劉美紅，江堤，蘇劍東，廖秀敏，左海軍，劉思純

（東莞東華醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 東莞 523110）

內(nèi)鏡下透明帽輔助尼龍繩結(jié)扎術(shù)在胃底黏膜下腫瘤治療中的應(yīng)用

劉美紅，江堤，蘇劍東，廖秀敏，左海軍，劉思純

（東莞東華醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 東莞 523110）

目的評(píng)估內(nèi)鏡下透明帽輔助尼龍繩結(jié)扎術(shù)（C-ENLL）作為一種新而簡(jiǎn)單的方法治療胃底黏膜下腫瘤（SMT）的可行性及安全性。方法回顧性研究2015年1月-2016年6月在該院超聲胃鏡提示直徑≤2.00 cm的胃底SMT患者74例。所有患者均經(jīng)C-ENLL治療，觀察其臨床療效及進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果74例患者術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查，70例來(lái)源于固有肌層，3例來(lái)源于黏膜肌層，1例來(lái)源于黏膜下層，病變平均直徑0.50～1.80 cm。所有患者均成功順利切除病灶，操作時(shí)間18～45 min，平均26 min。2例發(fā)生遲發(fā)性穿孔，予以尼龍繩及金屬夾荷包縫合創(chuàng)面，留置胃腸減壓，內(nèi)科保守治療成功。術(shù)后均無(wú)遲發(fā)性出血。術(shù)后病理診斷：間質(zhì)瘤49例（66.2%），平滑肌瘤20例（27.0%），炎性纖維瘤5例（6.8%）。患者接受隨訪3～12個(gè)月，未見(jiàn)病灶殘留和復(fù)發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡下帶槽透明帽輔助尼龍繩結(jié)扎術(shù)是治療直徑較小的胃底SMT的一種可行有效、費(fèi)用低的方法。

尼龍繩；透明帽；胃底黏膜下腫瘤；內(nèi)鏡治療

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，使更多的胃黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）被發(fā)現(xiàn)，它可起源于較淺的黏膜肌層，也可起源于較深的固有肌層，凸向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)。胃的SMT多屬于潛在惡性的間質(zhì)瘤，少數(shù)為平滑肌瘤[1]。中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2013年版）[2]指出對(duì)于胃的無(wú)癥狀的腫瘤直徑≤2.00 cm的局限性胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST），根據(jù)內(nèi)鏡超聲風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，如無(wú)不良因素（不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性），可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡，隨訪觀察。但隨訪觀察可能引起患者的焦慮，因?yàn)橛邪l(fā)展為惡性腫瘤的可能性。MIYAZAKI等[3]回顧性研究了100例SMT，其中81例存在潛在惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，在隨訪的63個(gè)月中，23例出現(xiàn)腫瘤增大，兩個(gè)發(fā)展為惡性腫瘤。因此，即使對(duì)于較小的胃底SMT早期內(nèi)鏡下切除也是合理的。

