張志敏 李碧娟

輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷

張志敏 李碧娟

輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷（transfusion-associated circulatory overload，TACO）是輸血的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有高發(fā)病率與高死亡率。本文就TACO的診斷、治療以及預(yù)防等方面進(jìn)行論述，以提高臨床醫(yī)生和輸血醫(yī)學(xué)工作者對(duì)TACO的重視，加強(qiáng)輸血風(fēng)險(xiǎn)管理，提高輸血安全性。

輸血 循環(huán)超負(fù)荷 TACO

輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷（transfusion-associated circulatory overload，TACO）是輸血的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有高發(fā)病率與高死亡率等特點(diǎn)[1]。研究表明，TACO的發(fā)生率從血液安全監(jiān)測(cè)報(bào)告的1%到老年患者術(shù)后的8%，且在危重癥患者中高達(dá)11%[2–4]。英國(guó)嚴(yán)重輸血危害工作組（Serious Hazards of Transfusion Report，SHOT）報(bào)道，上報(bào)至血液安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的TACO病例每年仍在繼續(xù)增加，2008年僅有18例，而2011年則增加至71例[5]。在美國(guó)TACO是報(bào)告輸血相關(guān)死亡的第二主要原因。在我國(guó)盡管許多文獻(xiàn)中都有TACO的描述，但依然未引起廣大臨床醫(yī)生和輸血醫(yī)學(xué)工作者的足夠重視，導(dǎo)致臨床上得不到準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)有效的治療。

1 TACO的定義 對(duì)于TACO，目前尚無統(tǒng)一的定義[6]。檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究均采用多種臨床癥狀和體征來表征TACO，包括使用X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[7，8]。這些定義呈現(xiàn)為多樣化，并非一個(gè)被普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)化定義。加拿大公共衛(wèi)生署在輸血傳播傷害和監(jiān)控系統(tǒng)中定義TACO為一組癥狀群：輸血期間或輸血后6 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、端坐呼吸、高血壓，或充血性心臟衰竭[9]。此癥狀的病理生理學(xué)機(jī)制是由于循環(huán)容積超負(fù)荷，血液流體靜壓增加使液體滲漏進(jìn)入肺泡腔所致，進(jìn)而引發(fā)充血性心力衰竭。Buxamp;Sachs[10]提出下列診斷檢查表，表示若在輸血后6 h內(nèi)患者出現(xiàn)下列5種癥狀中的4種，則需要考慮TACO診斷：呼吸窘迫、心動(dòng)過速、血壓升高、急性或進(jìn)行性肺水腫、液體正平衡的證據(jù)。

2 TACO的發(fā)病率 TACO的確切發(fā)病率尚未明確。英國(guó)嚴(yán)重輸血危害工作組（SHOT）提供2011年輸血反應(yīng)的數(shù)據(jù)：在上報(bào)的所有病例的輸血反應(yīng)中有3.9%是TACO，且TACO是目前輸血反應(yīng)中導(dǎo)致死亡的主要原因，2011年8例死亡病例中有3例是由TACO所致，2012年9例死亡病例中有6例由TACO引起[5]。Popvosky等報(bào)告TACO在所有輸血反應(yīng)中發(fā)生率為1%～8%，死亡率為5%～15%[2]。加拿大的數(shù)據(jù)顯示TACO是導(dǎo)致嚴(yán)重急性輸血反應(yīng)和輸血相關(guān)死亡的主要原因[11]。2012年食品與藥物管理局發(fā)布的輸血相關(guān)死亡率報(bào)告表明，所報(bào)告的死亡病例中TACO占20%[12]。一些研究顯示TACO的發(fā)生率遠(yuǎn)比報(bào)告的要高，但研究文獻(xiàn)甚少。

3 TACO的危險(xiǎn)因素 減少TACO的關(guān)鍵是預(yù)防其發(fā)生。為此，必須能夠分辨處于危險(xiǎn)中的患者，從而使臨床經(jīng)治醫(yī)師相應(yīng)地修改這些患者的輸血治療方案。TACO的潛在危險(xiǎn)因素包括：患者年齡過大[13，14]、液體正平衡[4，14，15]、大量血漿輸注[16]、快速輸注，以及所引起的腎功能不全、急性心肌梗死、心功能不全[2，7，14]、左心室功能障礙等。值得注意的是，近年來損傷控制性復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR）作為針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者的系統(tǒng)救治方法，主張以血漿為主要復(fù)蘇液體恢復(fù)血管內(nèi)容量，至少按與懸浮紅細(xì)胞（red blood cells RBCs）1∶1或1∶2的比例給予血漿，而且提出對(duì)于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥患者，可啟動(dòng)大量輸血程序（massive transfusion protocol，MTP）。雖然MTP具有一定的治療優(yōu)勢(shì)，但是臨床上只有很少一部分嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者需要接受MTP，MTP一旦啟動(dòng)就需要輸注大量的血液成分，不必要的MTP不僅造成寶貴醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也會(huì)帶來嚴(yán)重的TACO。

