加速康復(fù)理念在肝膽外科的臨床應(yīng)用進(jìn)展

陸謙陳鐘

現(xiàn)代外科學(xué)正在蓬勃發(fā)展,無疼痛、低風(fēng)險的手術(shù)仍是外科醫(yī)生共同追求的目標(biāo)[1]。因此,外科醫(yī)生在采用手術(shù)治療疾病的同時,也應(yīng)關(guān)注手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激可能帶來的病人康復(fù)等問題。微創(chuàng)技術(shù)、精準(zhǔn)切除、損傷控制等理念已被外科醫(yī)生廣泛關(guān)注并且應(yīng)用于臨床,因此,外科醫(yī)生探索總結(jié)出一套全面的圍手術(shù)期管理策略——加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)。ERAS是醫(yī)學(xué)倫理和技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果,目標(biāo)是減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激,減輕機(jī)能損傷,減少住院花費(fèi),縮短住院時間,加速病人康復(fù)[2]。本文總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道,對ERAS理念在肝膽外科的臨床應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 ERAS的應(yīng)用與實(shí)踐

ERAS理念最早由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet[3]在1997年提出,國內(nèi)由南京軍區(qū)總院黎介壽院士率先引入并加以應(yīng)用[4]。目前,ERAS理念和具體方案已在結(jié)直腸外科、乳腺外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、婦產(chǎn)科等多個學(xué)科應(yīng)用。實(shí)踐證明,ERAS可以通過一系列圍手術(shù)期干預(yù)措施減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),縮短術(shù)后住院時間,減少術(shù)后并發(fā)癥,加速病人術(shù)后康復(fù),且不增加圍手術(shù)期死亡率。結(jié)直腸外科是ERAS應(yīng)用較早的學(xué)科,最近的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明,在結(jié)直腸癌手術(shù)中實(shí)施ERAS,病人的平均住院時間縮短了2.3 d,且沒有增加病人術(shù)后死亡率、再住院率以及并發(fā)癥發(fā)生率[5]。美國學(xué)者Batdorf等[6]報道100例乳房重建的病人,與傳統(tǒng)治療組相比,ERAS組病人的平均住院時間縮短了1.6 d,口服鎮(zhèn)痛藥物的使用減少了71%,并且術(shù)后30 d內(nèi)的總并發(fā)癥無顯著差異。胃癌術(shù)后應(yīng)用ERAS的研究顯示,與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理相比,病人平均住院時間縮短了1 d,并發(fā)癥減少了11.3%,平均住院費(fèi)用也有所下降[7]。同樣,在骨科[8]、婦產(chǎn)科[9]等手術(shù)后應(yīng)用ERAS均可加速病人康復(fù),且安全有效。

與上述手術(shù)相比,肝膽外科手術(shù)更復(fù)雜。國內(nèi)專家總結(jié)肝膽胰外科ERAS應(yīng)用的研究進(jìn)展及經(jīng)驗(yàn),按照循證醫(yī)學(xué)原則深入探討,制訂了《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)》[10]。其主要包括了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的干預(yù)措施,術(shù)前包括術(shù)前宣傳教育、不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、縮短禁食禁飲時間、術(shù)前營養(yǎng)支持治療、不常規(guī)使用抗焦慮藥、預(yù)防性使用抗菌藥物;術(shù)中包括預(yù)防低體溫、合理選擇手術(shù)徑路和切口、酌情放置手術(shù)區(qū)引流管;術(shù)后包括合理充分鎮(zhèn)痛、藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)、預(yù)防性抗血栓栓塞、預(yù)防惡心嘔吐、目標(biāo)導(dǎo)向靜脈補(bǔ)液、早期拔除各項(xiàng)引流管、早期進(jìn)食及活動、早期促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等。該共識總結(jié)了肝膽胰外科一般手術(shù)情況下圍手術(shù)期處理,但是肝膽外科手術(shù)復(fù)雜,臨床實(shí)施ERAS的過程仍需按具體手術(shù)情況施行。其可行性與安全性也需要肝膽外科醫(yī)生進(jìn)一步探索和總結(jié)。

