杜江濱 王健 蔡澤波 羅嘉靜

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重癥肺炎患兒凝血指標(biāo)、血小板參數(shù)測(cè)定的臨床意義

杜江濱 王健 蔡澤波 羅嘉靜

目的 探討重癥肺炎患兒凝血指標(biāo)、血小板參數(shù)測(cè)定的意義。方法 選擇95例重癥肺炎患兒(病例組)和40例健康體檢兒童(對(duì)照組)，將重癥肺炎患兒按照血清降鈣素原(PCT)的檢測(cè)結(jié)果分為A組(<2.0ng/mL)和B組(≥2.0ng/mL)，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、D-二聚體(D-D)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)和平均血小板體積(MPV)檢測(cè)，將檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行組間比較，并比較A組和B組彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生率。結(jié)果 病例組AT-Ⅲ活性低于對(duì)照組(P<0.01)，D-D、PLT、MPV水平均高于對(duì)照組(P<0.01)；A組AT-Ⅲ活性、PLT、MPV水平高于B組(P<0.01)，D-D水平低于B組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組DIC發(fā)生率顯著高于A組(P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 重癥肺炎患兒存在著凝血纖溶功能障礙，進(jìn)行凝血指標(biāo)和血小板參數(shù)測(cè)定可盡早發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，有助于采取針對(duì)性治療措施，改善預(yù)后。

重癥肺炎；凝血指標(biāo)；血小板參數(shù)；凝血功能

重癥肺炎是小兒內(nèi)科常見的呼吸系統(tǒng)急危重癥疾病，也是我國(guó)住院嬰幼兒死亡的重要原因[1]，兒童重癥肺炎除容易發(fā)生呼吸衰竭外，還可累及循環(huán)、消化、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致產(chǎn)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，對(duì)小兒的健康發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響。近年的研究認(rèn)為重癥肺炎患兒由于受到缺氧、酸中毒、炎癥介質(zhì)、病原微生物等因素的影響，血管內(nèi)皮細(xì)胞容易受到損失，進(jìn)而激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，容易產(chǎn)生凝血功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，嚴(yán)重者危及患兒的生命[2-3]。因此，早期判斷重癥肺炎患兒是否存在凝血功能紊亂，對(duì)于兒科醫(yī)師選擇合理的治療方案、改善患兒預(yù)后具有重要意義。本研究旨在探討重癥肺炎患兒凝血指標(biāo)、血小板參數(shù)測(cè)定在病情監(jiān)測(cè)中的臨床意義。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的重癥肺炎患兒95例(病例組)，男52例，女43例，年齡3個(gè)月至12歲，平均(2.51±0.93)歲。所有患兒按照血清降鈣素原(PCT)的檢測(cè)結(jié)果分為A組(<2.0ng/mL)和B組(≥2.0ng/mL)，A組49例，男27例，女22例，年齡(2.58±0.90)歲，B組46例，男25例，女21例，年齡(2.49±0.88)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(修訂)》[4]中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>1個(gè)月，<14歲；③入住重癥監(jiān)護(hù)病房>24h，病例資料完整；④痰或咽拭子培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染，并排除病毒、真菌、支原體、衣原體等其他病原體感染；⑤患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究知情同意，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住重癥監(jiān)護(hù)病房前已進(jìn)行抗凝治療；②血液系統(tǒng)疾病或先天性凝血系統(tǒng)異常患兒；③合并惡性腫瘤、高血壓、糖尿病或嚴(yán)重肝腎疾病患兒。選擇我院兒童保健科健康體檢兒童40例作為對(duì)照組，男24例，女16例，年齡(2.56±0.92)歲，對(duì)照組所有兒童均無慢性疾病，4周內(nèi)未發(fā)生急性感染性疾病。病例組和對(duì)照組、A組和B組年齡、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

