吳剛，李平根，張小俊

（宜春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 宜春 336000）

改良翼點(diǎn)入路腦顳肌粘連術(shù)治療大面積腦梗死

吳剛，李平根，張小俊

（宜春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 宜春 336000）

目的 探討改良翼點(diǎn)入路腦顳肌粘連術(shù)治療大面積腦梗死的臨床效果。方法 選取71例大面積腦梗死進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)臨床治療方式分組，對(duì)照組（35組）患者采用保守常規(guī)治療，觀察組（36例）患者予以改良翼點(diǎn)入路腦顳肌粘連術(shù)治療，對(duì)比兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組生存率、死亡率以及恢復(fù)良好率分別為66.7%、33.3%、44.4%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組22.9%、77.1%、14.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組內(nèi)腦疝患者生存率30.0%，均未恢復(fù)良好致殘，無(wú)腦疝患者生存率84.0%，恢復(fù)良好率64.0%，兩組患者生存率、恢復(fù)良好率對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 改良翼點(diǎn)入路腦顳肌粘連術(shù)治療大面積腦梗死的臨床效果突出，預(yù)后良好，值得臨床推廣。

改良翼點(diǎn)入路；腦顳肌粘連術(shù)；大面積腦梗死；血管重建；生存率；死亡率

大面積腦梗死是臨床常見(jiàn)急危重癥，主要是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干以及皮層支完全性卒中，嚴(yán)重者甚至累及大腦前后動(dòng)脈，梗死面積已波及兩葉腦組織以及同側(cè)腦半球50%～66%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，就診后需及時(shí)采取手段進(jìn)行干預(yù)[1]。本研究中以71例大面積腦梗死患者為例，主要探討改良翼點(diǎn)入路腦顳肌粘連術(shù)治療的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 樣本時(shí)間：2015年1月～2016年7月；樣本對(duì)象：采用隨機(jī)抽樣法從本院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的病患中選取71例大面積腦梗死患者展開(kāi)研究，根據(jù)臨床治療方式分為對(duì)照組35例和觀察組36例?，F(xiàn)將患者資料整理如下：對(duì)照組男20例，女15例，年齡42～73歲，平均年齡（56.2±4.6）歲；發(fā)病至就診時(shí)間20～120 min，平均患病時(shí)間（70.5±14.4）min；疾病類(lèi)型：高血壓14例，糖尿病10例，存在短暫性缺血病史11例。觀察組男21例，女15例，年齡42～74歲，平均年齡（56.6±4.8）歲；發(fā)病至就診時(shí)間30～120 min，平均患病時(shí)間（70.9±14.8）min；疾病類(lèi)型：高血壓15例，糖尿病11例，存在短暫性缺血病史10例。上述數(shù)據(jù)組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者予以生命體征觀察、調(diào)脂降壓、改善腦循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡等保守常規(guī)治療，觀察組患者實(shí)施改良翼點(diǎn)入路腦顳肌粘連術(shù)治療，具體操作步驟：術(shù)前常規(guī)完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾并迅速建立靜脈通路，保證所有操作均在無(wú)菌環(huán)境下實(shí)施。指導(dǎo)患者保持仰臥位躺平行氣管插管全身麻醉，將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45°并使用頭架進(jìn)行固定。采用改良翼點(diǎn)入路（切口低至平顴弓，耳前1 cm垂直于顴弓位置至耳廓上緣，最后弧形拐至前額，止于發(fā)際中線(xiàn)處），將頭皮全層切開(kāi)，游離顳肌并注意保護(hù)好顳淺動(dòng)脈主干，將遠(yuǎn)端結(jié)扎后盡可能促使古窗與顱底接近。將骨瓣棄去以及廣泛剪開(kāi)硬腦膜，使顳肌覆蓋于腦表面，然后在顳肌邊緣與硬腦膜邊緣作減張縫合。針對(duì)部分血管病變嚴(yán)重患者可采用血管重建術(shù)，先采用絲狀肌動(dòng)描記器通過(guò)金屬絲穿透小血管深入，直至可顯示對(duì)主縮肌刺激反應(yīng)產(chǎn)生巨大活性張力最適宜深度為止,然后將血管封固。將血管內(nèi)緣固定平衡最低壁張力值調(diào)整至0.2 mN/mm，由沿壁不同位置測(cè)定血管中層寬取平均值，確定基本參數(shù)后移入天然桑蠶絲人造血管。常規(guī)留置引流管，查看無(wú)任何異常后采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，然后縫合頭皮。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者生存率、死亡率以及恢復(fù)情況（分為“良好、重殘”）；觀察組患者根據(jù)術(shù)前是否形成腦疝分組對(duì)比，其中腦疝組（10例）、無(wú)腦疝組（26例），統(tǒng)計(jì)兩組患者生存率、死亡率以及恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)PSSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集到的研究數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生存率、死亡率以及恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組生存率、死亡率以及恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組生存率、死亡率以及恢復(fù)情況對(duì)比（n）

