張承軍，陳小艷，羅 松，付 煜

·短篇論著·

腦改良氧利用率、動(dòng)靜脈血乳酸差值監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷患者的臨床意義

張承軍，陳小艷，羅 松，付 煜

目的探討腦改良氧利用率(BMO2UC)、動(dòng)靜脈血乳差值(VALa)檢測(cè)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用價(jià)值。方法采用前瞻性分析，選取2014年3月—2016年6月在四川省廣安市岳池縣人民醫(yī)院治療的顱腦損傷患者94例，其中重型顱腦損傷患者35例(重型組)，輕中型顱腦損傷患者59例(輕中型組)。重型組男性24例，女性11例；平均年齡38.91歲；致傷原因：道路交通傷22例，墜落傷13例；顱腦損傷分類：硬膜下血腫5例，多發(fā)血腫9例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫10例，腦疝7例，顱底骨折4例。輕中型組男性39例，女性20例；平均年齡39.02歲；致傷原因：道路交通傷31例，墜落傷28例；顱腦損傷分類：硬膜下血腫10例，多發(fā)血腫12例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫21例，腦疝9例，顱底骨折7例。采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者BMO2UC和VALa水平，并分析BMO2UC和VALa水平與入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)和病死率的相關(guān)性。結(jié)果重型組患者BMO2UC和VALa分別為(0.21±0.07)%和(-0.18±0.08)mmol/L，明顯低于輕中型組患者(P<0.05)；94例入院時(shí)GCS評(píng)分為(8.10±2.63)分，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示入院時(shí)GCS評(píng)分與BMO2UC和VALa呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.655、-0.511，P<0.05)；94例患者死亡26例，病死率為27.66%。死亡患者BMO2UC和VALa分別為(0.15±0.06)%和(-0.11±0.07)mmol/L，明顯低于未死亡患者(P<0.05)。結(jié)論重型顱腦損傷患者BMO2UC和VALa明顯降低，BMO2UC和VALa在一定程度可反映腦組織損傷程度，并在評(píng)估患者預(yù)后有一定的價(jià)值。

顱腦損傷； 腦改良氧; 利用率； 動(dòng)靜脈; 血乳酸

嚴(yán)重顱腦損傷是創(chuàng)傷急危重癥之一，具有傷情重、病死率高、致殘率高等特征。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦缺血、低氧是影響患者腦繼發(fā)性損害的因素。早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療腦低氧及缺血，可以延緩腦損傷后的病理生理過(guò)程，提高治療效果[1]。以往臨床常通過(guò)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、運(yùn)動(dòng)功能、顱內(nèi)壓等方面評(píng)判病情嚴(yán)重程度，忽略了腦氧代謝的變化與重要性。腦改良氧利用率(BMO2UC)、動(dòng)靜脈血乳差值(VALa)作為腦氧代謝指標(biāo)，能夠有效反映患者腦循環(huán)灌注與腦代謝狀態(tài)，為臨床判斷患者病情危重程度起到警示作用[2]。本研究對(duì)四川省廣安市岳池縣人民醫(yī)院收治的94例顱腦損傷患者按照病情程度分為重型組(35例)和輕中型組(59例)，檢測(cè)機(jī)體BMO2UC和VALa水平，對(duì)比分析其檢測(cè)指標(biāo)在顱腦損傷中的價(jià)值，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

臨床資料

1一般資料

選取2014年3月—2016年6月在四川省廣安市岳池縣人民醫(yī)院治療的顱腦損傷患者94例，其中重型顱腦損傷患者35例(重型組，GCS評(píng)分[3]<8分)，輕中型顱腦損傷患者59例(輕中型組，GCS評(píng)分8～15分)，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均在傷后6h內(nèi)入院；(2)患者臨床影像資料齊全；(3)患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重胸部、腹部及其他臟器損傷；(2)合并有嚴(yán)重心律失常、冠心病、惡性腫瘤等疾病。

表1 兩組患者一般資料比較

2檢測(cè)方法

所有患者均保持仰臥位，頭位于床頭，于頸動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)穿刺進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较驈募谞钴浌窍戮壦竭M(jìn)入同側(cè)外耳孔，保持穿刺針負(fù)壓狀態(tài)，若出現(xiàn)無(wú)血進(jìn)入空針，應(yīng)緩慢退針，調(diào)整后再次進(jìn)針，深度約4cm，抽出頸內(nèi)靜脈血。頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)為甲狀軟骨上切跡偏上2～3cm，進(jìn)針出現(xiàn)鮮紅色血液，抽出動(dòng)脈血，使用肝素常規(guī)封管。

