蔡曉晞，楊豐建，梁承偉

·論 著·

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療糖尿病股骨頸骨折患者的療效對(duì)比分析

蔡曉晞，楊豐建，梁承偉

目的分析全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療糖尿病股骨頸骨折患者的療效。方法回顧性分析2013年1月—2015年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科治療的60例二型糖尿病股骨頸骨折患者，其中男性30例，女性30例；年齡43～62歲，平均51.1歲；致傷原因均為高處墜落傷。根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。研究組患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組患者采用空心釘內(nèi)固定治療。觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能有效率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及X線片診斷結(jié)果，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析比較。結(jié)果術(shù)后隨訪時(shí)間1年。研究組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、住院時(shí)間分別為(99.3±17.9)min、(334.6±24.8)mL、(298.4±30.4)mL、(12.2±3.8)d,明顯高于對(duì)照組[(86.3±17.8)min、(197.2±23.5)mL、(194.5±31.0)mL、(9.9±2.2)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者的術(shù)后活動(dòng)時(shí)間[(5.3±2.3)d]明顯短于對(duì)照組[(9.7±5.2)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，研究組患者的髖關(guān)節(jié)功能有效率(93.4%)明顯高于對(duì)照組(73.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.3200，P<0.04)；研究組患者出現(xiàn)異位骨化病2例，假體遠(yuǎn)端骨折3例；對(duì)照組出現(xiàn)股骨頭塌陷1例，股骨不愈合3例，股骨頭壞死2例，異位骨化病1例；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥包括深靜脈血栓1例，尿路感染1例，對(duì)照組包括深靜脈血栓2例，尿路感染1例，肺炎1例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者中死亡2例，病死率為6.6%，對(duì)照組患者中死亡1例，病死率為3.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論內(nèi)固定法治療操作簡(jiǎn)單，出血少，住院時(shí)間短；全髖關(guān)節(jié)置換治療術(shù)后活動(dòng)時(shí)間較早，治療優(yōu)良率高，臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。

股骨頸骨折； 糖尿病； 內(nèi)固定； 全髖關(guān)節(jié)； 關(guān)節(jié)置換

近年來(lái)髖部骨折的發(fā)生率逐年增加，而股骨頸骨折則占髖部骨折的50%以上，且股骨頸骨折的發(fā)病率和病死率極高[1]。糖尿病患者長(zhǎng)期保持的高血糖狀態(tài)會(huì)影響患者體內(nèi)礦物質(zhì)的代謝過(guò)程，從而增加骨折的發(fā)病率[2]。此外，吳利軍等[3]研究發(fā)現(xiàn)，這種高血糖狀態(tài)還會(huì)影響患者的手術(shù)療效及術(shù)后的預(yù)后情況，如延長(zhǎng)術(shù)后的住院時(shí)間、增加并發(fā)癥的發(fā)生率。為此，筆者選取了60例股骨頸骨折合并糖尿病患者并根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組(n=30)和對(duì)照組(n=30)，研究組患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組患者采用空心釘內(nèi)固定治療，旨在對(duì)比分析兩種不同的手術(shù)方法在治療股骨頸骨折合并糖尿病患者的臨床療效。

臨床資料

1一般資料

選取2013年1月—2015年12月接受治療的60例糖尿病股骨頸骨折患者，按照手術(shù)方案的不同分為研究組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。所有患者經(jīng)骨盆X線片、臨床癥狀等確認(rèn)均為股骨頸骨折，且患者均符合WHO[4]修訂的II型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮單側(cè)股骨頸骨折患者；(2)符合II型糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并除股骨頸骨折以外的腰椎骨折、下肢骨折等；(2)嚴(yán)重心、肺、腎及腦血管病者；(3)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、骨性關(guān)節(jié)炎等影響骨代謝的疾病者;(4)骨腫瘤、骨結(jié)核致骨折等病理性骨折。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2方法

