金亮 李達 王勇雁 陳丹丹 劉輝 郝殿晉 陳宏偉

2012~2016年鮑曼不動桿菌分布及耐藥變化趨勢分析*

金亮 李達 王勇雁 陳丹丹 劉輝 郝殿晉 陳宏偉

目的 對2012～2016年醫(yī)院患者鮑曼不動桿菌（AB）感染現(xiàn)狀及耐藥性進行調(diào)查，為感染監(jiān)控和臨床用藥提供參考。方法 回顧性分析2012～2016年醫(yī)院患者細菌培養(yǎng)標本中AB的分離情況及耐藥性的變遷趨勢。結(jié)果 2012～2016年臨床共分離AB 2 168株，分離率2012～2014年逐年上升，而2014～2016年則呈逐年下降趨勢，臨床分離的AB主要來源于痰標本，分離AB陽性率較高的病區(qū)是重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科、呼吸科、老年病科和骨科等，AB對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率＞70%，耐藥率最低的是頭孢哌酮/舒巴坦，2012～2016年AB的多重耐藥率呈逐年上升趨勢。結(jié)論 雖然本院的鮑曼不動桿菌臨床分離率有下降趨勢，但多重耐藥率仍逐年上升，說明鮑曼不動桿菌的耐藥形勢嚴峻，需引起各相關(guān)科室高度重視，臨床應根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物。

鮑曼不動桿菌 耐藥性 趨勢

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，AB）是醫(yī)院內(nèi)感染重要的條件致病菌，廣泛存在于自然環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境及人體皮膚、粘膜，可引起肺炎、菌血癥、泌尿系及傷口等組織和器官感染[1，2]。目前，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用及各種侵入性操作的增加，鮑曼不動桿菌的感染率呈持續(xù)上升趨勢，且多重耐藥鮑曼不動桿菌的分離率節(jié)節(jié)攀升[3]，不僅給臨床治療帶來很大的困難，而且給院感控制帶來極大挑戰(zhàn)。通過回顧性分析本院2012～2016年鮑曼不動桿菌的臨床流行趨勢及耐藥變遷情況，以期為控制醫(yī)院感染及指導臨床合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

材料與方法

1 材料 2012年1月～2016年12月，在本院臨床送檢的各類標本（包括痰、全血、腦脊液、胸腹水、傷口分泌物，引流液、膿汁及中段尿等）中分離的鮑曼不動桿菌，同一患者相同部位僅分析首次分離菌株。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853購自衛(wèi)計委臨檢中心。

2 儀器與試劑 采用法國生物梅里埃公司VITEK2 Compact全自動細菌鑒定與藥敏分析系統(tǒng)及其配套試劑，包括革蘭陰性菌（GN）鑒定卡、GN09藥敏卡。細菌分離培養(yǎng)基、細菌藥敏M-H培養(yǎng)基由鄭州安圖生物公司提供，抗菌藥物紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

3 細菌鑒定及藥敏 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版采集、接種和培養(yǎng)分純后，用VITEK 2 Compact 型全自動微生物鑒定儀進行鑒定和藥敏試驗，由于GN09藥敏卡中阿米卡星對鮑曼不動桿菌的局限性，阿米卡星采用紙片擴散法，頭孢哌酮/舒巴坦亦采用紙片擴散法，其折點參照頭孢哌酮，2012～2013年結(jié)果判斷按照美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2012標準，2014～2016年結(jié)果判斷參照CLSI2014標準，同時以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控對照菌株。

4 多重耐藥的判定 多重耐藥菌（MDR）定義為細菌對常用抗菌藥物包括β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶或頭孢曲松等）、碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）、氨基糖苷類（慶大霉素或阿米卡星）、四環(huán)素類（米諾環(huán)素）、甘酰胺類（替加環(huán)素）、磺胺類（復方新諾明）等3類或以上藥物耐藥[4]。泛耐藥菌（XDR）定義為僅對1～2 種（主要為多粘菌素和替加環(huán)素）對該菌種有潛在抗菌活性的藥物敏感的菌株[5]。全耐藥菌（PDR）定義為對目前所能獲得的抗菌藥物均耐藥的菌株[4]。由于本院供藥敏試驗的抗菌藥物無替加環(huán)素和多粘菌素，故針對目前實驗室開展的藥敏試驗的所有抗菌藥物，對至少3類抗菌藥物耐藥的菌株列為MDR，將僅對1～2種抗菌藥物敏感的菌株列為XDR，將全部耐藥的菌株歸為PDR。

