喬平進(jìn)　田冬梅

【摘要】 目的：采用指壓鉗夾法搶救心臟破裂的治療體會(huì)。方法：回顧性總結(jié)分析2012年11月?lián)尵鹊?例心臟破裂患者。在無(wú)體外循環(huán)支持下，采用指壓鉗夾法進(jìn)行修補(bǔ)救治過(guò)程，總結(jié)其搶救經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：2例搶救均成功。追蹤隨訪5年患者心功能正常，無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論：在無(wú)體外循環(huán)支持下，采用指壓鉗夾法搶救心臟破裂是一種及時(shí)有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 心臟破裂；搶救；指壓；鉗夾

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）24-0-04

Treating Cardiac Rupture with the Finger-pressing and Clamping Method/QIAO Pingjin，TIAN Dongmei.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（24）：-169

【Abstract】 Objective： To summarize the experience of treating cardiac rupture with the finger-pressing and clamping method.Method：Two cases of cardiac rupture rescued in November 2012 were retrospectively analyzed and reviewed.The finger-pressing and clamping method was used to repair and cure cardiac rupture under the condition of no extracorporeal circulation.Results：Two cases were successfully rescued，and the heart function was normal after 5 years of clinical follow-up.Conclusion：It is a timely and effective to rescue cardiac rupture with the finger-pressing and clamping method under the condition of no extracorporeal circulation.

【Key words】 Cardiac Rupture； Rescue； Finger-pressing； Clamp

First-authors address：Guangdong Women and Children Hospital，Guangzhou 511442，China

心臟破裂傷情兇險(xiǎn)，受傷場(chǎng)合特殊，如不及時(shí)救治在短時(shí)間內(nèi)就會(huì)死亡。大部分患者死于現(xiàn)場(chǎng)或者轉(zhuǎn)送途中。因此，心臟破裂就近醫(yī)院搶救非常關(guān)鍵。但各級(jí)醫(yī)院救治條件參差不齊，特別是維持體外循環(huán)設(shè)備大多醫(yī)院都不具備。筆者所在醫(yī)院2012年11月21日，先后收治2例心臟刀刺傷心臟破裂患者，在無(wú)體外循環(huán)支持下，采用指壓鉗夾法均獲得成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 病例1

男性17歲，因打斗被刀刺傷上腹部1 h入院，診斷：

（1）胸腹部刀刺傷，右側(cè)心室貫通傷，膈肌貫穿傷，右側(cè)血?dú)庑兀?/p>

（2）失血性休克。

患者被人用刀刺傷右側(cè)上腹部，120急診醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。發(fā)現(xiàn)患者已無(wú)心跳及自主呼吸，胸外心臟按壓及開(kāi)放靜脈通道注射腎上腺素2 mg、阿托品1 mg強(qiáng)心等處理，約5 min后患者恢復(fù)心率及自主呼吸。入院體檢：T：36℃，P：140次/min，R：19次/min，

BP：97/67 mm Hg；昏迷，腹部平軟，上腹部劍突下可見(jiàn)一長(zhǎng)約：2 cm傷口，見(jiàn)圖1，傷口活動(dòng)性出血，腹部CT報(bào)告：右側(cè)胸腔中量積液，右側(cè)部分肺組織壓縮，左側(cè)胸腔大量積液，心包積液，心臟破裂可能。肝臟前外側(cè)見(jiàn)稍低密度影，肝臟左側(cè)葉外段見(jiàn)稍低密度影，肝臟實(shí)質(zhì)損傷可能，少量腹腔積液。

立即急診手術(shù)探查。胸腹部聯(lián)合探查切口，見(jiàn)圖2，探查胸腹腔。術(shù)中所見(jiàn)：右側(cè)上腹部皮膚傷口，長(zhǎng)約2 cm。傷道從右側(cè)上腹部斜向左上刺入。經(jīng)過(guò)肝臟上緣進(jìn)入，穿破橫膈肌肉，進(jìn)入右側(cè)胸腔。繼續(xù)前行，刺破右側(cè)心包，貫穿右側(cè)心室前、后壁，止于背部肌筋膜前，見(jiàn)圖5，腹腔少量積血，雙側(cè)血?dú)庑?，雙側(cè)胸腔大量積血，心包血塊填塞，右側(cè)心室前后貫穿傷，前壁傷口大，長(zhǎng)約2 cm，后壁傷口小，長(zhǎng)約0.5 cm，膈肌貫穿傷，膈肌破口長(zhǎng)約2 cm。雙側(cè)肺臟無(wú)異常，肝臟等無(wú)異常。胸腹腔總出血量3 300 ml。

