唐元秀，王美蓮

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化室，廣西 桂林 541001）

維持性血透是治療尿毒癥、慢性腎衰竭等疾病常用的治療方式。血透需要建立一條可長(zhǎng)期使用的血管通路，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最實(shí)惠最常見及重要的血管通路，是血液透析病人的“生命線。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是一種血管吻合的小手術(shù),主要是將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈切開作一縫合,使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血，提高血流速度，達(dá)到血透需求，為透析治療的充分性提供保障。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由于血管脆性較大，且壓力較高，內(nèi)瘺首次穿刺時(shí)極易引起局部血腫、內(nèi)瘺損傷、出血等癥狀[1]，直接影響內(nèi)瘺穿刺效果，甚至導(dǎo)致穿刺失敗，同時(shí)對(duì)內(nèi)瘺留置時(shí)間產(chǎn)生直接影響。因此，采用正確穿刺方法對(duì)維持性血液透析治療患者具有重要意義[2]，不僅可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者機(jī)體損傷，還可保障透析充分性，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，改善患者生活質(zhì)量。本次研究對(duì)不同穿刺方式對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年3月在該院進(jìn)行維持性血液透析治療的患者76例作為研究對(duì)象，按穿刺方式的不同將其平分為常規(guī)組與研究組，各38例。其中，常規(guī)組男21例，女17例，年齡36～72歲，平均年齡（43.74±4.83）歲，體重43～80 kg，平均體重（67.30±7.03）kg，原發(fā)病：糖尿病患者13例、10例慢性腎小球腎炎、15例高血壓腎病；研究組男22例，女16例，年齡35～73歲，平均年齡（43.68±4.75）歲，體重45～78 kg，平均體重（67.83±7.02）kg，原發(fā)?。禾悄虿?4例、10例慢性腎小球腎炎、14例高血壓腎病，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組進(jìn)行維持性血液透析治療患者均為已成熟內(nèi)瘺，醫(yī)院統(tǒng)一對(duì)血透室護(hù)士專業(yè)護(hù)理操作技能進(jìn)行培訓(xùn)，由穿刺技術(shù)熟練的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行固定穿刺。均采用同一廠家的16號(hào)血透專用穿刺針，均常規(guī)消毒。常規(guī)組采用傳統(tǒng)逆心穿刺法，穿刺點(diǎn)與吻合口之間距離超過5 cm。研究組采用向心穿刺法，穿刺點(diǎn)與吻合口之間距離不低于5 cm。沿內(nèi)瘺血管走向依次穿刺，按由上向下或由下向上順序，每個(gè)穿刺點(diǎn)之間距離約為1 cm；均采用向心穿刺法對(duì)靜脈端進(jìn)行穿刺，動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)間距大于5 cm。若內(nèi)瘺同一條血管上同時(shí)有靜脈穿刺點(diǎn)與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，兩個(gè)穿刺點(diǎn)之間至少相距10 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者采用不同穿刺方式后穿刺效果，將兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，包括血腫、動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺阻塞等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組及常規(guī)組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.26%、26.31%，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討 論

血液透析是治療終末期腎臟疾病患者首選替代療法，當(dāng)前臨床多采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為此類患者長(zhǎng)期血管通路；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有高效、簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)勢(shì)[3]，可將血管通路并發(fā)癥發(fā)生的可能性降到最低，同時(shí)也是保障血液透析治療順利進(jìn)行的重要前提；而如何正確進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺、延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率是臨床醫(yī)療工作者重要研究課題[4]。因此，為進(jìn)一步提升穿刺成功率，提高透析效果，應(yīng)采用安全性更高的穿刺方式對(duì)終末期腎臟疾病患者進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺。

隨著醫(yī)療水平不斷提升，人們對(duì)醫(yī)療水平的要求也更高，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有感染率低、使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，且不對(duì)患者正常生活能力造成影響，對(duì)血液透析治療患者具有重要臨床意義。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺過程中若穿刺不當(dāng)，極易引發(fā)內(nèi)瘺阻塞、皮下血腫、假性血管瘤等并發(fā)癥[5]，造成通路血栓形成，直接降低患者內(nèi)瘺功能，嚴(yán)重者甚至完全喪失內(nèi)瘺功能，給患者帶來較大痛苦，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以往臨床多采用逆心穿刺法對(duì)此類患者進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，但由于血管壁淺表部位皮膚較松弛，穿刺組織更為薄弱，此處創(chuàng)面難以愈合，在長(zhǎng)期透析治療情況下易發(fā)生血管狹窄、血腫，纖維組織增生、動(dòng)脈瘤，神經(jīng)離斷等情況。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)：常規(guī)組更易引起血腫，內(nèi)瘺阻塞等并發(fā)癥。研究組的內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率相對(duì)較高，內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率與內(nèi)瘺直徑的大小有一定關(guān)系，一般情況下，若內(nèi)瘺直徑超過5 mm，采用向心穿刺法效果較好，此種情況下采用向心穿刺法，可對(duì)內(nèi)瘺起到保護(hù)作用[6]。若內(nèi)瘺直徑未達(dá)到5 mm則易引發(fā)內(nèi)瘺狹窄功能不良。因?yàn)椴糠只颊邇?nèi)瘺直徑較小，當(dāng)前臨床普遍采用向心穿刺法，所以出現(xiàn)部分內(nèi)瘺狹窄情況，導(dǎo)致此種情況發(fā)生的主要原因與內(nèi)瘺直徑大小有關(guān)。以往臨床采用逆心穿刺法內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率較低，向心穿刺法的運(yùn)用導(dǎo)致臨床內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良，無(wú)法滿足透析患者治療要求，直接影響透析質(zhì)量[7]，甚至需采用內(nèi)瘺擴(kuò)張手術(shù)進(jìn)行再次干預(yù)。因此在新的內(nèi)瘺準(zhǔn)備啟用前，我們可以通過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管B超檢查來確定內(nèi)瘺血管直徑大小，由內(nèi)瘺血管直徑大小來采用不同的穿刺法，以盡量保護(hù)內(nèi)瘺的功能，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命。本文采用向心穿刺法對(duì)研究組患者進(jìn)行穿刺，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，常規(guī)組患者為26.31%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組患者（P＜0.05），說明兩種穿刺方法各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇更為合適的穿刺方法。

綜上所述，向心穿刺法可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，但由于本科室研究例數(shù)有限，且缺乏大范圍數(shù)據(jù)，尚不能全面反映不同穿刺方式對(duì)自體動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥的影響，有待于擴(kuò)大研究樣本數(shù)進(jìn)一步研究。

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[2]郭 勇,廖元江,高小玲,等.前臂靜脈轉(zhuǎn)位肱動(dòng)脈內(nèi)瘺術(shù)在糖尿病腎病血液透析患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化,2015,14(5):319.

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[4]黃翠萍,趙 炎,勞仙穎,等.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(20):226-227.

[5]張麗紅,詹 申,王玉柱,等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺真性動(dòng)脈瘤診治體會(huì)[J].中國(guó)血液凈化,2015,14(1):37-40.

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