4 TACO的臨床特征 TACO的臨床表現(xiàn)主要包括呼吸困難，端坐呼吸并發(fā)心動(dòng)過速，高血壓，中心靜脈壓升高，肺水腫和/或骶骨、踝部水腫。胸部X光檢查可見肺水腫、心臟大小正?；驍U(kuò)大。TACO與輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）較難鑒別，因?yàn)閮煞N癥狀的特征均為低氧血癥及胸部X光檢查雙側(cè)肺浸潤(rùn)表現(xiàn)，循環(huán)衰竭的跡象是兩種病癥的區(qū)分因素，但臨床上循環(huán)衰竭很難明確。因此，TACO常被報(bào)告為TRAIL或者其他相似疾病，總結(jié)相關(guān)研究可概括出TACO與TRALI的鑒別要點(diǎn)[17-27]（表1）。

為便于辨別TACO的相關(guān)癥狀，醫(yī)護(hù)人員需要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并能充分認(rèn)識(shí)患者生命體征變化的臨床意義。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)下列癥狀與表現(xiàn)均得到廣泛認(rèn)同[28-31]：高血壓、心動(dòng)過速、發(fā)紺、頸靜脈擴(kuò)張、胸部聽診啰音及濕啰音、肺水腫、中心靜脈壓（CVP）升高、惡心嘔吐、脈壓改變、對(duì)利尿劑的陽性反應(yīng)，而呼吸窘迫被認(rèn)為是最具代表性的癥狀。

5 TACO的治療 及早治療TACO對(duì)于降低發(fā)病率與病死率十分重要，Dougherty和Lamb[32]及Hillyer等[33]提出以下建議，被廣泛認(rèn)為是適用于TACO的治療：使患者保持直立坐位、停止輸液、給予氧氣補(bǔ)充、尋求醫(yī)療支持、給予利尿劑、胸部X光以確認(rèn)肺水腫。同時(shí)還認(rèn)為一些患者可能需要插管或正壓通氣治療。Tinegate等[34]也提倡相同的治療方法，并且補(bǔ)充：如果患者有喘息癥狀但不存在上呼吸道梗阻，可考慮使用沙丁胺醇霧化治療。

6 TACO的預(yù)防 “有時(shí)最好的‘藥’就是不用藥”。醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者需要謹(jǐn)慎地衡量輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)與益處，并判斷臨床輸血是否對(duì)患者有好處。所有的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)嘗試減少對(duì)患者進(jìn)行不必要的血液成分輸注，執(zhí)行輸血前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、創(chuàng)建實(shí)現(xiàn)液體管理方案、建設(shè)多學(xué)科血液管理團(tuán)隊(duì)，最大限度地使用血液產(chǎn)品替代品。

然而，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重失血、大手術(shù)、產(chǎn)后大出血這些患者，無法避免輸血，宜納入TACO的高危人群嚴(yán)密觀察。對(duì)高危人群而言，損傷控制性復(fù)蘇（DCR）提到的限制液體復(fù)蘇是防止不必要輸血及TACO的重要策略。對(duì)于非控制性出血的患者，建議采用限制性液體復(fù)蘇（也稱低壓復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇），維持收縮壓80～90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓50 mmHg[35]，保證重要臟器的灌注，避免血管內(nèi)高壓增加出血風(fēng)險(xiǎn)。在這些高危人群中3%～5%的嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者需要接受MTP，通過有效增加凝血因子活性和糾正創(chuàng)傷早期的凝血功能障礙，MTP可以改善多發(fā)傷患者的死亡率[36]。而且MTP可以避免晶體液的過量輸注，從而使TACO的發(fā)生率降低。為了避免血漿大量輸注導(dǎo)致TACO的發(fā)生，應(yīng)盡可能使用濃縮的凝血因子，如冷沉淀等。

預(yù)防TACO建議做到以下幾點(diǎn)：仔細(xì)審查患者病史及輸液狀態(tài)，對(duì)高?；颊呓o予利尿劑[37]，每次僅可能輸注1單位的懸浮紅細(xì)胞[38]，降低高?；颊叩妮斞俾?，并給予更頻繁的護(hù)理及評(píng)估[28]。

7 結(jié)語 總之，TACO是一種重要的、有著潛在災(zāi)難性的輸血并發(fā)癥，是最常見的致命性輸血意外事故，但常被臨床醫(yī)師低估。我們需要更多地意識(shí)到此癥的存在并進(jìn)行預(yù)防。尤其隨著目前血漿用量逐漸增加，還需謹(jǐn)防血漿大量輸注導(dǎo)致TACO的發(fā)生，若臨床經(jīng)治醫(yī)師對(duì)TACO癥狀沒有確切的理解，識(shí)別它就會(huì)非常困難。