手術(shù)步驟：（1）氣管全麻。平臥位，雙側(cè)上臂外展。緊急消毒鋪巾，胸腹部聯(lián)合切口，切口長(zhǎng)約2 cm。上腹部經(jīng)右側(cè)腹直肌切口，向上，打斷右側(cè)肋骨弓，經(jīng)第6～7肋骨間進(jìn)入胸腔，見(jiàn)圖3、圖4、圖5。術(shù)中所見(jiàn)同上。（2）初步清除胸腔積血，找到心臟破口，術(shù)者左手食指按壓右心室破口處，先堵住心臟破口的大量噴血，然后稍后退按壓的手指尖，顯露心臟破口頂端的很小一部分，助手用兩把黏膜鑷夾傷口邊緣，輕輕提起，向外翻出，術(shù)者右手用黏膜鉗（又稱：無(wú)損傷的組織鉗、無(wú)損傷鼠齒鉗）夾住助手鉗夾的心臟破裂口邊緣進(jìn)行對(duì)合式鉗夾傷口邊緣，夾閉破口，助手隨即松開(kāi)其黏膜鑷，術(shù)者在其鉗夾的黏膜鉗下方用4號(hào)絲線全層連續(xù)縫合裂口1次，見(jiàn)圖6，再用0/4的Prolene血管縫合線，加心包膜、脂肪墊片后連續(xù)縫合加固1次，見(jiàn)圖7。心臟后壁傷口較小，長(zhǎng)約0.5 cm，用上述方法直接用0/4的Prolene血管縫合線連續(xù)全層縫合1次。清理胸腔及心包腔殘余積血。1號(hào)絲線稀松的間斷縫合心包膜。（3）探查雙肺無(wú)異常，探查腹腔肝臟等無(wú)異常。清創(chuàng)原傷口。清點(diǎn)紗布器械，無(wú)誤。（4）留置心包及胸腔引流管接閉式引流瓶。逐層縫合，關(guān)閉切口。再次清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤。（5）術(shù)中輸混懸紅細(xì)胞10單位，血漿1 000 ml，冷沉淀8單位?；颊咝g(shù)后血壓，心率平穩(wěn)，送ICU。繼續(xù)治療。

手術(shù)步驟：（1）氣管全麻。平臥位，雙側(cè)上臂外展。緊急消毒鋪巾，胸部正中橫行切口。經(jīng)過(guò)原傷口，向雙側(cè)延長(zhǎng)到達(dá)雙側(cè)腋前線。橫斷殘余胸骨，沿肋骨間隙切口胸壁各層。縫合結(jié)扎胸廓內(nèi)血管，從第5～6肋骨間進(jìn)入胸腔。術(shù)中所見(jiàn)同上。

（2）初步清除胸腔積血，找到心臟破口，術(shù)者左手食指按壓右心房破口處，先堵住心臟破口的大量噴血，然后稍后退按壓的手指尖，顯露心臟破口頂端的很小一部分，助手用兩把黏膜鑷夾傷口邊緣，輕輕提起，向外翻出，術(shù)者右手用黏膜鉗夾住助手鑷住的心臟破裂口邊緣進(jìn)行對(duì)合式鉗夾傷口邊緣，夾閉破口，助手隨即松開(kāi)其余兩把黏膜鑷，術(shù)者在黏膜鉗下方用0/4的Prolene血管縫合線，連續(xù)全層縫合關(guān)閉破口。清理胸腔及心包腔殘余積血。1號(hào)絲線稀松的間斷縫合心包膜。（3）探查雙肺無(wú)異常，清創(chuàng)原傷口。清點(diǎn)紗布器械，無(wú)誤。（4）留置胸腔引流管接閉式引流瓶。逐層縫合，關(guān)閉切口。再次清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤。（5）術(shù)中患者出現(xiàn)心衰，采用0.2 mg西地蘭靜脈推注等處理緩解。術(shù)中輸混懸紅細(xì)胞10單位，血漿1 000 ml，冷沉淀8單位?；颊咝g(shù)后血壓，心率平穩(wěn)，送ICU。繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

采用指壓鉗夾法，在無(wú)體外循環(huán)支持下，修補(bǔ)破裂的心臟。2例患者均獲成功。病例1，患者術(shù)后23 h清醒，住院29 d，治愈出院。病例2，患者術(shù)后10 h清醒，住院36 d，治愈出院。追蹤隨訪5年患者心功能正常，無(wú)并發(fā)癥。

3 討論

心臟穿透?jìng)嘤杉獾?、槍彈等銳器傷造成。病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，就治難度大，傷員往往在極短的時(shí)間內(nèi)死于心臟壓塞或失血性休克[1]。若不及時(shí)正確處理，60%～81%患者在短時(shí)間內(nèi)死亡[2]。許多患者在運(yùn)送途中死亡，救治心臟損傷成功的關(guān)鍵是就近醫(yī)院搶救，開(kāi)放重癥搶救綠色通道[3-4]。應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，盡快急診就地剖胸探查，迅速修補(bǔ)心臟裂口，控制出血[5-6]。

