林 睿，楊寧琍*，梁 輝，管 蔚，林士波，湯 娟

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210000）

肥胖已成為全球愈來(lái)愈嚴(yán)重的健康問(wèn)題，對(duì)于重度肥胖患者而言，胃旁路術(shù)（Roux-en-Y Gastric Bypass，RYGB）被美國(guó)減肥醫(yī)學(xué)手術(shù)視為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[1-3]，是目前最常用，也是最有效的減肥手術(shù)方式。中國(guó)是糖尿病人口第一大國(guó)，手術(shù)治療肥胖癥及糖尿病的減重效果持久，糖尿病完全緩解率優(yōu)于單純內(nèi)科治療[4]。我院于2010年1月起開(kāi)展此類手術(shù)，已積累此手術(shù)例數(shù)755例，獲得了良好的醫(yī)療和社會(huì)效益。雖然胃旁路手術(shù)能持續(xù)大量減重并降低肥胖相關(guān)的病死率， 但不可忽略的是術(shù)后存在的并發(fā)癥，尤其是營(yíng)養(yǎng)素缺乏和以瘦體組織消耗為特征的營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高[5]。因此，RYGB術(shù)后患者出現(xiàn)慢性貧血、骨質(zhì)疏松癥、維生素缺乏的可能性遠(yuǎn)高于正常人群，指導(dǎo)術(shù)后患者每日補(bǔ)充維生素及微量元素十分重要[6]。而目前臨床上對(duì)定時(shí)補(bǔ)充維生素及微量元素健康教育，缺乏趣味性及有效監(jiān)督，以前通過(guò)復(fù)診時(shí)教育單一手段干預(yù)患者，效果不盡人意。本研究采取多元化教育網(wǎng)絡(luò)，電話，同伴教育，大大提高患者的依從性，從而降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2016年6月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科行胃旁路手術(shù)患者395例中年齡18～45歲的女性患者40例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各20例?；颊呒凹覍賹?duì)本研究均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組：用傳統(tǒng)的健康教育模式，采取以往單一教育模式即每次復(fù)診時(shí)教育管理。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：在原有教育模式的基礎(chǔ)上，采取多元化教育，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，郵件，同伴教育，減重支持協(xié)會(huì)活動(dòng)等對(duì)患者術(shù)后口服維生素及微量元素進(jìn)行干預(yù)管理。

1.3 多元化教育具體方法

1.3.1 建立專業(yè)化的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：加強(qiáng)科室護(hù)理成員關(guān)于減重護(hù)理知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，做到相關(guān)內(nèi)容人人知曉。通過(guò)普外科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、運(yùn)動(dòng)康復(fù)科、麻醉科等多科室相互協(xié)作，建立臨床路徑表，做到有據(jù)可循。

1.3.2 確立專業(yè)化的減重個(gè)案管理師：具有相關(guān)的減重護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，有扎實(shí)的相關(guān)理論知識(shí)，對(duì)工作充滿熱情，具有良好的溝通能力，通過(guò)醫(yī)院考核競(jìng)聘的減重個(gè)案管理師。

1.3.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化的宣教模式：關(guān)于術(shù)后維生素及微量元素補(bǔ)充的相關(guān)宣教應(yīng)貫穿于患者的始終，并多次強(qiáng)調(diào)術(shù)后補(bǔ)充維生素及微量元素的意義，加強(qiáng)患者的重視性。

1.3.4 建立連續(xù)性的跟蹤隨訪模式：因?yàn)榛颊叩淖≡簳r(shí)間短，網(wǎng)絡(luò)及電話教育是宣傳正確的健康信息的重要途徑之一，也是我們與患者進(jìn)行互動(dòng)交流的重要方式，我們利用網(wǎng)絡(luò)建立微信平臺(tái)、微信群、QQ群了解病人手術(shù)前后的情況，包括飲食，運(yùn)動(dòng)，生活等等，隨時(shí)了解患者的情況及時(shí)為減重患者制定及調(diào)整減重康復(fù)計(jì)劃以達(dá)到健康減重的目的。同時(shí)個(gè)案管理師的采取24 h為患者提供無(wú)間斷服務(wù)服務(wù)制，及時(shí)的為他們提供各種咨詢及服務(wù)。同時(shí)為每位胃旁路術(shù)后患者設(shè)計(jì)專業(yè)化的調(diào)查問(wèn)卷，采用電話、門(mén)診隨訪、微信平臺(tái)、微信群、QQ群等形式督促及檢查患者術(shù)后口服維生素及微量元素的執(zhí)行情況。