病例組均于入住重癥監(jiān)護(hù)病房2h內(nèi)抽取靜脈血3mL，其中2mL以3000r/min的速度離心10min，分離血清后進(jìn)行降鈣素原(PCT)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、D-二聚體(D-D)測(cè)定，AT-Ⅲ、D-D測(cè)定采用貝克曼ACL7000型全自動(dòng)血凝分析儀和配套試劑，PCT水平測(cè)定采用酶聯(lián)免疫熒光法，試劑盒購自梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司。1mL應(yīng)用乙二胺四乙酸抗凝后，應(yīng)用貝克曼COULTER LH750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)(PLT)和平均血小板體積(MPV)檢測(cè)。對(duì)照組與體檢當(dāng)日上午抽取空腹靜脈血進(jìn)行上述檢測(cè)，比較病例組和對(duì)照組、病例組內(nèi)不同血清PCT水平患兒上述檢測(cè)指標(biāo)。病例組所有患兒在加強(qiáng)抗感染治療的同時(shí)早期應(yīng)用肝素，并根據(jù)情況給予血漿、血小板等血液制品靜脈輸注。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、病例組和對(duì)照組凝血指標(biāo)、血小板參數(shù)比較

病例組AT-Ⅲ活性低于對(duì)照組(P<0.01)，D-D、PLT、MPV水平均高于對(duì)照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(見表1)。

表1 病例組和對(duì)照組凝血指標(biāo)、血小板參數(shù)比較

二、病例組不同PCT水平患者凝血指標(biāo)、血小板參數(shù)比較

A組AT-Ⅲ活性、PLT、MPV水平高于B組(P<0.01)，D-D水平低于B組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(見表2)。

表2 A組和B組凝血指標(biāo)、血小板參數(shù)比較

三、 病例組不同PCT水平患者DIC發(fā)生率比較

根據(jù)國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)制定的DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，A組發(fā)生DIC 5例，發(fā)生率為10.20%，B組發(fā)生DIC 15例，發(fā)生率為32.61%，B組DIC發(fā)生率顯著高于A組(χ2=7.166，P=0.007)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

小兒重癥肺炎病情嚴(yán)重，細(xì)菌大量繁殖并釋放毒素，容易引起多器官和系統(tǒng)的功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、DIC，進(jìn)而威脅患兒的生命，是兒科常見的急危重癥[6]。PCT是臨床常用的感染標(biāo)志物，其血清水平與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，本研究以2.0 ng/mL為界限將95例患兒分為兩組，A組<2.0ng/mL，病情相對(duì)較輕，而B組病情更為嚴(yán)重。研究表明包括小兒肺炎在內(nèi)的多種肺部疾病的發(fā)生與血小板存在密切關(guān)系，血小板參數(shù)檢測(cè)可對(duì)肺炎患者的病情作出有效評(píng)估，并有助于判斷預(yù)后，對(duì)于小兒肺炎的診治具有重要意義[7-8]，PLT是直接反映血小板數(shù)量多少和變化情況的指標(biāo)，而MPV是反映血小板大小的參數(shù)，體積較大的血小板代謝更為活躍，聚集率和粘附力更強(qiáng)， MVP結(jié)合PLT可較好的反映血小板的功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示病例組MPV、PLT水平較對(duì)照組明顯升高，重癥肺炎患兒炎癥介質(zhì)、低氧、病原微生物及其毒素等損傷微血管內(nèi)皮，激活血小板，使之處于高凝狀態(tài)，血小板消耗量明顯增加，引起骨髓代償性生成血小板數(shù)量增加，體積也相對(duì)較大[8]。本研究顯示B組PLT較A組明顯降低，MPV增加，病情嚴(yán)重的的患兒血小板容易過度聚集，并且血小板的消耗、破壞數(shù)量超過機(jī)體的代償能力，導(dǎo)致數(shù)量減少，嚴(yán)重者可發(fā)展為微循環(huán)障礙和DIC[9]。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，血清D-D水平可較好的反映凝血酶的生成和纖溶酶的活性，是目前臨床最為常用的診斷DIC和DIC前狀態(tài)的血清標(biāo)志物[11]。AT-Ⅲ是人體重要的抗凝物質(zhì)，由肝臟合成，主要生理功能為滅活多數(shù)與凝血有關(guān)的酶，是機(jī)體凝血系統(tǒng)的重要標(biāo)志物。其活性減低表示抗凝物質(zhì)消耗增加，機(jī)體處于高凝狀態(tài)[12]。本研究結(jié)果顯示病例組AT-Ⅲ活性低于對(duì)照組，血清D-D水平高于對(duì)照組，表明重癥肺炎患兒可能存在微循環(huán)受損和凝血纖溶系統(tǒng)功能紊亂，而B組AT-Ⅲ活性低于A組，D-D水平高于A組，隨著感染程度的加重，缺氧、酸中毒、病原體及其毒素對(duì)機(jī)體微血管損傷也加重，不僅激活血小板釋放出多種凝血活性物質(zhì)，同時(shí)激活機(jī)體凝血系統(tǒng) ，AT-Ⅲ消耗增加，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活化，抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)功能紊亂，最終導(dǎo)致DIC的發(fā)生[13]，本研究中B組DIC的發(fā)生率高于A組也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。黃彩芝等[9]的研究認(rèn)為重癥肺炎患兒盡管凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原等常規(guī)凝血指標(biāo)可表現(xiàn)為正常水平，但PLT、MPV、AT-Ⅲ等指標(biāo)已發(fā)生變化，認(rèn)為重癥肺炎患兒可能存在凝血功能紊亂，與本研究結(jié)果一致，但該研究未進(jìn)一步探討不同病情程度重癥肺炎患兒DIC發(fā)生情況。

