病人-家庭-醫(yī)院聯(lián)合管理模式在阿爾茨海默病病人管理中的意義

陳瑩孫奕張志宇黃丹青

隨著我國人口老齡化的日益加重,老年性癡呆的發(fā)病率也逐年上升,已成為嚴(yán)重影響個(gè)人、家庭及社會的重要問題,給病人家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。老年性癡呆也稱為阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD),是一種起病隱匿的進(jìn)行性退行性神經(jīng)病,臨床上以持續(xù)進(jìn)行的智能衰退而無法緩解為特征,是造成老年人認(rèn)知功能障礙的最常見病因之一[1]。目前AD并無根治法[2],可對病人進(jìn)行的藥物干預(yù)有限,專業(yè)化照料及綜合的治療方案是AD治療的主要方案。綜合的照料模式可延緩AD病人的病情進(jìn)展過程,顯著改善AD病人的預(yù)后。而現(xiàn)階段國內(nèi)AD管理和照護(hù)體系尚不健全[3],如何為AD病人提供高質(zhì)量有效的照護(hù)對癡呆病人的生活質(zhì)量及疾病進(jìn)展尤為重要。在AD病人的照護(hù)中,家庭照料者具有重要的作用。本課題將對AD病人及其家庭照料者進(jìn)行聯(lián)合管理模式,探討其改善病人病情及降低照料者負(fù)擔(dān)的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房自2015年10月至2016年12月收治AD病人49例，其中試驗(yàn)組26例，男12例，女14例，年齡69～91歲，平均(79.26±6.88)歲，臨床癡呆量表(CDR)評分平均為(1.45±0.23)分；對照組23例，男8例，女15例，年齡72～89歲，平均(77.36±7.13)歲，臨床癡呆量表評分平均為(1.52±0.17)分。照料者49例，其中試驗(yàn)組26例，男16例，女10例，年齡59～68歲，平均(67.04±11.48)歲分；對照組23例，男10例，女13例，年齡57～69歲，平均(65.72±13.28)歲。老年性癡呆臨床診斷符合NINCDS-ADRDA 2007年的標(biāo)準(zhǔn)，且CDR評分≤2分。病人和照料者自愿參與該研究，簽署知情同意書。排除癡呆晚期的病人(CDR=3分);有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病病人;預(yù)期壽命≤1年的病人。

1.2 方法

1.2.1 分組方法:采用隨機(jī)分組方法。分為試驗(yàn)組26例,對照組23例,均有一名照料者照護(hù)。

1.2.2 調(diào)查方法:采取每月一次的病人及其照料者的聯(lián)誼活動(dòng),制定每期的培訓(xùn)內(nèi)容,從老年癡呆的疾病知識、家居安全、精神行為異常發(fā)作的處理、溝通交流的方法等方面對26例AD病人及其照料者進(jìn)行為期12月的綜合指導(dǎo),運(yùn)用簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)、照料者負(fù)擔(dān)問卷(CBI)及漢密爾頓抑郁量表對干預(yù)前后病人及其照料者的狀況進(jìn)行評估。

1.2.3 干預(yù)措施

1.2.3.1 老年癡呆病人:試驗(yàn)組病人在就診過程中,由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生給予疾病知識的正確指導(dǎo),使其能有良好的心態(tài)面對該疾病,提高早期用藥、積極康復(fù)的意識。由指定專業(yè)培訓(xùn)后的護(hù)士對病人進(jìn)行定期量表檢測,評估病情的進(jìn)展。對病人進(jìn)行心理護(hù)理及綜合的康復(fù)訓(xùn)練,包括自理能力、康復(fù)訓(xùn)練、智能訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練和定向力訓(xùn)練等。同時(shí),注重病人肢體能力訓(xùn)練,如手指操的訓(xùn)練,鍛煉病人肢體靈活性。對照組病人接受常規(guī)診療模式及健康教育方法,在就診過程中由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師給予相應(yīng)的疾病知識的正確指導(dǎo),每月進(jìn)行電話隨訪指導(dǎo)并定期完成相關(guān)量表評估。

