謝江華，邱城平，楊小明

（北大醫(yī)療株洲愷德醫(yī)院-吳階平泌尿外科株洲中心 泌尿外科，湖南 株洲 412000）

臨床研究

輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療大體積上尿路結(jié)石的臨床觀察

謝江華，邱城平，楊小明

（北大醫(yī)療株洲愷德醫(yī)院-吳階平泌尿外科株洲中心 泌尿外科，湖南 株洲 412000）

目的探討輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療大體積上尿路結(jié)石的臨床價(jià)值。方法回顧性分析2016年2月-2017年3月在該中心行輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療的62例大體積上尿路結(jié)石患者的臨床資料，平均結(jié)石負(fù)荷為（656.70±275.40）mm2。觀察結(jié)石的清除率，術(shù)中的一般情況，術(shù)后的不良反應(yīng)及術(shù)后腎功能變化等情況。結(jié)果62例患者均順利完成輸尿管軟鏡手術(shù)，1周后行物理振動(dòng)排石治療，次日結(jié)石排凈率為61.29%（38/62），1周后排凈率為85.48%（53/62），3周后排凈率為96.77%（60/62）。其中2例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，總并發(fā)癥3.23%。18例術(shù)后腎功能好轉(zhuǎn)，4例術(shù)后腎功能保持穩(wěn)定。結(jié)論輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療大體積上尿路結(jié)石清石率高，并發(fā)癥少，對(duì)腎功能影響小，是一種安全有效的治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管軟鏡；物理振動(dòng)排石；上尿路結(jié)石；大體積

上尿路結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，幾乎所有的泌尿系結(jié)石都可以采用微創(chuàng)方法治療[1]。對(duì)于較大體積的上尿路結(jié)石，包括腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，一般宜采用經(jīng)皮腎鏡取石處理，隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為治療大體積、復(fù)雜腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。而不適合行經(jīng)皮腎鏡取石的患者，如孤立腎、腎功能不全、異位游走腎、脊柱畸形、合并高血壓腎病和糖尿病腎病等導(dǎo)致穿刺困難及出血風(fēng)險(xiǎn)增加等情況，可選擇更安全可靠的輸尿管軟鏡手術(shù)。但是單純使用輸尿管軟鏡治療大體積結(jié)石則存在碎石效率低、排石不佳和排石時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[3]。本中心2016年2月-2017年3月采用輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療62例大體積上尿路結(jié)石患者，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取吳階平泌尿外科株洲中心2016年2月-2017年3月收治的大體積上尿路結(jié)石患者共62例。其中，男38例，女24例，年齡20～67歲，平均（38.20±7.50）歲。腎結(jié)石40例，輸尿管上段結(jié)石12例，先天性孤立腎5例，功能性孤立腎13例，對(duì)側(cè)腎切除3例，脊柱畸形2例，急慢性腎功能不全22例，合并高血壓病17例，合并糖尿病10例，異位盆腔腎1例，既往冠脈支架置入3例，Rh陰性血1例?