陳利

（湖北省洪湖市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖北 洪湖 433200）

有齒卵圓鉗鉗夾宮腔減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床觀察

陳利

（湖北省洪湖市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖北 洪湖 433200）

目的 在剖宮產(chǎn)術(shù)中以有齒卵圓鉗鉗夾宮腔（以下稱鉗夾術(shù)），以去除宮腔內(nèi)可能殘留的胎盤及蛻膜組織，以減少因胎盤及蛻膜組織殘留所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，探討其減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的治療價(jià)值。方法 收集使用鉗夾術(shù)200例患者的臨床資料作為研究組，選取同期剖宮產(chǎn)術(shù)中未行鉗夾術(shù)的200例患者作為對(duì)照組，回顧性分析鉗夾術(shù)的方法、術(shù)后胎物殘留發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間、晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率以及術(shù)后產(chǎn)褥感染的發(fā)病率等指標(biāo)。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組產(chǎn)婦術(shù)后術(shù)胎物殘留發(fā)生率、術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間、晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率及術(shù)后產(chǎn)褥感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 使用鉗夾術(shù)的方法在減少剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血的時(shí)間、促進(jìn)子宮恢復(fù)減少相關(guān)并發(fā)癥等方面效果確切，且安全、方便、對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的影響很小，建議在剖宮產(chǎn)術(shù)的同時(shí)行鉗夾術(shù)以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間，同時(shí)減少剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率及產(chǎn)褥病率。

剖宮產(chǎn)術(shù)；有齒卵圓鉗；鉗夾術(shù)；宮腔內(nèi)組織；產(chǎn)后出血

隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后各種并發(fā)癥相應(yīng)增多，其中以晚期產(chǎn)后出血最為常見。胎盤及蛻膜組織殘留是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的原因之一。為盡可能減少因胎盤及蛻膜組織殘留所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，我們?cè)谄蕦m產(chǎn)術(shù)中使用有齒卵圓鉗鉗夾宮腔（以下稱鉗夾術(shù)），以去除剖宮產(chǎn)術(shù)中可能殘留于宮腔內(nèi)的胎盤及蛻膜組織，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2012年1月在湖北省洪湖市婦幼保健院住院行子宮下段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦200例，作為研究組；同時(shí)按機(jī)械抽樣法隨機(jī)選取同期在本院行子宮下段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦200例作為對(duì)照組。研究組：在行剖宮產(chǎn)術(shù)中先以有齒卵圓鉗夾宮腔，以去除可能殘留于宮腔內(nèi)的胎盤及蛻膜組織，感覺宮腔內(nèi)壁光滑后再常規(guī)以干紗布清理宮腔兩次后縫合子宮。對(duì)照組：剖宮產(chǎn)術(shù)中不行鉗夾術(shù)，常規(guī)以干紗布清理宮腔兩次后縫合子宮。年齡24～39歲，平均年齡為（28±1.02）歲；孕次為1～3次,平均（1.5±1.38）次，初次妊娠50例，有人工流產(chǎn)史35例。兩組在年齡、孕產(chǎn)次、人工流產(chǎn)的分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 認(rèn)真記錄兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。統(tǒng)計(jì)晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率、產(chǎn)后陰道出血持續(xù)時(shí)間及術(shù)后產(chǎn)褥感染的發(fā)病率。手術(shù)時(shí)間：為切開皮膚到完成切口縫合的總時(shí)間；術(shù)中出血量為手術(shù)過程中所有的出血總量；術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間為剖宮產(chǎn)術(shù)后第一天起到患者陰道出血完全干凈的時(shí)間。對(duì)術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間超過14天的患者進(jìn)行超聲檢查，以了解宮腔內(nèi)的胎物殘留情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后宮腔內(nèi)殘留胎盤或蛻膜組織的發(fā)生率比較 對(duì)照組宮腔內(nèi)胎物組織的殘留的發(fā)生率為5.0%（10/200）；研究組宮腔內(nèi)胎物組織殘留的發(fā)生率為0.5%（1/200）。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間、晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率及術(shù)后產(chǎn)褥感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時(shí)間及晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率及產(chǎn)褥感染病度的比較（x±s）