2 ERAS在肝臟手術(shù)的應(yīng)用

在傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理方案下,肝臟手術(shù)病人住院時間長，術(shù)后恢復(fù)慢。為了尋找更好的圍術(shù)期管理方案,使得肝切除病人術(shù)后能盡快恢復(fù)臟器功能,加速機(jī)體康復(fù),肝臟外科醫(yī)生在肝切除術(shù)ERAS臨床實(shí)踐中積累了較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。肝切除ERAS應(yīng)用初期,van Dam等[11]對于ERAS組病人采取術(shù)前4 h禁飲、術(shù)后1 d正常飲食等措施,結(jié)果表明平均住院時間縮短2 d,且沒有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和再入院率。最近一項(xiàng)納入了187例腹腔鏡肝切除病人的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明,與傳統(tǒng)治療組相比,ERAS組病人的平均住院時間縮短了3.7 d,術(shù)后并發(fā)癥減少了21.4%,并且降低了住院費(fèi)用[12]。國內(nèi)外多個Mata分析研究表明,ERAS應(yīng)用于開腹或者腹腔鏡肝切除術(shù)可以縮短病人術(shù)后排氣時間,減輕術(shù)后炎癥反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短術(shù)后住院時間,減少住院花費(fèi),加快病人康復(fù)[13-15]。以上研究均表明,在肝臟手術(shù)中實(shí)施ERAS安全可行。

在肝切除術(shù)后應(yīng)用ERAS帶來較滿意的效果時,國內(nèi)專家針對肝切除術(shù)本身的復(fù)雜性以及肝硬化等基礎(chǔ)疾病的特點(diǎn),專門制定了《肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識(2017版)》[17],對肝切除術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一系列措施進(jìn)行了評價與推薦。根據(jù)該專家共識,除了針對圍手術(shù)期一般情況處理外,另外有一些肝切除術(shù)特殊的處理措施,如術(shù)前肝臟儲備功能精確評估、腹腔鏡肝切除技術(shù)、個體化肝臟血流控制、防治腹腔積液等被強(qiáng)烈推薦;手術(shù)規(guī)劃和精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)被一般推薦。該共識的臨床應(yīng)用仍需與個體化圍手術(shù)期處理相結(jié)合,需遵循“安全第一,兼顧效率”的原則。

3 ERAS在膽道手術(shù)的應(yīng)用

國內(nèi)專家針對膽道系統(tǒng)特殊的解剖、膽道疾病復(fù)雜的病理生理學(xué)、膽道手術(shù)較高的復(fù)雜性和不確定性而制定了《膽道手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(2016版)》[18],旨在通過ERAS理念加快膽道手術(shù)病人康復(fù),達(dá)到減輕應(yīng)激、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低再入院風(fēng)險及降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。該共識內(nèi)容包括總則和細(xì)則,總則為一般情況圍手術(shù)期治療措施,而細(xì)則闡述了一些特殊的膽道手術(shù)的處理方式。(1)合并膽道感染時,需加強(qiáng)耐藥監(jiān)測及藥敏試驗(yàn),指導(dǎo)臨床合理用藥的同時加強(qiáng)預(yù)防性用藥。(2)具備手術(shù)指征的急性結(jié)石性膽囊炎,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生積極早期手術(shù)治療。(3)對適宜膽總管結(jié)石的病人,首選微創(chuàng)治療方法。(4)專門手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)參與施行日間腹腔鏡膽囊切除術(shù),加強(qiáng)術(shù)前宣傳教育、術(shù)后鎮(zhèn)痛、止吐治療及出院隨訪觀察。(5)膽道惡性腫瘤術(shù)前利用合理的方法減輕黃疸。(6)肝門部膽管癌病人在預(yù)留功能性肝體積<40%標(biāo)準(zhǔn)肝體積時,術(shù)前行擬切除側(cè)肝葉選擇性門靜脈栓塞術(shù)等措施。

