李璽，陳明真，盧燕珊，榮福

[南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院） 呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528300]

超聲支氣管鏡下局部注入順鉑治療晚期中央型肺癌并氣道外壓性狹窄的研究（附10例報(bào)告）

李璽，陳明真，盧燕珊，榮福

[南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院） 呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528300]

目的探討超聲支氣管鏡下局部注入順鉑治療晚期中央型肺癌并氣道外壓性狹窄的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性調(diào)查2015年11月-2017年1月該科10例超聲支氣管鏡下局部注入順鉑治療晚期中央型肺癌并氣道外壓性狹窄的臨床資料，分析其緩解率、受益率和不良反應(yīng)。結(jié)果超聲支氣管鏡下局部注入順鉑治療晚期中央型肺癌并氣道外壓性狹窄10例，支氣管鏡下判斷8例有效，CT判斷6例有效，呼吸困難癥狀改善8例。結(jié)論超聲支氣管鏡下局部注入順鉑治療晚期中央型肺癌并氣道外壓性狹窄有一定的療效。

超聲支氣管鏡；晚期中央型肺癌；局部注射；順鉑

近年來，隨著支氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，對于沒有外科根治性手術(shù)切除機(jī)會(huì)的氣道腔內(nèi)腫瘤，可通過電燒灼、激光消融、氬等離子體凝固術(shù)或冷凍等方法對腫瘤進(jìn)行消融，解除氣道狹窄，改善臨床癥狀，但上述介入方法均不適合腫瘤外壓所致的氣道狹窄。嚴(yán)重的或危及生命的外壓型氣道狹窄可選擇支架置入，但支架置入屬于機(jī)械性治療技術(shù)，對病因無治療作用，且輕中度的外壓型氣道并不是支架置入的最佳適應(yīng)證。經(jīng)電子支氣管鏡行支氣管肺癌局部化療的療效是肯定的[1]，但很多研究都是非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下局部注射化療藥物的。因此，筆者對合并氣道外壓性狹窄的中央型肺癌行超聲支氣管鏡下注入順鉑，觀察其療效并評價(jià)其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析2015年11月-2017年1月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）呼吸內(nèi)科收治的合并氣道外壓性狹窄的中央型肺癌患者10例。其中，男6例，女4例，年齡49～81歲，平均（64.4±10.5）歲；鱗狀細(xì)胞癌6例，腺癌4例。所有患者按第七版TNM分期均屬于Ⅲb期或Ⅳ期，無法耐受或不愿接受全身放化療，無表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變和間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase，ALK）融合基因重排。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療之前已行放化療或靶向治療；②腔內(nèi)生長型腫瘤；③管腔重度狹窄危及生命；④嚴(yán)重呼吸衰竭、未控制的嚴(yán)重高血壓病、惡性心律失常、嚴(yán)重心衰、出血傾向、全身衰竭或其他因素導(dǎo)致不能耐受或配合支氣管鏡治療者；⑤未簽署知情同意書者。

1.2 介入治療方法

局麻下行電子支氣管鏡檢查，明確氣道狹窄部位，并確定為腫瘤外壓型狹窄。局麻或全麻下行超聲支氣管鏡介入治療：使用Olympus超聲支氣管鏡（型號(hào)BF-UC260FW），將內(nèi)鏡探頭置于管腔狹窄部位，打開超聲圖像，確定腫瘤病灶，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下Olympus穿刺針（型號(hào)：NA-201SX-4022）穿刺入病灶，穿入后可見病灶內(nèi)穿刺針強(qiáng)回聲，避免刺入血管，拔出內(nèi)芯，然后將順鉑緩慢注入腫瘤病灶內(nèi)，盡量多點(diǎn)注射，使順鉑分布在整個(gè)腫瘤病灶內(nèi)。順鉑濃度一般為1～3 mg/ml，具體根據(jù)病灶大小決定，局部注射液體的毫升數(shù)為CT掃描的腫瘤灶體積的一半，每次治療的順鉑總量不超過40 mg。治療前靜脈注射地塞米松10 mg，治療后禁飲食2 h并靜脈補(bǔ)液，密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。每周行1次治療，3次為1療程，2療程后評價(jià)效果。超聲支氣管鏡下局部注射順鉑：在超聲掃描下見實(shí)性低回聲的腫瘤灶，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺針穿入腫瘤灶（圖1A），注藥過程注射區(qū)域超聲圖像會(huì)出現(xiàn)云霧狀改變，彩超模式下注射區(qū)域有紅藍(lán)混雜信號(hào)（圖1B），注藥后即刻可見注射部位回聲減低和組織水腫（圖1C），注射藥物后管腔內(nèi)未見藥液滲漏。