1.2.3.2 老年癡呆照料者:試驗(yàn)組組建了失智俱樂部,每月組織老年癡呆病人及其照料者來院進(jìn)行綜合指導(dǎo),由專業(yè)培訓(xùn)后的醫(yī)護(hù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)對其進(jìn)行疾病相關(guān)知識講解以及照護(hù)技巧培訓(xùn)。內(nèi)容包括居家照料輔導(dǎo)技術(shù)培訓(xùn)(用藥、飲食、安全等方面),使照料者掌握與老年癡呆病人溝通交流的方法,讓照料者從了解到熟悉到掌握對病人的照護(hù)技巧,用理解、寬容的態(tài)度對待病人。每個(gè)月俱樂部活動(dòng),使照料者在能夠?qū)W習(xí)并掌握相關(guān)照護(hù)技巧的同時(shí),給照料者提供了一個(gè)溝通交流的平臺,彼此間互相交流,訴說情感,減輕心理壓力。對于對照組的照料者,在住院期間由護(hù)士進(jìn)行照料技巧的健康宣教,包括飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及用藥注意事項(xiàng),在出院后也進(jìn)行相應(yīng)的電話隨訪并定期完成相關(guān)量表評估。

1.2.4 評價(jià)工具:對AD病人運(yùn)用簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)進(jìn)行評估,對照料者運(yùn)用照料者負(fù)擔(dān)問卷(CBI)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評估。

1.2.5 評價(jià)方法:MMSE評分滿分30分;日常生活能力采用張明園教授修訂的中文版ADL;CBI評分總分0～96分,分值越高說明負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

干預(yù)前2組MMSE、ADL評分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后2組MMSE、ADL評分與干預(yù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。試驗(yàn)組照料者的CBI及抑郁量表評分均較對照組明顯降低(P<0.05)。見表2。

表1 2組病人干預(yù)前后神經(jīng)心理學(xué)評分分)

表2 2組照料者干預(yù)前后神經(jīng)心理學(xué)評分分)

注:與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較,△P<0.05

3 討論

AD早期由于疾病的隱蔽性和特殊性,病人鮮有就診意愿;癡呆中期病人到?？漆t(yī)院就診,其照料者對疾病專業(yè)知識的了解程度,顯著影響了病人藥物治療的依從性,照料者對待病人的態(tài)度(理解支持或責(zé)罵批評),也會影響疾病的進(jìn)展;而到癡呆晚期,大部分病人會出現(xiàn)精神行為癥狀或運(yùn)動(dòng)癥狀,如病人本人和照料者具備有綜合的照料知識與技能則可極大程度改變病人狀況,甚至超過藥物帶來的治療作用。正確的喂食方式及行動(dòng)計(jì)劃可大大改善病人的生活質(zhì)量,改善預(yù)后。本研究顯示,通過對AD病人的規(guī)范管理，1年后其日常生活能力和認(rèn)知功能無顯著下降，均維持在原有水平。

AD照料者大多缺乏該病的相關(guān)知識和照料病人的常識及技能,照料效果不佳,甚至形成病態(tài)照料,使照料者處于痛苦之中,同時(shí)也直接導(dǎo)致癡呆病人病情的惡性演變[4]。長期繁重的生活護(hù)理、日常照護(hù)、心理壓力以及與癡呆病人溝通交流方面的障礙等嚴(yán)重影響著照料者的心身健康,給照料者造成極大的身體和心理負(fù)擔(dān)。有研究者應(yīng)用Meta分析,對我國AD病人的生存質(zhì)量進(jìn)行效果評價(jià),證實(shí)對AD病人照料者進(jìn)行健康教育能有效提高病人的生存質(zhì)量[5]。蔡桂蘭等[6]通過對200例AD照料者進(jìn)行調(diào)查研究顯示,照料者基本知識需求率平均達(dá)到91.2%,其中知識需求為與癡呆病人交流溝通技巧的指導(dǎo)占100%。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對照料者給予足夠的關(guān)注,幫助其提高護(hù)理知識水平和技巧。積極應(yīng)對的照料者會主動(dòng)尋求幫助和支持,減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)[7-8]。本研究通過病人-家庭-醫(yī)院三者聯(lián)合管理模式,對AD病人家庭照料者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),結(jié)果顯示該模式能減輕照料者負(fù)擔(dān),降低焦慮抑郁情緒,在提高照料者生活質(zhì)量的同時(shí)延緩AD病人的病情進(jìn)展。

本研究提示,有計(jì)劃地對AD病人及其照料者進(jìn)行相應(yīng)的健康教育,可以有效地改善病人的生存質(zhì)量。良好的家庭支持,可以幫助病人更加積極地配合治療,調(diào)節(jié)好個(gè)人的情緒、與人相處的方式等,從而延緩疾病的進(jìn)程,提高病人的生存質(zhì)量,做到事半功倍。今后的工作中,我們將會讓更多的病人及照料者加入病人俱樂部及照料者俱樂部,探索新的非藥物治療方式,改善AD病人及其照料者的生活質(zhì)量。

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江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所護(hù)理專項(xiàng)科研課題(LN201503)

210024 江蘇省南京市，江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

孫奕，Email：ice0109@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.028

2017-04-10)