王雪葵

【摘要】 目的：比較經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣患者不同胃管固定部位避免無創(chuàng)面罩漏氣的效果。方法：將2016年6月-2017年2月某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科104例帶有胃管的無創(chuàng)正壓通氣患者根據(jù)住院號隨機分為對照組和試驗組。對照組50例，將胃管固定于臉頰除顴骨以外較柔軟的部位；試驗組54例，將胃管固定于臉頰的顴骨或下巴的臉部較硬部位。結(jié)果：試驗組呼出潮氣量足夠與脈氧飽和度正常的患者明顯多于試驗組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.939、4.479，P<0.05）。結(jié)論：對于使用持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣的患者，將胃管固定于臉頰顴骨或下巴位置對預(yù)防面罩漏氣，提高患者面罩內(nèi)的氧濃度，提高人-機同步性，從而保證患者獲得有效通氣的效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)正壓通氣； 胃管； 固定； 漏氣

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）32-0121-02

經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是指通過鼻面罩將呼吸機與患者相連由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式，多應(yīng)用于清醒、血液動力學(xué)穩(wěn)定、無急性面部創(chuàng)傷的患者[1]。70年代后期和80年代初期，經(jīng)鼻面罩進行正壓通氣技術(shù)應(yīng)用于臨床。特別是近10余年的時間里，無創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)成功地應(yīng)用于呼吸內(nèi)科、危重監(jiān)護醫(yī)學(xué)、家庭輔助通氣等領(lǐng)域。該通氣方法相對于有創(chuàng)呼吸機通氣優(yōu)點是使用方便，操作靈活，對患者無創(chuàng)傷，保留患者的語言及進食功能，避免院內(nèi)感染，避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量[2]。但也因其通過面罩而非人工氣道與呼吸機相連，容易引起漏氣。面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，面罩內(nèi)氧濃度有顯著性變化，可導(dǎo)致患者人機對抗、呼出潮氣量的不足，缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒等，是影響通氣療效的原因之一。引起無創(chuàng)呼吸機面罩漏氣的原因有多個，其中患者留置的胃管是引起漏氣的重要原因之一，但因胃管是危重患者攝入營養(yǎng)的主要途徑，長期研究表明，如果患者有腸道功能就可以使用腸內(nèi)營養(yǎng)，另外無創(chuàng)呼吸機通氣也可能引起患者腹部脹氣，需要胃腸減壓，所以解決胃管引起的無創(chuàng)正壓通氣漏氣的問題就顯得尤為重要。本研究旨在探討經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣患者不同胃管固定部位避免無創(chuàng)面罩漏氣的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇某三甲醫(yī)院2016年6月-2017年2月收治的104例帶有胃管的無創(chuàng)正壓通氣患者為研究對象。納入標準：（1）持續(xù)使用無創(chuàng)正壓通氣24 h以上；（2）患者有經(jīng)鼻留置胃管。根據(jù)住院號隨機分為試驗組（54例）和對照組（50例）。兩組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

（1）試驗組：①向患者介紹病情及無創(chuàng)正壓通氣的原理，消除患者的陌生感和恐懼心理，使其處于最佳的心理狀態(tài)，積極配合治療，自然地與呼吸機同步呼吸；②將患者的鼻胃管固定于患者臉頰的顴骨或下巴處；③根據(jù)患者的臉型大小、胖瘦程度選擇合適的面罩：用量鼻器測量，選擇合適的最小的面罩，讓患者面罩與面部吻合良好；④妥善固定面罩，四頭帶或固定帶松緊適宜，松緊度以可容一手指為宜；⑤每間隔2 h移動一次胃管的固定位置，并評估胃管固定位置的皮膚情況；⑥每小時評估患者的潮氣量及脈氧飽和度一次。（2）對照組：將患者的鼻胃管固定于臉頰除顴骨以外的柔軟位置，其他護理措施與試驗組相同。

1.3 觀察指標

監(jiān)測并記錄患者每小時潮氣量和脈氧飽和度，取整個無創(chuàng)正壓通氣過程中的平均值。潮氣量<8 ml/kg為潮氣量不足；潮氣量≥8 ml/kg則為潮氣量足夠[3]。脈氧飽和度<95%為過低，脈氧飽和度≥95%為正常。

1.4 壓瘡評價標準

壓瘡判斷標準采用美國國家壓瘡協(xié)會（NPUAP，1998）制定的壓瘡評估準則[4]，共分為4期。Ⅰ期：皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白；Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈表淺性，臨床上可見擦傷、水皰、淺的火山口狀傷口；Ⅲ期：傷口侵入表皮組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見深的火山口傷口；Ⅳ期：組織被破壞或壞死至肌肉層、骨骼、支持性結(jié)構(gòu)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，計量資料均以（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組呼出潮氣量足夠與脈氧飽和度正常的患者明顯多于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。臉部受壓處皮膚均無壓瘡發(fā)生。