兩組患者均給予常規(guī)的降血糖治療，控制血糖為8.33～11.1mmol/L。

對(duì)照組患者進(jìn)行空心釘內(nèi)固定法治療。患者仰臥位，行硬膜外麻醉，患肢固定且外展30°，內(nèi)旋15°～20°。在C型臂X線機(jī)透視下觀察患者的骨折對(duì)位情況(患者入院時(shí)已進(jìn)行床頭牽引復(fù)位，因此一般對(duì)位情況良好)。若發(fā)生移位，則重新進(jìn)行調(diào)整，直至達(dá)到或接近復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，在大粗隆下3～4cm處做一約5cm切口。在C型臂X線機(jī)透視下，先打入股骨頸下方的導(dǎo)針(與股骨干成150°～160°角，頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)上5mm)，然后平行打入股骨頸前上方的導(dǎo)針(股骨頸外側(cè)骨皮質(zhì)下5mm，且側(cè)位緊貼股骨頸前方骨皮質(zhì)處為張力骨小梁經(jīng)過(guò)部位)，將2個(gè)導(dǎo)針依次測(cè)深鉆孔，擰入長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)目招穆菁y釘，尖端位于關(guān)節(jié)軟骨下0.5cm處并螺紋部分過(guò)骨折線。對(duì)于高齡老年患者，采用3枚空心釘固定，其進(jìn)釘點(diǎn)呈倒三角形置入。常規(guī)清洗并縫合傷口。術(shù)后患肢屈髖外展，中立位放置，且穿丁字鞋防止外旋。術(shù)后1周扶拐下床進(jìn)行不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2～3個(gè)月，若愈合情況好，可負(fù)重進(jìn)行活動(dòng)。

研究組患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換治療。患者取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。將關(guān)節(jié)囊和盂唇完全切除，取股骨頭后清理髖臼且顯露髖臼橫韌帶(若橫韌帶顯露不清應(yīng)清理至清晰顯露)。從小號(hào)至大號(hào)使用髖臼銼直至顯露出髖骨的軟骨小骨(界面有均勻的點(diǎn)狀出血點(diǎn))，前傾(15±10)°且外展(40±10)°安放髖臼假體。開口面與軀干水平面呈45°夾角，且髖臼銼開口平面與橫韌帶平行。由于糖尿病患者存在一定程度的骨質(zhì)疏松，所以需要采用抗生素骨水泥型假體(北京威聯(lián)德骨科技術(shù)有限公司)。

兩組患者術(shù)后給予預(yù)防骨質(zhì)疏松治療，骨化三醇軟膠囊(青島正大海爾制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030491，規(guī)格:0.25μg*10粒)1次/d，2粒/次；固泰寧[鮭降鈣素注射液，銀谷制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040495，規(guī)格:1mL:8.3μg(50IU)]肌內(nèi)注射50IU，1次/周。兩組患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)(包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、輸血量及術(shù)后活動(dòng)時(shí)間)，術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥狀況(包括深靜脈血栓、腦血栓、傷口感染、尿路感染、肺炎)。隨訪3個(gè)月后，記錄兩組患者的X線片情況(股骨頭塌陷、股骨不愈合、股骨頭壞死、假體遠(yuǎn)端骨折、異位骨化病)。采用Harriss[5]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能療效，滿分為100分，包括畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5分，疼痛44分及功能47分。以90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為一般，<70分為較差。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、住院時(shí)間明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組患者的術(shù)后活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2兩組患者術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能療效比較

治療后3個(gè)月，研究組患者的髖關(guān)節(jié)功能有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.3200，P<0.05)。見表3。

3兩組患者術(shù)后3個(gè)月X線片結(jié)果分析

手術(shù)后3個(gè)月，研究組患者X線片見異位骨化病、假體遠(yuǎn)端骨折；對(duì)照組出現(xiàn)股骨頭塌陷、股骨不愈合、股骨頭壞死癥狀。見表4。

4兩組患者術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥比較

手術(shù)后3個(gè)月，研究組患者出現(xiàn)深靜脈血栓、腦血栓、尿路感染等并發(fā)癥，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)給予抗凝、抗感染等治療后痊愈。見表5。