；颊咧委熐熬蠦超、腹部平片、CT或CT尿路造影或磁共振尿路成像等影像學(xué)檢查明確診斷。大體積上尿路結(jié)石入選標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑2.0～4.0 cm，平均（2.96±0.31）cm，平均結(jié)石負(fù)荷為（656.70±275.40）mm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管軟鏡術(shù)后1周內(nèi)結(jié)石排除干凈；②殘余結(jié)石單個(gè)體直徑＞8 mm。所有患者實(shí)施治療前均已簽署治療知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療前 首先對(duì)所有患者行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、心電圖、胸片、肝腎功能、凝血功能和尿培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)等常規(guī)檢查，評(píng)估患者的心肺功能、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等排除手術(shù)禁忌。尿路感染、腎功能不全、高血壓及糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)均需控制在手術(shù)安全范圍內(nèi)?？紤]為大體積結(jié)石，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，所有患者術(shù)前均留置雙J管2或3周。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 所用設(shè)備為奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，科醫(yī)人鈥激光（60 W），F(xiàn)riend-I型體外物理振動(dòng)排石機(jī)。首先常規(guī)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（圖1），為預(yù)防輸尿管狹窄，輸尿管結(jié)石均推入腎盞內(nèi)再碎石。術(shù)后繼續(xù)留置雙J管，1周復(fù)查腹部平片或CT，發(fā)現(xiàn)有明顯殘余結(jié)石且單個(gè)殘石≤8 mm，予以實(shí)施物理振動(dòng)排石治療。治療前30 min靜注20 mg速尿并大量飲水，B超觀察殘余結(jié)石及上尿路積水情況。啟動(dòng)物理振動(dòng)排石機(jī)，患者平臥位于水平位的治療床上，必要時(shí)可采用健側(cè)側(cè)臥位或者俯臥位，根據(jù)B超觀察結(jié)石所處不同腎盞位置調(diào)節(jié)床體的上下傾斜角度，同時(shí)打開(kāi)主、副振子于工作狀態(tài)（振動(dòng)頻率主振子3 000 次/min，副振子1 800次/min，振幅均為5 mm），根據(jù)患者的性別、胖瘦和耐受力等適當(dāng)調(diào)節(jié)推壓力度，超聲實(shí)時(shí)探測(cè)結(jié)石的位置，主、副振子協(xié)同振動(dòng)將結(jié)石游離推入腎盂，再將床體調(diào)整成頭高腳低位，繼續(xù)振動(dòng)驅(qū)使結(jié)石沿腎盂輸尿管向下運(yùn)行，連續(xù)體外物理振動(dòng)排石約8～10 min，根據(jù)排石情況可適當(dāng)增加1或2次循環(huán)，總共不超過(guò)3次。次日復(fù)查腹部平片或CT了解結(jié)石排凈率，繼續(xù)隨訪1周了解排石情況，如還有殘余結(jié)石則再次同法實(shí)施振動(dòng)排石，如結(jié)石排凈則拔除雙J管。隨訪3周（術(shù)后1個(gè)月）后復(fù)查腎功能、腹部平片或CT了解排石及恢復(fù)情況并決定是否拔除雙J管。見(jiàn)圖2。