3 討論

無創(chuàng)正壓通氣的目標是改善或維持氣體交換，緩解呼吸困難改善癥狀，改善呼吸功能，降低并發(fā)癥，避免氣管插管或者延緩氣管插管，在延長生命的同時改善生活質(zhì)量。連接呼吸機后患者需要維持正常的呼吸形式，自然平靜的呼吸，帶動呼吸機送氣。盡量保持口腔關(guān)閉，避免引起胃脹，影響效果。鼻面罩的固定和連接應(yīng)具有緊密型和穩(wěn)定性，松緊適度。面罩的固定不當引起漏氣量增加有可能導(dǎo)致潮氣量改變，人-機不同步，另外有研究表明，面罩漏氣對面罩內(nèi)的氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量時，面罩內(nèi)濃度差異有顯著性[3]，且氧濃度降低的同時也可能導(dǎo)致PaCO2的持續(xù)增高。

機械通氣已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥患者的法寶，在治療中起著舉足輕重的作用。使用持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣的患者由于無法正常經(jīng)口進食常需放置鼻飼管進行管飼營養(yǎng)以保證患者的營養(yǎng)足夠。據(jù)統(tǒng)計ICU患者有40%會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，提供營養(yǎng)供給的方法包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：可維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)，可維持腸道固有菌群的正常生長，有免疫屏障功能，有化學(xué)屏障作用。據(jù)研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腸外營養(yǎng)；早期腸內(nèi)營養(yǎng)高血糖的發(fā)生率明顯低于腸外營養(yǎng)；早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者的住院時間比腸外營養(yǎng)患者時間少，早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較死亡率更低，外科手術(shù)患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)吻合口開裂風險低，基于腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)的特點，要求一旦患者的消化道可以安全使用，就應(yīng)該逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。另外胃管還用于無創(chuàng)正壓通氣引起腹部脹氣時，據(jù)統(tǒng)計無創(chuàng)正壓通氣腹脹并發(fā)癥的發(fā)生率在21%～46%，有時需采取胃腸減壓減輕腹脹。所以胃管和營養(yǎng)管對于重癥患者來說尤為重要。endprint

因此，保證胃管或者營養(yǎng)管能夠跟無創(chuàng)正壓通氣共存，解決留置胃管引起的面罩漏氣，也是臨床一個重要的問題。胃管的固定位置應(yīng)盡量避免面罩的漏氣。為了避免由于胃管引起面罩的漏氣，既往研究采取各種方法，如在面罩漏氣處填塞紗布、棉球等，但都未取得較好效果。此外也有人在透明的塑料面罩上根據(jù)胃管的大小打一側(cè)孔以利于胃管通過[7]，但操作較麻煩。近年來有一些專門為了預(yù)防漏氣的改良面罩出現(xiàn)，此面罩上留有專門為胃管通過的通孔，但由于胃管或營養(yǎng)管的大小有別，通孔有時很難剛好通過胃管，且有卸下面罩時同時將胃管扯出的風險，所以并未在臨床廣泛普及。最近也有研究將胃管用橡皮筋捆綁置于面罩內(nèi)，避免漏氣[8]，但是此法首先影響患者的舒適度，最主要是對于需要持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的患者無法適用。持續(xù)輸液泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液則是有效減輕腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生的可靠方法[9]，因此如何固定胃管可最佳地預(yù)防無創(chuàng)面罩漏氣變得尤為重要。如果將胃管固定于患者額部，胃管會遮住患者的眼睛，引起患者不舒適。所以患者的臉頰和下巴一般是胃管固定的較佳部位。由于患者頰部除顴骨以外較柔軟的部位與面罩貼合較差，比較容易產(chǎn)生漏氣，如果再將胃管固定于此處將加大面罩的漏氣量[10-11]。將胃管固定于臉頰顴骨或下巴位置，由于胃管和面罩本身都有一定的彈性，這樣更有利于面罩與臉部的貼合，既能保持胃管的通暢，又能避免面罩漏氣，對于提高無創(chuàng)正壓通氣患者的人-機同步性，降低PaCO2、提高PaO2有顯著效果，但應(yīng)注意：將胃管固定于顴骨時一定要經(jīng)常評估受壓處皮膚情況，定期更換固定位置，避免長期受壓導(dǎo)致壓瘡[12-13]。

綜上所述，對于使用持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣的患者，將胃管固定于臉頰顴骨或下巴位置對預(yù)防面罩漏氣，提高患者面罩內(nèi)的氧濃度，提高人-機同步性，從而保證患者獲得有效通氣的效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-07-29）endprint