應(yīng)對(duì)TACO的重要問題還有緊急治療，包括：患者保持直立坐位、停止輸液、給予氧氣補(bǔ)充，最關(guān)鍵的干預(yù)措施是強(qiáng)心利尿治療。在TACO發(fā)生時(shí)所有治療手段均應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，防止治療被延遲，應(yīng)強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)識(shí)別TACO與及時(shí)治療程序訓(xùn)練的重要性。

表1 TACO與TRALI的鑒別要點(diǎn)

另外，關(guān)于TACO的進(jìn)一步研究中，需要明確最常見的癥狀、最佳的治療手段以及患者后續(xù)輸血治療出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)在多個(gè)中心長(zhǎng)期開展研究，以確保結(jié)果有意義并能夠被推廣普及。應(yīng)提倡在研究中嘗試開發(fā)一種篩選工具，可以計(jì)算高?；颊咧邪l(fā)生TACO的陽性預(yù)測(cè)值。目前我國(guó)尚未建立全國(guó)統(tǒng)一的血液預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)TACO的報(bào)告、調(diào)查、分析缺乏系統(tǒng)性和完整性。希望能通過建立國(guó)家血液預(yù)警系統(tǒng)，收集到更多TACO報(bào)告，并通過該系統(tǒng)發(fā)布糾正和預(yù)防的措施以及監(jiān)控措施的執(zhí)行情況，嚴(yán)格遵循輸血指征，加強(qiáng)輸血風(fēng)險(xiǎn)管理，以提高輸血的安全性。

1 Popovsky MA. Transfusion-associated circulatory overload. ISBT Sci Series，2008，3（1）：166–169.

2 Popovsky MA. Transfusion and the lung：circulatory overload and acute lung injury[J]. Vox Sang，2004，87（Suppl 2）：62–65.

3 Bierbaum BE，Callaghan JJ，Galante JO，et alB. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am，1999，81（1）：2–10.

4 Rana R，F(xiàn)ernandez-Perez ER，Khan SA，et al.Transfusion-related acute lung injury and pulmonary edema in critically ill patients：a retrospective study[J]. Transfusion，2006，46（9）：1478–1483.

5 Working Expert Group and Writing Group. Annual SHOT report 2012 summary[C].2012.（Accessed：July 30th 2013）.

6 Skeate RC，Eastlund T. Distinguishing between transfusion related acute lunginjury and transfusion associated circulatory overload[J]. Curr Opin Hematol，2007，14（6）：682–687.

7 Li G，Rachmale S，Kojicic M，Shahjehan K，Malinchoc M，Kor J，et al. Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated circulatory overload among medical intensive care unit patients[J].Transfusion，2011，51（2）：338–343.

8 Zhou L，Giacherio D，Cooling L，Davenport RD.Use of B-natriuretic peptide as adiagnostic marker in the differential diagnosis of transfusion-associated circulatory overload[J]. Transfusion，2005，45（7）：1056–1063.

9 Canada PHAO. Transfusion Transmitted Injuries Surveillance System[R]. Governmentof Canada，2011.

10 Bux J，Sachs UJ. Pulmonary transfusion reactions[J].Transfusion Medicine and Hemotherapy，2008，35（5）：337-345.

11 Robillard PI，Karl N，Chapdelaine A. Nine-year trends in incidence of adverse transfusion reactions with respiratory complications in Quebec Hemovigilance System[C]. Transfusion，2010，50：11A–2A.

12 Narick C，Triulzi DJ，Yazer MH. Transfusionassociated circulatory overload afterplasma transfusion[J]. Transfusion，2012，52（1）：160–165.

13 Popovsky MA，Audet AM，Andrzejewski Jr C.Transfusion-associated circulatoryoverload in orthopedic surgery patients：a multi-institutional study[J]. Immunohematology，1996，12（2）：87–89.

14 Li G，Daniels CE，Kojicic M，Krpata T，Wilson GA，Winters JL，et al. The accuracy of natriuretic peptides （brain natriuretic peptide and N-terminal pro-brain natriuretic）in the differentiation between transfusion-related acute lung injury and transfusionrelated circulatory overload in the critically ill[J].Transfusion，2009，49（1）：13–20.

15 Tobian AA，Sokoll LJ，Tisch DJ，Ness PM，Shan H. N-terminal pro-brain natriuretic peptide is a useful diagnostic marker for transfusion-associated circulatoryoverload[J]. Transfusion，2008，48（6）：1143–1150.