3 討論

3.1 分娩后胎盤娩出時(shí)，胎盤附著部蛻膜海綿層隨胎盤娩出。胎盤附著表面粗糙，分娩后2～3天，蛻膜淺層細(xì)胞發(fā)生退行性變，壞死脫落，形成惡露的一部分；深層保留的腺體和間質(zhì)細(xì)胞迅速增殖，成為新的子宮內(nèi)膜[1]。任何干擾這些變化進(jìn)程的因素都會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后陰道出血持續(xù)時(shí)間的延長及產(chǎn)褥病率的發(fā)生。在剖宮產(chǎn)的同時(shí)以有齒卵圓鉗鉗夾宮腔，可以進(jìn)一步促進(jìn)蛻膜海綿層的完全排出，加快蛻膜淺層細(xì)胞的退行性變，從而達(dá)到促進(jìn)產(chǎn)后子宮恢復(fù)的目的。

3.2 剖產(chǎn)后陰道出血的常見原因有子宮復(fù)舊不良、子宮切口裂開、胎盤殘留、蛻膜殘留、子宮內(nèi)膜炎及重度貧血等[2]。所有這些因素互為因果。減少和預(yù)防產(chǎn)后陰道出血量多的主要措施還是需要嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，避免不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)，大力推行無痛分娩技術(shù)，減少因疼痛恐懼導(dǎo)致手術(shù)發(fā)生[3]。在不能有效降低剖宮產(chǎn)率的情況下，如何才能盡可能的減少剖宮產(chǎn)后陰道出血持續(xù)時(shí)間、減少剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的發(fā)生率以及產(chǎn)褥感染病率，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)應(yīng)該是我們產(chǎn)科醫(yī)生需要考慮的問題。雖然子宮復(fù)舊不良是引起剖宮產(chǎn)后陰道出血的主要原因，但是，剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤殘留、蛻膜組織殘留以及宮內(nèi)殘留組織導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)褥感染病率的發(fā)生都會(huì)影響術(shù)后陰道出血量及陰道出血持續(xù)時(shí)間，理應(yīng)引起我們的足夠重視。

3.3 通常情況下，我們?cè)谶M(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)都常規(guī)進(jìn)行了宮腔清理。大部分醫(yī)院均在術(shù)中以干紗布?jí)K常規(guī)擦拭宮腔兩次，這一操作不一定能完全清除宮腔內(nèi)所殘留的胎盤組織，特別是有明顯胎盤粘連的產(chǎn)婦。通過比較，我們發(fā)現(xiàn)研究組胎盤組織及蛻膜組織殘留于宮腔的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有力的說明了這一點(diǎn)。蛻膜剝離不全或剝離后長時(shí)間殘留在宮腔內(nèi)誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，影響子宮復(fù)舊，可引起晚期產(chǎn)后出血[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良并且產(chǎn)生出血通常是在產(chǎn)后2～4周發(fā)生[5]。因此在了解剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血情況的同時(shí)，要行彩超檢查，排除子宮切口愈合不良的情況。通過我們術(shù)中鉗夾術(shù)中可以看到，大多數(shù)產(chǎn)婦宮腔內(nèi)有大量的蛻膜組織殘留，如果有胎盤粘連的產(chǎn)婦，在進(jìn)行鉗夾術(shù)時(shí)，還可以鉗夾出明顯胎盤組織。胎盤組織及蛻膜組織的殘留，一方面，可影響術(shù)后子宮的復(fù)舊，可導(dǎo)致術(shù)后子宮復(fù)舊不良而引起術(shù)后陰道出血增多；另一方面，胎盤組織及蛻膜組織殘留于宮腔內(nèi)，導(dǎo)致發(fā)生宮腔內(nèi)發(fā)生感染的機(jī)率增大，容易導(dǎo)致產(chǎn)褥感染。通過比較對(duì)照組產(chǎn)褥感染的發(fā)病率明顯高于研究組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也以說明剖宮產(chǎn)術(shù)中鉗夾宮腔對(duì)減少產(chǎn)褥病率有一定的作用。產(chǎn)褥感染會(huì)導(dǎo)致術(shù)后子宮復(fù)舊不良，同樣也會(huì)引起術(shù)后陰道出血的發(fā)生，殘留于宮腔內(nèi)的組織不能及時(shí)排除，導(dǎo)致術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間延長。通過比較，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間明顯長于研究組，晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率對(duì)照組亦明顯高于研究組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明鉗夾術(shù)對(duì)縮短術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間及減少晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率有積極的作用。在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行鉗夾術(shù)，不會(huì)影響剖宮產(chǎn)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中的出血量，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以說明這一點(diǎn)。因此，在進(jìn)行剖宮產(chǎn)的同時(shí)實(shí)施鉗夾術(shù)，操作簡單、方便、對(duì)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中的出血量并無明顯影響易于實(shí)施，建議在剖宮產(chǎn)的同時(shí)常規(guī)實(shí)施，對(duì)縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間、減少術(shù)后晚期出血的發(fā)生率及產(chǎn)褥病率有重要意義。另外，對(duì)術(shù)后子宮的復(fù)舊也有一定的促進(jìn)作用。