5兩組患者治療中病死率比較

治療過(guò)程中，研究組患者中死亡2例，病死率為6.6%；對(duì)照組患者中死亡1例，病死率為3.3%；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能療效比較[n (%)]

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月X線片結(jié)果比較[n (%)]

表5 兩組患者術(shù)后3個(gè)月術(shù)后并發(fā)癥比較[n (%)]

a b

圖1 患者女性，年齡77歲，右側(cè)股骨頸骨折。a.術(shù)前X線片；b.經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片

a b

圖2 患者男性,年齡83歲，左側(cè)股骨頸骨折。a.術(shù)前X線片;b.經(jīng)內(nèi)固定術(shù)后X線片

討 論

近年來(lái)，糖尿病在老年人中發(fā)病率較高。糖尿病患者體內(nèi)持續(xù)高血糖狀態(tài)會(huì)給機(jī)體的生物力學(xué)及組織學(xué)參數(shù)帶來(lái)不利影響[3]。目前，糖尿病股骨頸骨折發(fā)生率逐年增加，對(duì)于這類患者，會(huì)由于高血糖影響骨折部位骨痂的生成，降低體內(nèi)胰島素水平，從而影響骨折愈合過(guò)程；而胰島素是骨折愈合的必需品，胰島素在代謝過(guò)程中通過(guò)成骨細(xì)胞表面的胰島素受體，刺激合成成骨細(xì)胞核苷，從而促進(jìn)合成骨膠原[6-9]。糖尿病患者的胰島素量分泌不足，引起骨骼系統(tǒng)膠原蛋白和糖蛋白合成減少，從而引起骨細(xì)胞脂肪代謝混亂，導(dǎo)致血管堵塞，使得骨組織缺血甚至壞死[10-12]。此外。在股骨頸骨折手術(shù)過(guò)程中，也會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷，從而增加酮癥酸中毒的發(fā)生率，使血糖含量升高。所以在手術(shù)前一定要嚴(yán)格控制患者血糖水平的穩(wěn)定，并且很好地評(píng)估患者對(duì)手術(shù)、麻醉等的耐受程度，選擇最適合患者的手術(shù)方式，增加手術(shù)的成功率。

臨床上治療股骨頸骨折的手術(shù)方法較多，包括內(nèi)固定術(shù)、人工股骨頭置換及全髖關(guān)節(jié)置換等方案[13-14]。本研究采用內(nèi)固定和全髖關(guān)節(jié)置換方案對(duì)股骨頸骨折合并糖尿病患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定方案患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、住院時(shí)間明顯高于全髖關(guān)節(jié)置換方案患者。全髖關(guān)節(jié)置換方案下患者的術(shù)后活動(dòng)時(shí)間較短，且術(shù)后優(yōu)良率明顯高于內(nèi)固定方案，高達(dá)93.4%。而兩種方案下患者出現(xiàn)的不良現(xiàn)象以及脈血栓、腦血栓、尿路感染等并發(fā)癥差異較小。此外，兩種方案下患者的病死率均較低，分別為6.6%、3.3%。

內(nèi)固定治療方案切口較小、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間較短，對(duì)機(jī)體損傷較小，對(duì)于患者機(jī)體功能要求較低，該手術(shù)適合身體素質(zhì)較差，且血糖較不穩(wěn)定，如GardenⅠ、II型的基底部骨折患者。雖然患者預(yù)后可能出現(xiàn)股骨頭塌陷、股骨不愈合、股骨頭壞死、異位骨化病等不良后果，優(yōu)良率不高，但與全髖關(guān)節(jié)置換方案比較，安全性較高。同時(shí)，對(duì)于骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重的患者，空心釘內(nèi)固定效果較差，可能造成骨體破裂，或者假體不穩(wěn)定，所以手術(shù)后也應(yīng)給予預(yù)防骨質(zhì)疏松類藥物以緩解患者的骨質(zhì)疏松癥狀[14-15]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，優(yōu)良率較高。但是該方案對(duì)患者的機(jī)體損傷較大，適合年齡較輕、機(jī)體功能較好、血糖較穩(wěn)定、身體素質(zhì)較好的患者，以及合并髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)久疼痛，生活質(zhì)量要求較高，經(jīng)濟(jì)條件良好，Garden III、Ⅳ型的患者[16-18]。因此臨床上需要結(jié)合患者的多種因素，包括骨折類型、活動(dòng)能力、身體素質(zhì)、年齡等決定其手術(shù)方式。