綜上所述，本研究認(rèn)為重癥肺炎患兒存在著凝血纖溶功能障礙，病情嚴(yán)重患兒凝血纖溶功能紊亂更明顯， DIC發(fā)生率高。對(duì)重癥肺炎患兒進(jìn)行凝血指標(biāo)和血小板參數(shù)測(cè)定，可盡早發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，有助于采取針對(duì)性治療措施，改善預(yù)后。

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Clinical significance of coagulation indicator and platelet parameters measurement in children with severe pneumonia

DUJiang-bin,WANGJiang,CAIZe-bo,LUOJia-jing

DepartmentofPediatirics,ShenzhenFutianWomenandChildrenHealthCareHospital,Shenzhen,Guangdong518048,China

Objective To investigate the clinical significance of coagulation indicator and platelet parameters measurement in children with severe pneumonia. Methods The study selected 95 children with severe pneumonia as the case group and 40 healthy check-up children as the control group. The children with severe pneumonia were divided into the group A (< 2.0 ng/ml) and the group B (p 2.0 ng/ml) according to the serum PCT test results. All the research objects underwent anti-thrombin Ⅲ (AT-Ⅲ), D-dimer (D-D), platelet count (PLT) and mean platelet volume (MPV) test. The test results were compared, and the incidence of disseminated intravascular coagulation (DIC) in the group A and the group B were compared. Results AT-Ⅲ activity was lower in the case group than in the control group (P<0.01), and the levels of D-D, PLT and MPV were higher in the case group than in the control group (P<0.01). The levels of PLT and MPV and the activity of AT-Ⅲ were higher in the group A than in the group B (P<0.01), and D-D level was lower in the group A than in the group B (P<0.01). The incidence of DIC was significantly higher in the group B than in the group A (P>0.05). Conclusion Children with severe pneumonia has the coagulation fibrinolytic function obstacle, and coagulant function abnormality can be found as early as possible by coagulation indicator and platelet parameters measurement, which contributes to targeted treatment measures and can improve the prognosis.

severe pneumonia; coagulation index; platelet parameters; coagulation function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.041

518048 廣東 深圳,深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒科

2016-05-05]