傳統(tǒng)的治療方法是外科手術(shù)治療，操作相對(duì)簡(jiǎn)單成熟，但是對(duì)患者創(chuàng)傷較大。隨著內(nèi)鏡技術(shù)、內(nèi)鏡設(shè)備配套附件的發(fā)展及內(nèi)鏡下穿孔閉合技術(shù)的提高，出現(xiàn)了多種內(nèi)鏡下切除的方法，包括內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFTR）等，但對(duì)于位于胃底或賁門附近的病變，上述方法變得相當(dāng)困難[4]。因胃底薄，靠近賁門部，操作空間少，胃鏡有時(shí)無(wú)法靠近病變進(jìn)行直視下操作，無(wú)法控制切割方向和深度，且對(duì)于直徑≤2.00 cm的病變更困難。另一種更方便、便宜的辦法是單純內(nèi)鏡下皮圈結(jié)扎術(shù)（endoscopic band ligation，EBL），但易出現(xiàn)遲發(fā)穿孔，更重要的是，不能獲取病理標(biāo)本明確病變性質(zhì)。本科自2013年開(kāi)始對(duì)胃底SMT患者采用內(nèi)鏡下透明帽輔助尼龍繩結(jié)扎術(shù)（cap-assisted endoscopic nylon loop ligation，C-ENLL）治療，獲得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查確診，腫瘤起源于固有肌層或黏膜肌層；②病灶直徑0.50～1.80 cm，平均0.90 cm，其中來(lái)源于黏膜肌層3例、黏膜下層1例、固有肌層70例；③能耐受內(nèi)鏡治療，并同意接受內(nèi)鏡下切除治療。共74例患者入組。其中，男30例，女44例，年齡24～78歲，平均50歲。SMT位于胃底穹隆部的28例，前壁20例，后壁26例。所有病例均在術(shù)前行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及心電圖檢查，排除合并凝血功能障礙性疾病以及重大內(nèi)科疾病，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)及手術(shù)費(fèi)用。

1.2 主要器械

OLYMPUS 260胃鏡；FUJIFILM SU-7000超聲內(nèi)鏡；HX-20Q-1結(jié)扎裝置，MAJ-665、MH-593、MH-594、MH-595、MH-597型帶槽透明帽和尼龍繩釋放器，KD-1L-1針形切開(kāi)刀、HOOK刀，圈套器、HX-610-090L鈦夾、南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)合組織夾（和諧夾）、ERBE-VIO 200高頻電切裝置、CO2氣泵。

1.3 C-ENLL方法

74例患者均在術(shù)前行內(nèi)鏡超聲掃描檢查，確定病變起源于胃黏膜肌層或固有肌層，超聲測(cè)量腫瘤的大小。在全身靜脈麻醉下進(jìn)行，常規(guī)進(jìn)胃鏡確定病灶部位，在病變頂端用高頻電凝或氬氣噴凝打點(diǎn)標(biāo)志，退鏡至體外，將帶槽透明帽固定于內(nèi)鏡前端，安裝后再次進(jìn)鏡找到病灶，針形切開(kāi)刀或HOOK刀切開(kāi)腫瘤表面，暴露瘤體，通過(guò)活檢管道插入尼龍繩釋放器，尼龍繩放置至透明帽前端槽內(nèi)，將透明帽對(duì)準(zhǔn)已經(jīng)暴露的瘤體，負(fù)壓吸引將病灶吸入透明帽內(nèi)后收緊尼龍繩，然后送氣并緩慢稍退鏡，使被結(jié)扎的組織脫離透明帽，用圈套器切除瘤體送病理組織檢查，觀察創(chuàng)面情況，若無(wú)出血及穿孔表現(xiàn)，留置胃管；若瘤體切除后尼龍繩松脫，再次用尼龍繩結(jié)扎。透明帽內(nèi)徑的選擇根據(jù)腫瘤的直徑，病灶直徑1.10 cm以下選擇直徑1.29 cm（MH-593）的透明帽，1.20～1.60 cm選擇直徑1.58 cm（MAJ-665）的透明帽，病灶直徑1.70～2.00 cm可選擇直徑1.72 cm（MH-597）的透明帽。C-ENLL治療過(guò)程見(jiàn)附圖。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物，予胃腸減壓、禁食，保持胃腸減壓管的通暢和負(fù)壓，術(shù)后觀察有無(wú)發(fā)熱、腹痛和腹膜炎體征，術(shù)后3～5 d拔除胃腸減壓管。術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡，觀察創(chuàng)面有無(wú)愈合和病灶有無(wú)殘留，此后在術(shù)后3、6和12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，查看病灶有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.5 病理檢查

把切除的腫瘤放置在一個(gè)紙板上，仔細(xì)觀察腫瘤邊緣。所有的切除標(biāo)本固定在福爾馬林液中，嵌入在石蠟中，切片后，用蘇木精伊紅染色。若懷疑間質(zhì)瘤進(jìn)一步行CD117和CD34免疫組化檢查。