1.3.5 定期開(kāi)展減重支持協(xié)會(huì)活動(dòng)：采取同伴教育手段依從性較好的患者來(lái)教育患者，分享術(shù)后健康減重的心得，增加患者康復(fù)的信心。

1.3.6 同伴教育[7]是指具有相同背景，共同經(jīng)歷或由于某些原因使其彼此有共同語(yǔ)言的人在一起分享信息，觀念和技能，并決定自己的行為，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式。在減重健康教育中，同伴教育扮演著非常重要的角色[8]，所以在我們病房中采取減重患者之間的探視，在微信群、QQ群里相互交流，利用同伴教育來(lái)增加減重患者的信心。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用t/x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療依從性和滿意度情況

對(duì)照組中有5例出現(xiàn)自行停維生素、鐵劑及蛋白粉、自行減量的情況，有4例出現(xiàn)未能按時(shí)復(fù)診情況。實(shí)驗(yàn)組患者均完全遵囑用藥、按時(shí)復(fù)診，依從性顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且患者滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組依從性和滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

實(shí)驗(yàn)組貧血、脫發(fā)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為10.00%，5.00%，10.00%，顯著低于常規(guī)組的80.00%，75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討 論

WHO數(shù)據(jù)[9]顯示全球超過(guò)17億人超重或肥胖，且人群仍在不斷增大。在我國(guó)，成人肥胖癥發(fā)病率達(dá)到7.1%，部分城市已經(jīng)達(dá)到12%，肥胖人口大約6千萬(wàn)。肥胖會(huì)帶來(lái)一系列的并發(fā)癥，如2型糖尿病、心血管疾病、不孕不育、哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征等，還與乳腺癌、直腸癌、前列腺癌等惡性腫瘤的發(fā)生有關(guān)，每年至少有340萬(wàn)成年人死于肥胖相關(guān)疾病[10]，嚴(yán)重影響了個(gè)體的健康和生活質(zhì)量。對(duì)于重度肥胖患者而言，傳統(tǒng)的飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療并不能達(dá)到長(zhǎng)期控制體重的目的，手術(shù)治療則是惟一能使獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定減重效果的方法，并且能有效地緩解甚至治愈其相關(guān)并發(fā)疾病[11-12]。胃旁路術(shù)目前最常用，也是最有效的減肥手術(shù)方式，但是，RYGB手術(shù)由于曠置了大部分胃囊，且將十二指腸曠置后，可導(dǎo)致部分維生素、微量元素吸收不良，特別是維生素B12、鐵和鈣的吸收障礙[13-14]。所以患者術(shù)后需要終生補(bǔ)充維生素B12、鐵劑，還要根據(jù)需要補(bǔ)充復(fù)合維生素B、葉酸、鈣等營(yíng)養(yǎng)素[15]。

在術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后不能做到定時(shí)補(bǔ)充維生素及微量元素，而患者的年齡、文化、理解力、重視性、依從性等因素是影響代謝術(shù)后患者補(bǔ)充維生素及微量元素執(zhí)行率的主要原因。以前通過(guò)復(fù)診時(shí)教育單一手段干預(yù)患者，效果不盡人意。本研究采取多元化教育，大大提高患者的依從性和滿意度，同時(shí)降低了術(shù)后貧血，脫發(fā)及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，取得良好效果。

我們認(rèn)為多元化教育在提高代謝手術(shù)患者口服維生素及微量元素的依從性是目前有效的臨床干預(yù)手段，多元化教育在術(shù)后患者康復(fù)中能起到有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，以達(dá)到促進(jìn)患者健康減重的目的。

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