3.4 鉗夾術(shù)中注意的問題。我們的經(jīng)驗(yàn)在剖宮產(chǎn)的同時(shí)實(shí)施鉗夾術(shù)，對(duì)于剖宮產(chǎn)后因胎盤組織及蛻膜組織殘留引起的陰道出血有很好的預(yù)防作用，因而術(shù)中盡可能的完全鉗夾出宮腔內(nèi)所殘留的胎盤組織及蛻膜組織而不損傷子宮壁是保證鉗夾術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)注意：①術(shù)中需使作有齒卵圓鉗，可以方便有效的鉗夾出宮腔內(nèi)的殘留組織。②鉗夾時(shí)應(yīng)該以按順時(shí)針或逆時(shí)針方向，依次鉗夾宮腔四壁，可避免遺漏。③運(yùn)用時(shí)應(yīng)操作輕柔，以免損傷宮壁，甚至導(dǎo)致子宮穿孔。④鉗夾出的胎盤及蛻膜組織應(yīng)及時(shí)清理干凈，以免其污染子宮及腹壁切口，而導(dǎo)致子宮切口愈合不良或是發(fā)生腹壁切口的子宮內(nèi)膜異位癥。

3.5 鉗夾術(shù)的實(shí)施和改進(jìn)。在行剖宮產(chǎn)的同時(shí)以有齒卵圓鉗鉗夾宮腔內(nèi)組織可以有效的縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后因胎盤及蛻膜組殘留而引起的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血的持續(xù)時(shí)間、減少晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率及產(chǎn)褥感染病率，并不影響剖宮產(chǎn)的手術(shù)過程及術(shù)中出血量，且操作簡單易行，無明顯手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣，但需注意手術(shù)操作的過程，以避免次損傷。米索前列醇能很好的促進(jìn)子宮的復(fù)舊，已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于臨床[6]。在進(jìn)行鉗夾術(shù)的同時(shí)可以合理的使用促進(jìn)子宮復(fù)舊的藥物，以進(jìn)一步減少產(chǎn)后的出血量。因而除本研究僅對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血的情況進(jìn)行了探討，至于鉗夾術(shù)后宮腔內(nèi)是否存在其它異常改變，本文并沒有進(jìn)行系統(tǒng)探討，鉗夾術(shù)的實(shí)施和改進(jìn)有賴于更為具體的病理學(xué)依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.066