附圖 C-ENLL治療過(guò)程Attached fig. Procedures of C-ENLL

2 結(jié)果

2.1 治療情況

74例患者均成功行C-ENLL，C-ENLL實(shí)現(xiàn)了全瘤切除率為100.0%。手術(shù)操作時(shí)間18～45 min，平均手術(shù)時(shí)間為26 min。手術(shù)后住院4～6 d，平均5 d。無(wú)1例中轉(zhuǎn)外科治療。部分病例在切開(kāi)時(shí)有少量滲血，尼龍繩結(jié)扎后無(wú)再出血，亦無(wú)遲發(fā)性出血。術(shù)中主動(dòng)穿孔5例，均予以和諧夾或尼龍繩配合和諧夾荷包縫合夾閉后經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后有2例發(fā)生遲發(fā)穿孔，予尼龍繩及和諧夾荷包縫合創(chuàng)面，留置胃腸減壓，予以禁食、抗感染、制酸和止血等治療，內(nèi)科保守治療成功。術(shù)后患者平均3 d恢復(fù)流質(zhì)飲食，后逐步改為正常飲食。手術(shù)后4～6 d（平均5 d）出院。

2.2 病理結(jié)果

74例患者均完全切除腫瘤，切除率為100.0%。病理結(jié)果結(jié)合免疫組化檢查，其中間質(zhì)瘤49例（66.2%），平滑肌瘤20例（27.0%），炎性纖維瘤5例（6.8%）。

2.3 隨訪情況

術(shù)后進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡見(jiàn)創(chuàng)面基本愈合，部分患者有鈦夾和尼龍繩殘留，術(shù)后3個(gè)月74例患者創(chuàng)面均愈合，胃鏡下未見(jiàn)尼龍繩和鈦夾殘留，未見(jiàn)瘤體殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

消化道SMT是一類起源于間葉組織的非上皮性腫瘤，主要包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和脂肪瘤、類癌和血管球瘤等[5]，可分布于消化道各個(gè)部位，胃內(nèi)多見(jiàn)（60.0%～70.0%）[6]，多為良性病變，且多無(wú)特異性臨床癥狀。任育宏等[7]報(bào)道胃SMT好發(fā)于胃底，且以胃間質(zhì)瘤多見(jiàn)。GIST屬于一種潛在的惡性腫瘤，惡性特征與腫瘤大小明確相關(guān)，在腫瘤體積較小且未向惡性轉(zhuǎn)化時(shí)，如果能夠完整而微創(chuàng)地切除腫瘤，則可以增加患者獲益，減少患者心理負(fù)擔(dān)。所以對(duì)于SMT主張?jiān)缙谇谐鞔_病理性質(zhì)。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)展，越來(lái)越多的消化道SMT通過(guò)內(nèi)鏡治療成功。目前內(nèi)鏡下切除的方法主要有ESD和EFTR[8-9]等，對(duì)于胃底生長(zhǎng)的SMT，胃底為整個(gè)胃壁最薄的部位，內(nèi)鏡下操作難度大，需要頻繁倒鏡操作，術(shù)中有時(shí)很難將腫瘤基底部完全暴露，對(duì)操作者技術(shù)要求高，且費(fèi)用貴，只有在較大的醫(yī)院才能開(kāi)展，對(duì)于基層醫(yī)院難以開(kāi)展。

通過(guò)這個(gè)初步的臨床試驗(yàn)，筆者證實(shí)了對(duì)于胃底SMT，除了ESD、EFTR外，C-ENLL亦是一種有效且快速經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法。C-ENLL的原理類似于內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL），尼龍繩結(jié)扎瘤體甚至胃壁全層，造成局部缺血、壞死，引起局部炎癥反應(yīng)，然后壞死組織脫落并形成潰瘍，最后形成疤痕組織。2015年QIAO等[10]報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡下透明帽切除28例較小的胃底SMT患者，切除率為100.0%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，C-ENLL是一種有效且安全的內(nèi)鏡止血方法。