BMO2UC=[動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)-靜脈血氧飽和度(SjO2)]/SaO2；VALa=頸靜脈血乳酸水平-動(dòng)脈血乳酸水平。

3治療方法

所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，術(shù)后靜脈滴注甘露醇，補(bǔ)充腦細(xì)胞神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組患者BMO2UC、VALa比較

重型組患者BMO2UC和VALa分別為(0.21±0.07)%和(-0.18±0.08)mmol/L，明顯低于輕中型組患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2相關(guān)性分析

94例患者入院時(shí)GCS評(píng)分為(8.10±2.63)分，將GCS評(píng)分與BMO2UC和VALa進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示入院時(shí)GCS評(píng)分與BMO2UC和VALa呈負(fù)相關(guān)(r=-0.655和-0.511，P=0.012和0.003)。

3預(yù)后

94例患者中死亡26例，病死率為27.66%。死亡患者BMO2UC和VALa分別為(0.15±0.06)%和(-0.11±0.07)mmol/L，明顯低于非死亡患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者BMO2UC、VALa比較

表3 死亡與非死亡患者BMO2UC和VALa比較

討 論

1研究背景

顱腦損傷(TBI)是基層醫(yī)院腦外科的常見(jiàn)病種，因鈍擊傷、穿透?jìng)?、加減速力所致的顱腦損傷，誘發(fā)軟組織損傷、腦損傷、顱內(nèi)血腫等疾病，具有較高的病死率與致殘率[4]。近年來(lái)，隨著嚴(yán)重顱腦損傷患者監(jiān)測(cè)方式的不斷發(fā)展，按照監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行的目標(biāo)性治療方案是改善預(yù)后的重要因素，利于提高鏈?zhǔn)搅鞒碳本葟?fù)蘇搶救的成功率[5]。傳統(tǒng)的腰穿測(cè)壓(ICP)與腦灌流壓(CPR)監(jiān)測(cè)，因腦血管阻力信息匱乏，無(wú)法準(zhǔn)確反映患者腦循環(huán)灌注狀況[6]；腦血流量(CBF)作為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能夠監(jiān)測(cè)腦損傷患者的血流量，但無(wú)法準(zhǔn)確反映腦代謝情況[7]。腦氧代謝監(jiān)測(cè)已被認(rèn)為是顱腦損傷治療中的重要監(jiān)測(cè)方法，能夠反映患者腦循環(huán)灌注與腦代謝間的關(guān)系，準(zhǔn)確反映腦循環(huán)狀態(tài)[8]。

2兩組患者BMO2UC、VALa比較

顱腦損傷作為一種臨床常見(jiàn)的多發(fā)性疾病，發(fā)病過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)急性交感腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)，增加患者機(jī)體血液中兒茶酚胺濃度，增高心血管張力與顱內(nèi)壓，增加腦供氧需求[9]。嚴(yán)重顱腦損傷患者的腦血流減少時(shí)，腦組織為維持正常代謝而增加血液攝氧量，降低腦靜脈血中的含氧量；相反，腦血流增多，超過(guò)腦組織代謝所需時(shí)，會(huì)減少?gòu)难褐械臄z氧量，提升腦靜脈血中的含氧量[10]。BMO2UC是單位時(shí)間內(nèi)腦組織消耗的氧量，能夠反映組織器官缺氧狀況，并與預(yù)后具有重要關(guān)系[11]。VALa是由動(dòng)-靜脈血氧飽和度指標(biāo)相結(jié)合，可以代表腦組織氧代謝水平，反映患者腦血液供應(yīng)狀況[12]。本研究檢測(cè)所有患者腦氧代謝水平得出，重型組患者BMO2UC和VALa分別為(0.21±0.07)%和(-0.18±0.08)mmol/L，明顯低于輕中型組患者(P<0.05)，這表明BMO2UC和VALa低水平是顱腦損傷病情極重的標(biāo)志，水平較低則患者腦組織損傷嚴(yán)重，氧利用功能衰竭，氧攝取力下降，預(yù)后不良。