在無(wú)體外循環(huán)的情況下?lián)尵刃呐K破裂的手術(shù)要領(lǐng)：剖胸探查手術(shù)進(jìn)胸路徑必須迅速，盡快找到心臟破口。手術(shù)切口根據(jù)傷口位置而定，一旦術(shù)野暴露，立即切開(kāi)心包徹底解除心包填塞，用手指壓迫心臟裂口控制出血[7]。這2例患者搶救選擇手術(shù)進(jìn)路根據(jù)傷口位置而定，第一例患者選擇胸腹聯(lián)合切口，第二例患者選擇橫行切口，先初步清除胸腔積血，找到心臟破口，手指壓迫心臟裂口控制噴血。我們的方法是指壓鉗夾法：術(shù)者左側(cè)手食指壓迫破口，控制大出血，慢慢后退少許顯露部分裂口。助手用2把黏膜鑷夾住破口兩側(cè)邊緣，輕輕提起，向外翻出。術(shù)者右手用一把黏膜鉗夾閉破口。最后在鉗下方用4號(hào)絲線或者0-4polene線連續(xù)縫合。右側(cè)心房直接縫合，右側(cè)心室加心包、脂肪墊片后縫合。

回顧公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)[8-10]：無(wú)體外循環(huán)支持，手術(shù)中心臟破口的緊急處理，控制大出血的方法，有以下幾種：（1）心耳鉗或者哈巴狗鉗夾住破口，再鉗下縫合，關(guān)住破口。（2）先在破口兩邊，分別縫線一針，交叉牽引，再在牽引線下，常規(guī)縫合修補(bǔ)破口。（3）用手指墊鹽水紗布按壓破口控制出血，手指下縫合，如針距間有冒血，用無(wú)損傷血管鉗夾修補(bǔ)出血的破口。

（4）Foley式氣囊導(dǎo)管插入破口，膨脹氣囊壓迫止血。筆者認(rèn)為：無(wú)體外循環(huán)下，大出血影響視野，上述方法（1）操作有難度；方法（2）助手雙手提交叉牽引線，術(shù)者左手壓迫破口，右手單手縫合。操作不方便。而且牽引線隨心臟搏動(dòng)，影響準(zhǔn)確進(jìn)針。方法（3）與筆者使用的方法相類似，二人配合方便迅速，指壓鉗夾法，安全牢固穩(wěn)定，心臟跳動(dòng)不影響縫合進(jìn)針[11-12]。

另外，筆者采用心臟破口的縫合方法、縫線及墊片，補(bǔ)片如下：第一例患者，右側(cè)心室破口，先用4號(hào)絲線直接連續(xù)縫合，再用0/4的Prolene線+心包膜、心外脂肪墊連續(xù)縫合。第二例患者，右側(cè)心房破口直接用0/4的Prolene線連續(xù)縫合。查閱公開(kāi)發(fā)表的期刊文獻(xiàn)資料，心臟縫合線有：絲線，滌綸線或者Prolene線等。補(bǔ)片有：專用的心臟修補(bǔ)片，裁剪的心包膜補(bǔ)片等?？p合方式有：?jiǎn)渭兊暮?jiǎn)單縫合，連續(xù)縫合，褥式縫合等。上海劉中民教授建議：心房創(chuàng)口用0/3號(hào)或者0/4號(hào)聚丙烯縫線連續(xù)來(lái)回縫合，心室創(chuàng)口用0/4號(hào)或者0/3號(hào)滌綸線或者聚丙烯線+墊片間斷褥式縫合[13]。廣泛的心室裂傷，體外循環(huán)下支持下，補(bǔ)片修復(fù)[14]。

心臟外傷可分為穿通性與非穿通性兩類，后者發(fā)生率超過(guò)90%。穿透性心臟傷口最常見(jiàn)的部位是右心室，約占所有心臟外傷的47%，依次為左心室、右心房和左心房[14-16]。心臟穿透?jìng)麡O其兇險(xiǎn)，常迅速引起血夜循環(huán)障礙，導(dǎo)致患者死亡[6]。有Beck三聯(lián)征，心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)域者[17-20]。術(shù)中檢查要仔細(xì)，尤其是心臟后壁，以免漏診[21-23]。兩例患者中的第一例為右心室穿通傷。另外要注意選擇對(duì)循環(huán)抑制較弱的全麻誘導(dǎo)藥及預(yù)防破傷風(fēng)[24-26]。兩例患者采用指壓鉗夾法搶救成功。追蹤隨訪五年，心功能正常，無(wú)并發(fā)癥。

綜上所述，搶救心臟穿透?jìng)仨毞置氡貭?zhēng)緊急剖胸手術(shù)。除非心臟破口很大，院前死亡，大多數(shù)患者經(jīng)及時(shí)手術(shù)效果良好。指壓鉗夾法可為搶救心臟破裂提供一種及時(shí)有效方法。

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（收稿日期：2018-04-08）