本研究中，所有患者術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查，判斷其可能的病變性質(zhì)，并明確大小、層次起源、有無(wú)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍組織器官的侵犯等。主要篩選腫瘤邊界清楚、質(zhì)地均勻、向腔內(nèi)生長(zhǎng)為主、未侵及漿膜層、無(wú)消化道外侵者施行內(nèi)鏡下切除治療。本組74例胃底SMT患者，病變直徑在0.50～1.80 cm，均經(jīng)內(nèi)鏡下一次性順利地完整切除。平均手術(shù)時(shí)間為26 min（18～45 min），與ESD或EFTR的手術(shù)時(shí)間相比（平均56 min），耗時(shí)明顯減少。且對(duì)于胃底或賁門附近的病變，因胃底薄，靠近賁門部，操作空間少，胃鏡有時(shí)無(wú)法靠近病變進(jìn)行直視下操作，無(wú)法控制切割方向和深度，ESD變得相當(dāng)困難，且對(duì)于直徑≤2.00 cm的較小的病灶上述方法變得更困難[4]。ESD/EFTR除了需要一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師外，術(shù)中更需要使用特殊的器械如IT刀、HOOK刀及一次性高頻電凝止血鉗等，這些器械費(fèi)用昂貴，大多數(shù)基層醫(yī)院都不具備上述條件。此外，內(nèi)鏡下透明帽輔助切除的全瘤切除率為100.0%，相比之下，目前發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示ESD/EFTR可能有小的瘤體殘余。

目前，由于C-ENLL臨床應(yīng)用并不廣泛，未見(jiàn)有C-ENLL與ESD、EFTR的對(duì)比研究。筆者的體會(huì)是：①操作相對(duì)簡(jiǎn)單，它只包含3個(gè)步驟，切開(kāi)、吸引、切除，必要時(shí)的夾閉或再次結(jié)扎，是耗時(shí)少、要求不高的技能。不能開(kāi)展ESD、EFTR的單位可使用該方法治療上述腫瘤；出血、穿孔的并發(fā)癥較少，老年人、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者可選用該方法；費(fèi)用少，經(jīng)濟(jì)困難者可應(yīng)用該方法；②在操作較困難的切線位，如胃底前、后壁、穹隆部和近賁門處等，C-ENLL操作更簡(jiǎn)單；③由于較大的帶槽透明帽的直徑可達(dá)1.70 cm，C-ENLL可較好地處理直徑2.00 cm以下的病灶；④在切開(kāi)黏膜暴露瘤體后，要在充分充氣的情況下及時(shí)進(jìn)行結(jié)扎，不然可能造成吸引時(shí)瘤體滑動(dòng)導(dǎo)致結(jié)扎失敗，瘤體未吸引結(jié)扎進(jìn)透明帽。

綜上所述，在處理胃底SMT時(shí)，除常規(guī)的ESD和EFTR外，C-ENLL亦是一種可供選擇的操作簡(jiǎn)單、療效確切且嚴(yán)重并發(fā)癥少的方法，值得臨床應(yīng)用推廣。

[1]CATALANO F, RODELLA L, LOMBARDO F, et al. Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric submucosal tumors:results from a retrospective cohort study[J]. Gastric Cancer,2013, 16(4): 563-570.

[2]中國(guó)CSCO胃腸道間質(zhì)瘤專家委員會(huì). 中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)(2013年版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17(4):393-398.

[2]Chinese Committee of experts on CSCO gastrointestinal stromal tumors. Consensus on the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors in China (2013)[J]. Chin J Gastrointest Surg, 2014, 17(4): 393-398. Chinese

[3]MIYAZAKI Y, NAKAJIMA K, KUROKAWA Y, et al. Clinical significance of surgery for gastric submucosal tumors with size enlargement during watchful waiting period[J]. Eur J Cancer, 2013,49(12): 2681-2688.