GCS是臨床上評(píng)判患者昏迷程度的重要指標(biāo)，其分值越高，表示患者意識(shí)狀態(tài)越好，相反，分值越低表示患者昏迷越嚴(yán)重，腦損傷越嚴(yán)重，<3分則提示腦死亡或預(yù)后極差[13]。認(rèn)知功能障礙是顱腦損傷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，果應(yīng)菲等[14]對(duì)119例顱腦損傷患者進(jìn)行回顧性分析，得出病情越嚴(yán)重，GCS評(píng)分越低，BMO2UC水平越低，患者預(yù)后不良。這與本研究的結(jié)果相一致，94例患者入院時(shí)GCS評(píng)分為(8.10±2.63)分，將GCS評(píng)分與BMO2UC和VALa進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示入院時(shí)GCS評(píng)分與BMO2UC和VALa呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示BMO2UC和VALa水平變化與患者GCS認(rèn)知功能障礙具有密切聯(lián)系，對(duì)判斷患者預(yù)后具有重要作用。

3分析預(yù)后情況

為全面分析BMO2UC和VALa的檢測(cè)價(jià)值，本研究跟蹤訪問(wèn)94例患者，其中死亡26例，病死率為27.66%。死亡患者BMO2UC和VALa分別為(0.15±0.06)%和(-0.11±0.07)mmol/L，明顯低于非死亡患者(P<0.05)。由此得出，重型顱腦損傷患者BMO2UC和VALa明顯降低，BMO2UC和VALa在一定程度可反映腦組織損傷程度，并在評(píng)估患者預(yù)后有一定的價(jià)值。

與田洪居等[15]文獻(xiàn)相比，本研究特征在于以輕中度顱腦損傷患者為對(duì)照，分析重型顱腦損傷患者機(jī)體內(nèi)BMO2UC和VALa的檢測(cè)意義，重型患者機(jī)體內(nèi)兩種指標(biāo)水平均下降，能夠反映腦組織損傷程度，其變化與認(rèn)知功能障礙具有密切聯(lián)系，對(duì)評(píng)估患者預(yù)后具有重要價(jià)值。但本研究選取的樣本量較少，有待于加大樣本進(jìn)一步探究。

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ClinicalsignificanceofmonitoringBMO2UCandarteriovenousbloodlactatedifferenceinpatientswithseverecraniocerebralinjury

ZHANGCheng-jun,CHENXiao-yan,LUOSong,FUYu

(Yuechi People’s Hospital of Guang’an,Yuechi,Sichuan 638300,China)

ObjectiveTo explore the application value of brain meliorate oxygen utilization rate (BMO2UC) and arteriovenous blood lactate difference in severe craniocerebral injury.MethodsRetrospective analysis was carried out in 94 patients with craniocerebral injury treated in Yuechi People’s Hospital of Guang’an from Mar. 2014 to Jun. 2016. Among them were 35 patients with severe craniocerebral injury (severe group), and 59 patients with mild and moderate craniocerebral injury (mild and medium group). There were 24 males and 11 females in the severe group, with an average age of 38.91 years. Causes of injury included road traffic injuries in 22 cases and falling injury in 13 cases. Types of brain injury included subdural hematoma in 5 cases, multiple hematoma in 9 cases, intracerebral hematoma in 10 cases, herniation in 7 cases and skull base fracture in 4 cases. In the mild and medium group, there were 39 males and 20 females, with an average age of 39.02 years. Causes of injury included 31 cases of road traffic injuries and 28 cases of falling injuries. Types of brain injury included subdural hematoma in 10 cases, multiple hematoma in 12 cases, intracerebral hematoma in 21 cases, herniation in 9 cases, and skull base fracture in 7 cases.The levels of BMO2UC and VALa were measured by automatic blood gas analyzer. The correlation between BMO2UC and VALa levels and admission GCS score and mortality was analyzed.ResultsThe BMO2UC and VALa in the severe group were (0.21+0.07)% and (-0.18+0.08) mmol/L, which were significantly lower than those in the mild and medium group (P<0.05). The GCS score of 94 patients was (8.10+2.63) at admission, and the Pearson correlation analysis showed that the GCS score at admission was negatively correlated with BMO2UC and VALa (r=-0.655 and -0.511,P<0.05). Of the 94 patients, 26 cases died and the fatality rate was 27.66%. The BMO2UC and VALa of the dead patients were (0.15+0.06)% and (-0.11+0.07) mmol/L, significantly lower than those of the survived patients (P<0.05).ConclusionBMO2UC and VALa in patients with severe traumatic brain injury were significantly decreased. BMO2UC and VALa could reflect the degree of brain injury in a certain extent, and had certain value in evaluating the prognosis of patients.

brain injury; brain meliorate oxygen; utilization rate; arteriovenous; blood lactic acid

1009-4237(2017)12-0929-03

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.012

638300 四川,廣安市岳池縣人民醫(yī)院

2017-03-31；

2017-05-17)

魏巧姝)