綜上所述，內(nèi)固定和全髖關(guān)節(jié)置換均可以作為治療糖尿病股骨頸骨折的手術(shù)方案，在穩(wěn)定血糖的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)患者臨床的具體情況選擇最合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

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Comparisonofcurativeeffectoftotalhiparthroplastyandinternalfixationinthetreatmentofdiabeticfemoralneckfracture

CAIXiao-xi,YANGFeng-jian,LIANGCheng-wei>

(Department of Orthopaedics,East Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai 200040,China)

ObjectiveTo analyze the curative effect of total hip arthroplasty and internal fixation in the treatment of diabetic femoral neck fracture.MethodsTotally 60 cases (30 males and 30 females with an average age of 51.1 (43-62 years) with diabetic femoral neck fracture from Jan. 2013 to Dec. 2015 in our hospital were divided into the study group (30 cases) and the control group (30 cases) according to different treatment methods. All were injured from high falling. The study group was given total hip arthroplasty，and the control group was given hollow screw internal fixation. Operation time，blood loss，blood transfusion volume，length of stay，effective rate of hip function，incidence of postoperative complications，and diagnostic radiographs of the two groups were observed and recorded.ResultsPatients were followed up for 1 year. The time of operation，blood loss，blood transfusion and length of stay in the study group were significantly higher than the control group ((99.3±17.9)minvs.(86.3±17.8)min,(334.6±24.8)mLvs.(197.2±23.5)mL,(298.4±30.4)mLvs.(194.5±31.0)mL,(12.2±3.8)dvs.(9.9±2.2)d，P<0.05). The postoperative training time in the study group was significantly shorter than that of the control group ((5.3±2.3)dvs.(9.7±5.2)d，P<0.05). After treatment，the efficiency rate of hip function in the study group was significantly higher than that of the control group，and the difference was statistically significant (93.4%vs.73.3%，χ2= 4.3200，P<0.04). There were 2 cases of heterotopic ossification and 3 cases of distal prosthesis fracture in the study group，and 1 case of collapse of the femoral head，3 cases of femoral nonunion，2 cases of femoral head necrosis and 1 case of heterotopic ossification in the control group. There was 1 case of deep venous thrombosis and 1 case of urinary tract infection in the study group，and there were 2 cases of deep venous thrombosis，1 case of urinary tract infection and 1 case of pneumonia in the control group. The difference of the incidence of complications between the study group and the control group was not statistically significant(P>0.05). The death rate of the study group was 6.6%(2/30)，and the difference was not statistically significant compared with the control group (3.3%(1/30)，P>0.05).ConclusionInternal fixation treatment is simple with less bleeding and shorter hospital stay. Total hip replacement treatment has earlier postoperative activities and higher excellent rate. The clinical treatment should be based on the specific circumstances of patients to choose appropriate surgical approach.

femoral neck fracture; diabetes; internal fixation; total hip; arthroplasty

1009-4237(2017)12-0915-05

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.009

上海市衛(wèi)生局面上基金(2009037)

200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科

梁承偉，E-mail:333cn@aliyun.com

2016-12-13；

2017-04-07)

郭 衛(wèi))

更正通知

《創(chuàng)傷外科雜志》2017年第19卷第11期目錄頁(yè)中，將原本應(yīng)為“講座”欄目的文章“Ilizarov技術(shù)矯正兒童骨骺損傷后踝內(nèi)翻畸形”，誤登為“病例報(bào)告”欄目，現(xiàn)特此更正，由此給大家?guī)?lái)不便敬請(qǐng)諒解。

本刊編輯部