5 統(tǒng)計學處理 細菌分布及耐藥性分析采用WHO細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET5.6軟件。

結(jié) 果

1 AB總體分離情況 2012～2016年臨床共分離AB 2 168株，分離率2012～2014年逐年上升，而2014～2016年則呈逐年下降趨勢，見表1。

2 AB在各類標本中的分布 臨床分離的AB主要來源于痰標本，2012～2016年痰標本的分離率為76.06%～82.62%，其他分離率較高的標本類型有分泌物、全血等。各標本類型的分離率有一定的波動，但總體變化不明顯，見表2。

表1 2012～2016年AB檢出率（%）

表2 2012～2016年AB在各標本的分布及構(gòu)成比

3 AB在各病區(qū)的分布 在全院57個臨床病區(qū)中，分離AB陽性率較高的病區(qū)是重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科、呼吸科、老年病科和骨科等，2012～2016年病區(qū)分布顯示重癥醫(yī)學科和呼吸科的分離率波動上升，其余病區(qū)分離率有下降趨勢。菌株病區(qū)分布見表3。4 AB的耐藥率 將2012～2016年所有AB對19種抗菌藥物的敏感性進行測定，結(jié)果表明：AB對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率＞70%，耐藥率最低的是頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類和阿米卡星耐藥率呈逐年上升趨勢，左氧氟沙星耐藥率似有下降趨勢，但環(huán)丙沙星除2016年外呈逐年上升趨勢，其余抗菌藥物2012～2016年的耐藥率有一定的波動，但總體變化不明顯。見表4。

5 AB的多重耐藥率 根據(jù)歷年的藥敏數(shù)據(jù)分析，2012～2016年AB的MDR、XDR和PDR呈逐年上升趨勢，見表5。

表3 2012～2016年AB在各病區(qū)的分布及構(gòu)成比

表4 2012～2016年AB的耐藥率

表5 2012～2016年AB的多重耐藥率[株（%）]

討 論

鮑曼不動桿菌對外界環(huán)境、紫外線、濕熱和化學消毒劑有較強的抵抗力[6]，在自然界、人體多部位、醫(yī)院環(huán)境、各類醫(yī)療器材上定植率較高[7]。近年來隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院感染的重要條件致病菌之一，在非發(fā)酵菌中，其分離率僅次于銅綠假單胞菌[8]。本次調(diào)查結(jié)果分離率2012～2014年逐年上升，而2014～2016年則呈逐年下降趨勢，分析原因可能與近2年院感部門加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生和環(huán)境監(jiān)測等管理有關(guān)。本院2012～2016年臨床分離的鮑曼不動桿菌多數(shù)來源于痰標本，占76.06%～82.62%。臨床病區(qū)主要來源于重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科、呼吸科和老年病科等，其中重癥醫(yī)學科和呼吸科的分離率波動上升，考慮原因可能為：一是這些病區(qū)的入院患者大多為重癥，病情危急，其手術(shù)復雜，侵入性操作繁多等因素使得這些患者具有易感性；二是老年病科患者免疫力低下，老年患者病情反復，基礎(chǔ)疾病嚴重，長期使用廣譜抗菌藥物導致其感染率不斷上升；三是鮑曼不動桿菌可定植在口咽部，當?shù)挚沽Φ拖聲r進入呼吸道引起呼吸系統(tǒng)感染，因而呼吸科的送檢率較高，而重癥醫(yī)學科的患者綜合了以上三個因素，故分離率一直居高不下。因此在醫(yī)院感染控制過程中，需重點加強以上病區(qū)患者鮑曼不動桿菌感染的監(jiān)控，院感部門和相關(guān)臨床科室應高度重視。

