譚 偉,張葉松，劉進(jìn)煉，陸黎明

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨中下段骨折的臨床研究

Percutaneousminimallyinvasivelockingplateandinterlockingintramedullarynailinthetreatmentoflowersegmenttibiafracturesinadults

譚 偉,張葉松，劉進(jìn)煉，陸黎明

脛骨中下段骨折； 鎖定鋼板； 髓內(nèi)釘

脛骨中下段骨折多因高能量損傷所致，其中下段軟組織條件差，如切開復(fù)位需要剝離較多軟組織，會進(jìn)一步破壞骨折端血供，致傷口感染、骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板及交鎖髓內(nèi)釘均是目前臨床治療脛骨中下段骨折的常用方法，其臨床療效各有優(yōu)劣性[2]。本研究對比分析了成人脛骨中下段骨折治療中經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板及交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹委熜ЧF(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料2013年1月—2015年12月作為觀察時(shí)間，以此時(shí)間內(nèi)就診，診斷為脛骨中下段骨折的60例患者作為觀察對象，將患者分為微創(chuàng)組及交鎖組兩組，每組30例。微創(chuàng)組接受經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療，交鎖組接受交鎖髓內(nèi)釘治療。微創(chuàng)組男性17例，女性13例；年齡36～58歲，平均46.96歲；致傷原因：墜落傷12例，擊打傷13例，鈍器傷5例。骨折Schatzker分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型10例。交鎖組男性19例，女性11例；年齡37～59歲，平均46.58歲；致傷原因：墜落傷15例，擊打傷12例，鈍器傷3例；骨折Schatzker分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。兩組間性別、年齡、骨折Schatzker分型及骨折原因資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

2治療方法所有患者入院后均行跟骨牽引，常規(guī)攝脛腓骨正側(cè)位X線片、CT掃描以了解骨折端情況。術(shù)前患者接受氣管插管全身麻醉，術(shù)中取仰臥位。微創(chuàng)組接受經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療，于傷側(cè)內(nèi)踝上方依次切開皮膚、深筋膜，但不切開骨膜，采用骨膜剝離器建立骨膜外潛行隧道，經(jīng)隧道導(dǎo)入適合型號的鎖定鋼板，置于骨膜外橋接骨折區(qū)域。C型臂機(jī)下觀察骨折端與鋼板位置，牽引復(fù)位。點(diǎn)式復(fù)位鉗交叉鉗夾鋼板和骨折遠(yuǎn)、近端，C型臂機(jī)下觀察復(fù)位滿意后加壓維持復(fù)位。首先鎖定遠(yuǎn)端螺釘，微調(diào)點(diǎn)式復(fù)位鉗維持復(fù)位效果，于近端鎖定孔位交替鎖定，固定鋼板，C型臂機(jī)下觀察骨折復(fù)位滿意，被動活動傷肢見骨折端穩(wěn)定后沖洗并閉合切口。

交鎖組接受交鎖髓內(nèi)釘治療，傷肢屈膝，取髕韌帶前正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、髕韌帶。在脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)

側(cè)1cm位置進(jìn)釘，擴(kuò)髓后插入主釘，在定位器輔助下鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，C型臂機(jī)下觀察骨折端，確認(rèn)無異常后鎖定近端鎖釘。C型臂機(jī)下觀察骨折復(fù)位情況，骨折端穩(wěn)定后沖洗切口并逐層關(guān)閉。

術(shù)后所有患者均使用抗生素預(yù)防感染，早期在床上活動，包括股四頭肌鍛煉、踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動。術(shù)后3～7d在床上行屈髖、屈膝訓(xùn)練。6～8周下地部分負(fù)重，視X線復(fù)查結(jié)果決定完全負(fù)重時(shí)間。

4結(jié)果

4.1兩組間手術(shù)療效比較 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于交鎖組，同時(shí)微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于交鎖組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間手術(shù)療效比較

與交鎖組比較：aP<0.05

4.2兩組并發(fā)癥比較 術(shù)后24周內(nèi)，微創(chuàng)組不良反應(yīng)發(fā)生率(10.00%)低于交鎖組(16.67%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

交鎖髓內(nèi)釘是目前臨床治療脛骨干骨折的常用方法。該方法兩端均采用全螺紋鎖釘固定，固定效果可靠，可有效防止骨短縮、骨折端旋轉(zhuǎn)、移位等問題，同時(shí)不破壞骨外膜血運(yùn)及周圍軟組織，不會導(dǎo)致?lián)p傷進(jìn)一步加重，有助于加快骨折愈合[3]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定時(shí)需要擴(kuò)髓，擴(kuò)髓操作會造成骨皮質(zhì)內(nèi)層的血運(yùn)被破壞[4]。兩端的鎖釘對骨折斷端產(chǎn)生靜力型固定，可能存在著引起延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生延遲愈合或不愈合需要接受Ⅱ期手術(shù)，大大增加了患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板的出現(xiàn)為脛骨中下段骨折的治療提供了新的思路。該方法采用微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)，更符合生物力學(xué)原理。術(shù)中僅對骨折塊進(jìn)行有限剝離，經(jīng)皮切口較小，插入鎖定鋼板時(shí)對周圍組織損傷小，有利于保護(hù)骨折斷端的血供。該方法中接骨板與骨面不發(fā)生直接接觸，應(yīng)力遮擋效應(yīng)小。

本研究中微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間短于交鎖組，提示采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療成人脛骨中下段骨折手術(shù)操作更加簡便。微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于交鎖組，提示采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療成人脛骨中下段骨折術(shù)中對血運(yùn)的損傷程度更輕。微創(chuàng)組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于交鎖組，這一結(jié)果提示，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療成人脛骨中下段骨折比交鎖髓內(nèi)釘治療更有利于術(shù)后康復(fù)。兩組不良反應(yīng)無差異，說明兩組不良反應(yīng)情況相當(dāng)。

[1] 詹志軍，安翔，劉平，等.鎖定加壓鋼板外置治療脛骨中下段骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11(2)：48-49，52.

[2] 錢重陽.2種方法治療脛骨干中下1/3骨折臨床觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28(10)：1003-1004.

[3] 宋錦旗，鄧雪峰，王雪冰，等.手術(shù)治療脛骨中下段骨折合并后踝骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19(2)：192.

[4] 王令權(quán)，楊桁，李鵬，等.傳統(tǒng)切開復(fù)位與LCP結(jié)合MIPO技術(shù)治療脛骨中下段骨折的臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，2(2)：230-232.

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張葉松，E-mail：zys_129@126.com

R 683.42

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.019

2017-05-09；

2017-07-13)

郭 衛(wèi))