16 U.S. Food and Drug Administration. Fatalities reported to FDA following bloodcollection and transfusion：annual summary for fiscal year 2012. 2012.（Accessed：July 30th 2013）.

17 卓孝福．輸血相關(guān)急性肺損傷的發(fā)病機(jī)制[J]．中國(guó)輸血雜志，2014，27（10）：1075-1078．

18 Silliman CC，Ambruso DR，Boshkov LK．Transfusion-related acute lung injury[J]．Blood，2005，105（6）：2266-2273．

19 Kleinmann S，Caulfield T，Chan P，et al．Towards an understanding of transfusion-related acute lung injury：statement of a consensus panel[J]．Transfusion，2004，44（ 12）：1774-1789．

20 Swanson K，Dwyre DM，Krochmal J，et al．Transfusion-related acute lung injury （TRALI）：current clinical and pathophysiologic considerations[J].Lung，2006，184（ 3）：177-185．

21 Jaworski K，Mas' lanka K，Kosior DA．Transfusionrelated acute lung injury：a dangerous and underdiagnosed noncardiogenic pulmonary edema[J]．Cardiol J，2013，20（4）：337-344．

22 Triulzi DJ．Transfusion-related acute lung injury：an update[J]．Hematology （ ASH Education Program），2006，2006（ 1）：497-501．

23 Gajic O，Gropper MA，Hubmayr RD．Pulmonary edema after transfusion：how to differentiate transfusion-associated circulatory overload from transfusion-related acute lung injury[J]． Crit Care Med，2006，34（ 5 Suppl）：S109-S113．

24 Zhou L，Giacherio D，Cooling L，et al．Use of B-natriuretic peptide as a diagnostic marker in the differential diagnosis of transfusion-associated circulatory overload[J]． Transfusion，2005，45（7）：1056-1063．

25 Lien TC，Wang JH．Rapid differentiation of pathogenesis in patients with pulmonary edema by protein measurement with refractometer[J]． 中華醫(yī)誌，1995，56（5）：298-304．

26 Danielson C，Benjamin RJ，Mangano MM，et al.Pulmonary pathology of rapidly fatal transfusionrelated acute lung injury reveals minimal evidence of diffuse alveolar damage or alveolar granulocyte infiltration[J]．Transfusion，2008，48（11）：2401-2408．

27 褚曉凌，王洪燕，郭永建．英國(guó)急性輸血反應(yīng)調(diào)查和處理指南解讀[J]．中國(guó)輸血雜志，2014，27（2）：219-226．

28 Andrzejewski C，Popovsky MA.Transfusion associated adverse pulmonary sequelae：widening our perspective[J]. Transfusion，2005，45 （7）：1048-50.

29 Skeate RC，Eastlund T. Distinguishing between transfusion related acute lung injury and transfusion associated circulatory overload[J]. Current Opin Hematol，2007，14（6）：682-687.

30 Taylor C. Transfusion associated circulatory overload.Manchester，SHOT，2008.

31 Thompson CL，Edwards C，Stout L. Blood transfusions 2：Signs and symptoms of acute reactions[J]. Nursing times，2008，104 （3）28-29.

32 Dougherty L，Lamb J. Intravenous therapy in nursing practice[M]. Ontario，Wiley-Blackwell，2008.

33 Hillyer CD，Abrams CS，Shaz BH，et al. Transfusion medicine and hemostasis：clinical and laboratory aspects USA[M].Elsevier Science Publishing，2009.

34 Tinegate H，Allard S，Birchall J，et al.

Guideline on the investigation and management of acute transfusion reactions[J]. British Journal of Haematology，2012，159（2）：143-153.

35 Kaafarani HM，Velmahos GC．Damage control resuscitation in trauma［J］．Scand J Surg，2014，103（2）：81-88．

36 Dente CJ，Shaz BH，Nicholas JM，et al．Improvements in early mortality and coagulopathy are sustained better in patients with blunt trauma after institution of a massive transfusion protocol in a civilian level I trauma center[J]．J Trauma，2009，66（6）：1616-1624．

37 Balegar VK，Kluckow M. Furosemide for packed red cell transfusion in preterm infants：a randomized controlled trial[J]. J Pediatr，2011，159（6）：913 e911-8 e911.

38 Gupta SP，Nand N，Gupta MS. Left ventricular filling pressures after rapid bloodtransfusion in cases of chronic severe anemia[J]. Angiology，1982，33（5）：343-348.

R457.1+3

A

1671-2587（2017）06-0650-04

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.06.036

410008 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院輸血科

張志敏（1984–），女，湖南郴州人，主管技師，碩士，主要從事臨床輸血工作，（E-mail）myxiaominzhang@126.com。

李碧娟，（E-mail）libijuan0528@126.com。

2017-05-22）

（本文編輯：姚萍）