圖1 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石Fig.1 Holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope

圖2 腹部平片所示Fig.2 Images of plain film of kidney-ureter-bladder

2 結(jié)果

本組62例患者均順利完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～100 min，平均（65.40±10.10）min。術(shù)后1周聯(lián)合體外物理振動(dòng)排石治療，次日復(fù)查結(jié)石排凈率為61.29%（38/62），治療后1周（術(shù)后2周）復(fù)查結(jié)石排凈率為85.48%（53/62），治療后3周（術(shù)后1個(gè)月）復(fù)查結(jié)石排凈率為96.77%（60/62）。所有患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)明顯出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、膿腎、腎周血腫、尿外滲和感染性休克等并發(fā)癥，在體外物理振動(dòng)排石治療期間亦無(wú)不良反應(yīng)，其中2例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)積極抗感染治療后恢復(fù)正常，總并發(fā)癥3.23%。1個(gè)月后復(fù)查腎功能，其中18例腎功能不全患者明顯好轉(zhuǎn)，其余4例腎功能不全患者及腎功能正?；颊呔３址€(wěn)定。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最早在歐美一些國(guó)家開(kāi)展，20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，隨著光學(xué)、電子工程技術(shù)的進(jìn)展，超聲、放射介入、CT和磁共振等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用有了飛躍發(fā)展，1998年以來(lái)有學(xué)者提出使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[4-6]，以減少手術(shù)并發(fā)癥及腎實(shí)質(zhì)的損傷，取得了良好的效果，促使該技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用并在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[7]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以其微創(chuàng)、恢復(fù)快、碎石效率高和結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)曾一度被認(rèn)為是治療復(fù)雜腎結(jié)石或大體積上尿路結(jié)石的首選治療方法，但該技術(shù)仍存在大出血、周?chē)K器損傷、血腫、感染和尿外滲等并發(fā)癥[8]，對(duì)于那些孤立腎、腎功能不全、異位或游走腎、脊柱畸形、腎后型結(jié)腸、肝大脾大包裹腎臟、合并有高血壓腎病、糖尿病腎病、長(zhǎng)期口服抗凝藥物和貧血等出現(xiàn)以上并發(fā)癥概率更大的患者，明顯是不適合實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的，醫(yī)師則可優(yōu)先選擇更具微創(chuàng)、安全、適用范圍廣的輸尿管軟鏡碎石技術(shù)[9]。近年來(lái)，隨著輸尿管鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用輸尿管軟鏡和鈥激光技術(shù)進(jìn)行腎內(nèi)碎石成為一種新的治療方法。由于該技術(shù)利用泌尿道的自然腔道，無(wú)需建立其他創(chuàng)傷性通道，避免了腎實(shí)質(zhì)的損傷，創(chuàng)傷更小，更安全可靠。早期臨床上一般認(rèn)為輸尿管軟鏡適用于＜2.0 cm的較小體積腎結(jié)石，隨著全世界泌尿外科醫(yī)師對(duì)輸尿管軟鏡的推廣以及認(rèn)識(shí)的深入，不斷有學(xué)者探索輸尿管軟鏡治療直徑＞2.0 cm的較大體積腎結(jié)石療效以期拓寬適應(yīng)證范圍。高小峰等[10]于2011年全國(guó)泌尿外科年會(huì)報(bào)道輸尿管軟鏡治療腎臟結(jié)石，其中直徑2.0～3.0 cm腎結(jié)石單次手術(shù)清除率83.60%，接近經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)水平，并提出輸尿管軟鏡可作為直徑＞2.0 cm腎結(jié)石的替代治療方案的觀點(diǎn)，得到廣泛認(rèn)同。2012年歐洲泌尿外科指南更已明確指出，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，輸尿管軟鏡治療腎臟結(jié)石直徑可放寬至3.0 cm水平，鑒于輸尿管軟鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、適應(yīng)廣和療效確切等優(yōu)點(diǎn)，如今在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛[11-12]。更在部分醫(yī)院有逐步替代經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的趨勢(shì)，成為治療上尿路結(jié)石的主要治療方法之一[13]。而且隨著輸尿管軟鏡、碎石、取石工具的改進(jìn)，操作技術(shù)的熟練，輸尿管軟鏡能治療的結(jié)石體積越來(lái)越大。但是，輸尿管軟鏡術(shù)后往往會(huì)存在殘余結(jié)石，特別是大體積、超負(fù)荷的結(jié)石，術(shù)后殘石更多，短期內(nèi)排出困難，甚至一些位于盞頸較長(zhǎng)的腎盞或較深的下盞的殘石，根本無(wú)法自行排出。既往研究提示結(jié)石負(fù)荷是影響輸尿管軟鏡碎石成功率的最關(guān)鍵因素[14-15]，結(jié)石負(fù)荷與結(jié)石清除率成負(fù)相關(guān)。且術(shù)后拔除雙J管后易發(fā)生腎絞痛、輸尿管石街、尿路感染和梗阻積水等并發(fā)癥，同時(shí)殘石將大大增加結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何加快輸尿管軟鏡術(shù)后殘余結(jié)石的排出，縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦，成為目前臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