圖1 超聲支氣管鏡下局部注入順鉑過程Fig.1 The procedures of location injection of cisplatin under endobronchailultrasound

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 支氣管鏡下判斷標(biāo)準(zhǔn) 利用氣管鏡判斷管腔橫截面積，以治療前為基準(zhǔn)，治療后較治療前管腔橫截面積增加75%以上判定為完全緩解，治療后較治療前管腔橫截面積增加50%～75%判定為部分緩解，管腔橫截面積增加25%～50%判定為好轉(zhuǎn)，管腔橫截面積增加小于25%判定為無效?？傆行橥耆徑?部分緩解+好轉(zhuǎn)。

1.3.2 CT判斷標(biāo)準(zhǔn) 按世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）標(biāo)準(zhǔn)，①CR：腫瘤灶局部注藥后完全消失，并維持4周以上；②PR：腫瘤灶局部注藥后最大徑和最大垂直徑乘積減少≥50%，并維持4周以上；③SD；腫瘤灶局部注藥后最大徑和最大垂直徑乘積減少＜50%或增大＜25%，并維持4周以上；④PD：腫瘤灶局部注藥后最大徑和最大垂直徑乘積增大＞25%，并維持4周以上。CR+PR=緩解率，CR+PR+SD=受益率。

1.3.3 呼吸困難癥狀判定 呼吸困難指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)參照美國胸科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，指數(shù)降級為有效，指數(shù)不變或升級為無效。

1.4 毒副反應(yīng)

按WHO化療毒副作用分級標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 鏡下表現(xiàn)

電子支氣管鏡下腫瘤以壓迫左右主支氣管為主，共9例（90%），壓迫氣管1例，局部注射順鉑后復(fù)查電子支氣管鏡見腫瘤壓迫氣道減輕。見圖2。

圖2 腫瘤壓迫氣道Fig.2 Images of the tumor compression airway

2.2 療效判斷

超聲支氣管鏡引導(dǎo)下注入順鉑治療合并氣道外壓性狹窄的中央型肺癌患者10例，支氣管鏡下判斷完全緩解0例，部分緩解2例，好轉(zhuǎn)6例，總體有效8例；CT判斷CR 0例，PR 1例，PD 5例，總體緩解率10%，總體受益率60%；治療前呼吸困難指數(shù)Ⅲ級9例，Ⅱ級1例，治療后呼吸困難指數(shù)由Ⅲ級降為Ⅱ級8例，維持在Ⅱ級、Ⅲ級各1例，總體有效8例，無效2例。

2.3 毒副反應(yīng)

10例患者超聲支氣管鏡下局部注射順鉑后均無出血、氣胸、呼吸困難加重；按WHO化療毒副作用分級標(biāo)準(zhǔn)，只有1例患者出現(xiàn)Ⅱ級惡心、嘔吐，經(jīng)甲氧氯普胺對癥處理后當(dāng)天緩解。所有患者鏡下局部注射順鉑后均有復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，均未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制及肝腎功能損害。

3 討論

肺癌是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，約1/3的患者晚期會(huì)出現(xiàn)氣道狹窄[2]，氣道狹窄可能由腫瘤局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致，可引起呼吸困難、肺不張和阻塞性肺炎等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。CELIKOGLU等[3]認(rèn)為對造成氣道阻塞的管腔內(nèi)腫瘤行支氣管鏡下局部注射順鉑安全有效，且性價(jià)比高。但傳統(tǒng)的鏡下局部注射順鉑是支氣管鏡下注射針盲穿腫瘤病灶，注射針有可能有穿刺到癌旁正常組織，導(dǎo)致藥物沒有注射到腫瘤灶，同時(shí)常用的局部注射針針長較短，如奧林巴斯NK-3K型注射針的針長僅4 mm，扎入病灶較淺，注射時(shí)有部分藥物外滲，用藥劑量無法準(zhǔn)確估算[4]。

