg靜滴，每12小時(shí)1次，抗真菌治療7天后體溫降至正常，咳嗽、課題、憋喘癥狀較前明顯減輕，應(yīng)用靜滴伏立康唑10天后復(fù)查胸部CT病灶逐漸較前吸收，并調(diào)整為伏立康唑片口服治療。住院抗真菌治療20天后好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)口服伏立康唑片，目前情況良好，仍在隨訪(fǎng)當(dāng)中。

圖1、圖3 提示患者入院時(shí)胸部CT：雙肺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片及大片狀密度增高影。圖2、圖4 可見(jiàn)患者雙肺高密度影較前明顯吸收、好轉(zhuǎn)。

討 論

曲霉菌廣泛分布于自然界，空氣中到處有其孢子，外界環(huán)境中的曲菌孢子主要通過(guò)呼吸道進(jìn)入人體，吸入的曲霉孢子不一定致病，在大量吸入時(shí)可能引起肺曲霉病。曲霉入侵宿主要具備宿主免疫缺陷和接觸曲霉兩個(gè)條件，常常繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺囊腫等慢性肺部疾病及腫瘤化療的患者[2]。但也有少數(shù)發(fā)生在免疫功能正常的患者，或輕微免疫功能受損者。該患者感染肺曲霉菌病的原因：①接觸曲霉：拆除老舊房子過(guò)程中吸入大量曲菌孢子引起支氣管-肺炎，并有發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，患者及其工友都有類(lèi)似表現(xiàn)。②免疫功能受損：患者長(zhǎng)期大量吸煙、酗酒，白蛋白25.7g/L，營(yíng)養(yǎng)差、抵抗力低，接觸曲菌孢子后容易繼發(fā)侵襲性曲菌感染，患者癥狀逐漸加重，其工友癥狀很快消失。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及剛?cè)朐簳r(shí)考慮細(xì)菌性肺炎，給予非抗真菌藥物抗感染治療，未考慮到真菌感染可能性，說(shuō)明肺曲霉菌病誤診率高，肺曲霉菌病患者的影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，是導(dǎo)致誤診的主要原因之一。該患者胸部CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片及大片狀密度增高影，有報(bào)道[3]稱(chēng)肺曲霉菌病誤診率達(dá)74.6%，最常誤診為肺結(jié)核，其次為細(xì)菌性肺炎、肺癌等。該患者誤診原因：①影像學(xué)不典型，未見(jiàn)典型“新月征”表現(xiàn)。②未充分結(jié)合病史(拆除舊房子后起病)。③病人一般情況可，不屬于肺癌晚期、長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療、放化療、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素等高危人群。

肺曲霉病是由曲霉菌屬的多種曲霉菌引起的一系列疾病的總稱(chēng)，可侵犯全身多個(gè)臟器。常見(jiàn)有煙曲菌和黃曲菌[4]，其他有黑曲菌、白曲菌等，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，病死率高[5],有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者,病死率可達(dá)50%-100%[6],肺曲霉菌根據(jù)臨床特征可分為以下四型：①過(guò)敏性支氣管肺曲霉病：多由煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病，臨床表現(xiàn)為對(duì)曲霉菌過(guò)敏者吸入大量曲霉菌孢子后數(shù)小時(shí)可引起喘息發(fā)作或短暫肺不張。②侵襲性肺曲霉菌病：常繼發(fā)于全身及局部抵抗力降低者，吸入大量曲霉菌后可引起支氣管-肺炎，急性期有發(fā)熱、咳嗽、咳黏液膿性痰、胸痛、憋喘等。③播散型曲霉菌?。憾嗬^發(fā)于曲霉菌性肺感染、創(chuàng)傷、燒傷等疾病。曲霉菌進(jìn)入血流，向組織器官播散，如腎、腦、腦膜、肝、骨骼、心內(nèi)膜等。④肺曲菌球：為曲霉菌絲繁殖在肺原有空腔病變中形成的團(tuán)塊球狀物，常繼發(fā)于支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核空洞、癌性空洞等病變，常有刺激性咳嗽、常反復(fù)咯血。肺曲霉菌病診斷主要以①找到病原菌，包括痰、胸腔積液、中段尿、血液等標(biāo)本直接檢查可見(jiàn)分隔菌絲，培養(yǎng)獲得曲霉菌生長(zhǎng)可確立診斷，但痰液曲霉菌檢出率低于30%[7]。②活組織檢查鏡下呈典型銳角分支、有隔膜的曲霉菌菌絲或組織培養(yǎng)陽(yáng)性。由于肺曲霉菌臨床表現(xiàn)不典型，并且病情進(jìn)展迅速，因此臨床診斷具有一定困難，因而影響下一步的診斷及早期治療。對(duì)于有免疫缺陷者以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素的患者，結(jié)合胸部CT或其他影像學(xué)檢查，“暈輪征”可作為侵襲性肺曲霉菌病臨床診斷的主要依據(jù)之一，“新月征”或空洞形成也是診斷肺曲霉病的重要CT征象[8],及早行痰液、電子支氣管鏡或肺穿刺活檢等檢查明確診斷，從而達(dá)到早期診斷、早期治療的目的，避免患者出現(xiàn)肺部感染持續(xù)加重，曲霉菌感染的治療療程比較長(zhǎng)，一般至少6周。治療：肺曲霉球的治療主要以手術(shù)治療為主，侵襲性肺曲霉菌病和播散型曲霉菌病以抗真菌藥物治療為主。主要有兩性霉素B及其脂質(zhì)體、伊曲康唑、伏立康唑等，嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈聯(lián)合應(yīng)用協(xié)同作用的抗真菌藥物,目前臨床應(yīng)用伏立康唑、伊曲康唑，由于副作用較少，應(yīng)用比較廣泛，臨床確診肺曲霉菌病后應(yīng)足量、足療程應(yīng)用抗真菌藥物治療，以免復(fù)發(fā)及導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。

在以后的治療過(guò)程中要充分詢(xún)問(wèn)患者病史，結(jié)合影像學(xué)檢查，盡快完善痰細(xì)菌學(xué)、電子支氣管鏡灌洗、電子支氣管鏡下活檢、肺穿刺活檢等相關(guān)檢查，輔助明確病因，減少肺曲霉菌病死亡率，減輕患者痛苦。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.056

272029 山東 濟(jì)寧，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.呼吸內(nèi)一科、2.心內(nèi)五科

2016-05-20]