2.2 觀察組內(nèi)腦疝組與無(wú)腦疝組患者療效對(duì)比 觀察組36例，其中腦疝組患者10例，生存3例（30.0%），均未恢復(fù)良好致殘（0.0%），死亡7例（70.0%）。無(wú)腦疝組患者25例，其中生存21例（84.0%），死亡 4例（16.0%），恢復(fù)良好 16例（64.0%）。觀察組內(nèi)兩組患者生存率、恢復(fù)良好率對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.915、8.352，P＜0.05）。

3 討論

調(diào)查顯示，兩個(gè)或者以上腦葉梗死或者梗死面積＞20 cm2即可判定為大面積梗死，是指糖尿病、風(fēng)心病等疾病誘發(fā)的完全缺血性卒中，源于頸內(nèi)、大腦動(dòng)脈內(nèi)栓子形成以致血管阻塞[2]。另外患者血管梗死后，側(cè)支循環(huán)匱乏以致供血區(qū)域腦組織軟化、受壓壞死以及水腫，再加之顱內(nèi)壓增高累及下丘腦以及腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，造成患者意識(shí)模糊，出現(xiàn)腦疝等疾病。該疾病病情極其兇險(xiǎn)，且進(jìn)展快速，致殘以及致死率極高，多數(shù)患者干預(yù)后仍伴有“肢體麻木、智力障礙”等后遺癥，因此該疾病的臨床治療是神經(jīng)外科學(xué)者十分關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化社會(huì)程度逐步加深，該疾病發(fā)生率逐步上升，成為當(dāng)前嚴(yán)重影響中老年群體身體健康的重要疾病。多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為[3-4]，該疾病治療關(guān)鍵在于降顱壓、消水腫、重建側(cè)支循環(huán)，改善神經(jīng)功能缺失癥狀，傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療雖能夠有效改善患者的臨床癥狀，但是并不能快速實(shí)現(xiàn)降顱壓效果，容易導(dǎo)致患者發(fā)生再出血。

上個(gè)世紀(jì)70年代，有學(xué)者提出了腦顳肌粘連術(shù)，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)能夠有效提高大面積腦梗死患者生存率，但是重殘、植物生存情況仍大量存在[5]。改良翼點(diǎn)入路腦顳肌粘連術(shù)改進(jìn)了常規(guī)手術(shù)的不足，選擇此位置入路主要源于翼點(diǎn)入路骨窗位置低，可達(dá)顱中窩底，將蝶骨嵴切除后能夠使側(cè)裂的血管充分減壓，促使梗塞區(qū)域的供血以及靜脈回流得以改善。另外如果術(shù)中如果出現(xiàn)急性腦膨脹、膨出等意外突發(fā)事件，可在顯微鏡輔助下采用自動(dòng)拉鉤將顳葉抬起避開(kāi)Labbe靜脈，減輕腦干以及周緣血管神經(jīng)受壓情況，對(duì)于緩解患者并發(fā)癥效果顯著。顳肌血運(yùn)豐富且直接覆蓋于腦表面，能夠形成新的血管吻合，通過(guò)該術(shù)式進(jìn)行干預(yù)易于建立梗死區(qū)域組織側(cè)支循環(huán)以及增加局部腦組織供血供氧現(xiàn)象，便于患者受損神經(jīng)功能得以修復(fù)，降低患者致殘率。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者治療后生存率、死亡率以及恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與上述分析相一致。但是關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，當(dāng)前學(xué)界尚無(wú)明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者推薦于發(fā)病24～48 h開(kāi)展手術(shù)，一旦病情加重或者形成腦疝，手術(shù)效果會(huì)大打折扣[6-7]。但是也有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)會(huì)使有望保守治療痊愈的患者接受不必要的外科干預(yù)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)無(wú)腦疝患者生存率、恢復(fù)良好率均明顯更具優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明于腦疝形成前進(jìn)行手術(shù)能夠達(dá)到較為理想的效果，可有效改善高顱壓以及改善腦灌注。

綜上所述，改良翼點(diǎn)入路腦顳肌粘連術(shù)治療大面積腦梗死的臨床效果突出，預(yù)后良好，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.055