筆者認(rèn)為，超聲支氣管鏡下穿刺腫瘤灶并局部注射化療藥物有諸多優(yōu)點(diǎn)：①在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺針穿入腫瘤灶，可避免將穿刺針穿入癌旁正常組織，避免將化療藥物注入癌旁正常組織；②可同時(shí)開啟多普勒血流檢測，觀察腫瘤灶與血管關(guān)系以及腫瘤內(nèi)血供情況，實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺時(shí)可避開血管，防止注射藥物時(shí)將化療藥物注入血管，減少全身毒副作用的發(fā)生；③超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控整個(gè)藥物注射過程，注藥時(shí)注射區(qū)域超聲圖像呈云霧狀改變，彩超模式下注射區(qū)域有紅藍(lán)混雜信號(hào)，注藥后即刻可見注射部位回聲減低和組織水腫，注藥后可觀察管腔內(nèi)有無藥液滲漏；④局部注藥后腫瘤細(xì)胞壞死，腫瘤體積縮小，減輕氣道壓迫，改善通氣，提高生活質(zhì)量；⑤腫瘤病灶內(nèi)藥物濃度高，全身毒副作用小，患者的生活質(zhì)量不受影響，患者易接受多次治療；⑥超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下對管腔外腫物行局部注射化療藥物，進(jìn)一步拓展了超聲支氣管鏡的適應(yīng)證范圍。

順鉑是肺癌化療最有效的藥物之一，含鉑化療方案是肺癌化療的標(biāo)準(zhǔn)方案。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下對縱隔和肺門復(fù)發(fā)的肺癌行局部注射順鉑是安全有效的[5]。筆者對10例合并氣道外壓性狹窄的中央型肺癌患者行超聲支氣管鏡引導(dǎo)下注入順鉑，支氣管鏡下評估8例有效，CT評估6例有效，有效控制進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。對失去手術(shù)機(jī)會(huì)、無法或不接受全身放化療和靶向治療、合并有氣道外壓性狹窄的中央型肺癌患者提供了一種治療選擇，值得推廣。但該治療也有一定的局限性，一是操作技術(shù)要求高，熟練掌握超聲支氣管鏡穿刺技術(shù)有一定難度，且需要有超聲支氣管鏡，臨床上難于普及推廣；二是超聲支氣管鏡使用高頻探頭，穿透力有限，僅能顯示管腔旁的病灶；三是穿刺針的針長4 cm，對于體積較大的瘤體，無法穿

刺到瘤體邊緣，藥物可能無法滲透到整個(gè)瘤體，本研究治療無效的2例患者均瘤體較大。本研究是超聲支氣管鏡下注入順鉑治療合并氣道外壓性狹窄的中央型肺癌的初步研究，結(jié)果提示本治療方法有一定的療效且安全性高，但本研究病例數(shù)較少，需今后繼續(xù)開展該治療，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]連炯斌, 林永平, 劉碧玲, 等. 經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺癌局部化療[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2001, 7(6): 66-67.

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Clinical analysis of treatment of airway stenosis caused by advanced central lung cancer with bronchoscopic endobronchial ultrasound guided intratumoral injection of Cisplatin (10 cases)

Xi Li, Ming-zhen Chen, Yan-shan Lu, Fu Rong
[Department of Respiratory Medicine, Shunde Hospital of Southern Medical University(the First People’ s Hospital of Shunde), Foshan, Guangdong 528300, China]

ObjectiveTo explore the clinical application value of bronchoscopic endobronchial ultrasound(EBUS) guided intratumoral injection of Cisplatin in treatment of airway stenosis caused by advanced central lung cancer.MethodsThe clinical data of 10 cases of airway stenosis caused by advanced central lung cancer between Nov 2015 and Jan 2017 were analyzed retrospectively.Results10 cases airway stenosis caused by advanced central lung cancer

EBUS guided intratumoral injection of Cisplatin treatment. Assessed by bronchoscopic, there were 8 cases of patients showed favorable effects after the treatment; Assessed by CT scan, 6 cases showed effects;And 8 cases relieved dyspnea.ConclusionEBUS guided intratumoral injection of Cisplatin in treatment of airway stenosis caused by advanced central lung cancer have some effect.

bronchoscopic endobronchial ultrasound; advanced central lung cancer; intratumoral injection;Cisplatin

R734.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.018

1007-1989（2017）11-0088-04

2017-03-24

榮福，E-mail：rongfu828@sina.com；Tel：13702349838

（曾文軍 編輯）