鮑曼不動桿菌的耐藥機制復雜[9]。對喹諾酮類抗菌藥物耐藥機制主要為外排系統(tǒng)過表達和拓撲異構(gòu)酶改變，對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥主要通過產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶（如核轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶和乙酰轉(zhuǎn)移酶）滅活該類藥物[10]。多重耐藥菌對同一抗菌藥物可能有幾種不同的耐藥機制，每種耐藥機制對于總的耐藥性可能由于菌株差異而有所不同[11]，因此給臨床治療帶來很大困難。分析本組調(diào)查數(shù)據(jù)，鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高于70%，耐藥率最低的是頭孢哌酮/舒巴坦，分析原因可能由于頭孢哌酮抑制細菌細胞壁的合成，舒巴坦能抑制多種β-內(nèi)酰胺酶，同時，此復合制劑合用有協(xié)同作用[12]，但其耐藥率逐年上升，仍不容小覷。碳青霉烯類和阿米卡星耐藥率亦呈逐年上升趨勢，均與近年此類抗菌藥物在臨床大量應用有關(guān)。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星耐藥率似有下降趨勢，且有部分菌株僅對左氧氟沙星敏感，有研究表明，左氧氟沙星敏感而碳青霉烯類耐藥的原因是由于外排泵加強了外排機制，而不是產(chǎn)生了碳青霉烯酶[13]，相比左氧氟沙星的下降趨勢，環(huán)丙沙星除2016年外耐藥性呈逐年上升趨勢，其原因有待進一步探討，其余抗菌藥物2012～2016年的耐藥率有一定的波動，提示臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時應結(jié)合藥敏試驗結(jié)果，不可盲目憑經(jīng)驗使用，以免治療無效，導致病情的反復或加重。

綜上所述，雖然本院的鮑曼不動桿菌臨床分離率有下降趨勢，但多重耐藥率仍舊逐年上升，需引起相關(guān)部門的重視。通過連續(xù)動態(tài)分析醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性趨勢變遷，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的高危人群及危險因素，及時準確地掌握本單位一定時期的細菌菌譜和耐藥性變化規(guī)律，對指導臨床合理用藥和延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生具有重要的臨床意義。

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Spectral Distribution of Acinetobacter Baumannii and Its Antibiotic Resistance in Recent Five Years

JIN Liang，LI Da，WANG Yong-yan，et al. Department of Clinical Laboratory，the First Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao Hebei
066000

Objective To investigate the current epidemic situation of hospital infection of Acinetobacter baumannii and its resistance to antibiotics in order to provide reference for clinical treatments．Methods The retrospective analyses were performed based on the sample isolations and bacterial cultures from inpatients in the hospital from 2012 to 2016．Results A total of 2168 bacterial strains were collected. The positive rate was found to annually increase from 2012 to 2014 but it showed a gradual decrease from 2014 to 2016. Clinical isolates of A. baumannii were mainly from sputum samples. The majority of isolates came from the critical care medicine，neurosurgery，pulmonary infections，orthopedics，and geriatrics. The resistance rate of A. baumannii to antibiotics that are currently used was as high as 70 percent. The bacterial resistance to Cefoperazone was the lowest of all isolates. Conclusion The frequency of multiple drug resistance seems to be rising in spite of the decreased A.baumannii isolation in the hospital surveyed，indicating an urgent need of clinician use of antibiotics based on sensitivity test.

Acinetobacter baumannii Drug resistance Trend

R378 R969.3

A

1671-2587（2017）06-0585-05

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.06.016

*本課題受秦皇島市科技支撐計劃項目（No.201502A078）資助

066000 秦皇島市第一醫(yī)院檢驗科

金亮（1979–），女，滿族，河北青龍人，副主任技師，碩士，主要從事臨床微生物檢驗工作，（E-mail）jinliang611@aliyun.com。

2017-05-12）

（本文編輯：潘?。?/p>