[4]LI Q L, YAO L Q, ZHOU P H, et al. Submucosal tumors of the esophagogastric junction originating from the muscularis propria layer: a large study of endoscopic submucosal dissection (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75(6): 1153-1158.

[5]張新華, 周曉軍. 食管腫瘤WHO新分類解讀[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2003, 20(5): 359-360．

[5]ZHANG X H, ZHOU X J. Interpretation of the new WHO classification of neoplasms[J]. Chin J Dig Endosc, 2003, 20(5):359-360. Chinese

[6]師英強(qiáng), 梁小波. 胃腸道間質(zhì)瘤[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2011: 47-101.

[6]SHI Y Q, LIANG X B. Gastrointestinal stromal tumors[M]. Beijing:People's Medical Publishing House, 2011: 47-101. Chinese

[7]任育宏, 張志強(qiáng), 高鴻亮, 等. 經(jīng)胃鏡治療胃黏膜下腫瘤61例臨床分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(3): 18-22.

[7]REN Y H, ZHANG Z Q, GAO H L, et al. Clinical analysis of endoscopic treatment for patients with gastric submucosal tumors(61 cases)[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(3): 18-22.Chinese

[8]宋偉, 楊曉鐘, 戴偉杰. 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的有效性及安全性分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(11): 88-91.

[8]SONG W, YANG X Z, DAI W J. Endoscopic subcucosal dissection in treatment of gastric stromal tumors[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(11): 88-91. Chinese

[9]楊莉, 李勝昔, 徐美東, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及全層切除術(shù)治療胃黏膜下腫瘤的臨床療效分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2015,21(1): 37-41.

[9]YANG L, LI S X, XU M D, et al. Clinical effects analysis of endoscopic submucosal dissection and endoscopic full-thickness resection for gastric submucosal tumors[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(1): 37-41. Chinese

[10]QIAO W G, REN Y T, GONG W, et al. Cap-aspiration lumpectomy for small submucosal tumors originating from the muscularis propria of the gastric fundus:a preliminary study (with videos)[J].J Dig Dis, 2015, 16(11): 642-648.

Clinical application of cap-assisted endoscopic nylon loop ligation(C-ENLL) on gastric fundus submucosal tumors

Mei-hong Liu, Di Jiang, Jian-dong Su, Xiu-min Liao, Hai-jun Zuo, Si-chun Liu
(Department of Gastroenterology, Tungwah Hospital, Dongguan, Guangdong 523110, China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of cap-assisted endoscopic nylon loop ligation(C-ENLL) as a new and simple method on gastric fundus submucosal tumors.Methods74 cases with small gastric fundus submucosal tumors ≤2.00 cm in diameter were reviewed between January 2015 and June 2016.All cases were treated by C-ENLL. The clinical efficacy was analyzed.ResultsAll the 74 patients underwent endoscopic ultrasonography before operation, 70 cases originated from the muscularis propria, 3 cases originated from the muscularis mucosae, 1 case originated from the submucosa. The average diameter of the lesions ranged 0.50 ～ 1.80 cm. C-ENLL achieved an en bloc resection rate of 100.0%, with a mean total procedure time of 26 min.Two patients developed delayed perforation, were treated with nylon rope and metal clip purse suture wound. All of whom were managed successfully. There was no delayed bleeding after operation. Pathological examination showed that 66.2% (49/74) of the tumors were gastrointestinal stromal tumors. No tumor recurrence was observed during the follow-up.ConclusionThe C-ENLL may be a feasible and safe method for the treatment of small gastric fundus submucosal tumors.

nylon loop; endoscopic caps; gastric fundus submucosal tumors; endoscopic therapy

R735.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.022

1007-1989（2017）11-0106-04

2017-04-12

（曾文軍 編輯）