Friend-I物理振動(dòng)排石機(jī)首先以藥物及人工擴(kuò)充結(jié)石的移行空間，再應(yīng)用高頻震子通過(guò)物理震動(dòng)，將結(jié)石與組織分離，再根據(jù)結(jié)石移行方向適時(shí)調(diào)整體位，使人體生理腔隙始終向下，便于結(jié)石排出體外，副震波通過(guò)肌肉組織的傳導(dǎo)作用至病位，使結(jié)石懸浮于液性空間，主震波可推動(dòng)結(jié)石順生理腔隙移行而排出體外[16]。物理振動(dòng)排石不同于體外沖擊波碎石，體外沖擊波碎石治療過(guò)程中的拉伸力及壓縮力可能導(dǎo)致腎臟血管和鄰近組織的損傷，從而導(dǎo)致軟組織受損、腎臟出血及腎周血腫的形成[17]。而物理振動(dòng)排石則是一種通過(guò)純物理手段排石的新方法，排石過(guò)程無(wú)痛苦，無(wú)損傷。非常適合體外碎石后或輸尿管軟鏡碎石術(shù)后殘石的輔助治療。本中心輸尿管軟鏡技術(shù)開(kāi)展的較早，完成了大量的手術(shù)病例，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，筆者選取62例大體積特殊類(lèi)型的上尿路結(jié)石患者，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合體外物理振動(dòng)排石治療，進(jìn)行臨床療效觀察，效果滿意。通過(guò)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，輸尿管軟鏡術(shù)后1周左右，較易排出的細(xì)小殘石均已順利排出，而剩余的殘石要么較大，要么位置較深，如果不采取措施促進(jìn)其排出，其排出的過(guò)程將非常緩慢，甚至無(wú)法排出，此外，輸尿管軟鏡術(shù)后腎盂、輸尿管黏膜充血水腫所導(dǎo)致的排石困難不利因素在1周左右基本消退。因此，筆者在輸尿管軟鏡術(shù)后1周復(fù)查并行物理振動(dòng)排石聯(lián)合治療，1周（輸尿管軟鏡術(shù)后2周）后再次復(fù)查，了解殘石情況，必要時(shí)采取二次排石治療，3周（輸尿管軟鏡術(shù)后1個(gè)月）后復(fù)查，了解腎功能及排石情況。結(jié)果聯(lián)合治療后次日結(jié)石排凈率、1周排凈率及3周排凈率均安全高效，并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)腎功能基本無(wú)影響。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療大體積上尿路結(jié)石，清石率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對(duì)腎功能幾乎無(wú)影響，患者依從性好，是一種安全、有效的治療方法，隨著輸尿管軟鏡的應(yīng)用越來(lái)越廣，輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療在上尿路結(jié)石的治療中將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

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Clinical observation of flexible ureteroscopy combined with physical vibration lithecbole in treatment of massive upper urinary calculi

Jiang-hua Xie, Cheng-ping Qiu, Xiao-ming Yang
(Department of Urology, Kind Hospital of Peking University Medical Group-Zhuzhou Center of Wu Jieping Urology, Zhuzhou, Hunan 412000, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of flexible ureteroscopy combined with physical vibration lithecbole in treatment of massive upper urinary calculi.MethodsThe clinical data of 62 cases with massive upper urinary calculi from Feb 2016 to Mar 2017 were analyzed retrospectively. The average diameter of stones were (656.70 ± 275.40) mm2. The removal rate of stones, general conditions during the operation, the postoperative adverse reactions and renal function changes were observed.ResultsAll 62 patients had successfully completed flexible ureteroscopy operation, and had physical vibration stone removal treatment after 1 week. The rate of stone removal was 61.29% in the next day (38/62), 85.48% (53/62) in the next 1 week and 96.77% (60/62)in the next 3 weeks. Postoperative fever occurred in 2 cases, the overall complication rate was 3.23%. 18 patients had improved renal function while 4 patients keep stable after operation.ConclusionThe flexible ureteroscopy combined with physical vibration lithecbole is a safe and effective therapeutic method for massive upper urinary calculi. It has high stone removal rate, less complications, little impact on renal function. It is valuable to advocate clinically.

flexible ureteroscopy; physical vibration lithecbole; upper urinary calculi; massive

R691.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.017

1007-1989（2017）11-0083-05

2017-05-22

（彭薇 編輯）