目前,在所有的膽道手術(shù)中,腹腔鏡膽囊切除術(shù)ERAS的臨床應(yīng)用效果最為明顯,能達(dá)到比較滿意的效果。國內(nèi)研究報道,對于膽道手術(shù)(包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管切開探查引流術(shù)和膽腸吻合術(shù))的616例病人行ERAS和傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理比較表明,ERAS組病人減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間,減少了住院費(fèi)用,促進(jìn)了病人康復(fù)[19]。而對于膽道惡性腫瘤病人的ERAS處理效果,需要國內(nèi)外醫(yī)療中心提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 ERAS在肝膽外科中的挑戰(zhàn)

ERAS在肝膽外科的重要價值已逐漸被國內(nèi)外醫(yī)療中心所重視,但在具體實(shí)施過程中仍有一些值得關(guān)注的問題。

ERAS的實(shí)質(zhì)是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),達(dá)到機(jī)體生理功能的快速康復(fù)。當(dāng)前用于評判ERAS效果的標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥,但這兩項(xiàng)指標(biāo)很難達(dá)到統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后住院時間的評定,各家醫(yī)院和醫(yī)生掌握的出院標(biāo)準(zhǔn)不同,病人的依從性也較差,如從“安全性”考慮要求多住1～2 d。而對于術(shù)后并發(fā)癥評定需要判斷到底是內(nèi)科原因還是外科原因,評估并發(fā)癥發(fā)生的因果關(guān)系也很重要。另外,有研究者提出以病人癥狀恢復(fù)作為評定是否快速康復(fù)的指標(biāo),而目前ERAS 的效果評定多是從醫(yī)生角度進(jìn)行評價,不能準(zhǔn)確反映病人機(jī)體狀況和感受[20]。因此,統(tǒng)一的康復(fù)評價標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)一步探索。

多學(xué)科協(xié)作對推動ERAS方案的實(shí)施有重要作用,將不同學(xué)科的專業(yè)人士進(jìn)行整合,可以保證ERAS方案的最佳實(shí)施。肝膽手術(shù)ERAS的實(shí)施需要外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生以及外科護(hù)士等合作。多學(xué)科協(xié)作模式有助于ERAS實(shí)施過程中專業(yè)性和安全性的保證,但是多學(xué)科協(xié)作的不足是每個?？茣^多的將過于專業(yè)的方案納入ERAS 總體方案,使方案繁鎖而難以實(shí)施[21]?？傊?如何使學(xué)科之間圍繞 ERAS進(jìn)行深度融合也是研究方向。

另外,ERAS理念中尚有很多措施存在較多爭議,如微創(chuàng)技術(shù)對肝膽手術(shù)惡性腫瘤病人復(fù)發(fā)的影響,術(shù)后早期拔除引流管安全性的保證,早期進(jìn)食對吻合口漏發(fā)生率的影響等,這些都需要嚴(yán)格循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床研究。

5 結(jié)語

肝膽外科手術(shù)難度大、復(fù)雜性高,國內(nèi)外報道的初步經(jīng)驗(yàn)表明,ERAS理念應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)是安全而有效的,但仍有較大的進(jìn)步空間。隨著肝膽手術(shù)ERAS專家共識的提出,會有更多醫(yī)療中心參與其中,并提供更多更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),來完善ERAS實(shí)施方案。與此同時,ERAS的應(yīng)用將使得越來越多的病人從中受益,達(dá)到真正加速康復(fù)的目的。

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江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)(BL2014060)；南通市肝膽胰外科臨床醫(yī)學(xué)中心建設(shè)項(xiàng)目

226001 江蘇省南通市，南通大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科

陳鐘，Email：chenz9806@163.com

陳鐘 教授

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.003

2017-10-20)