蔡 松，鄔靜娜，張 宇，吳曉紅

·診治分析·

高血壓合并糖尿病腎病患者的臨床特點(diǎn)分析

蔡 松，鄔靜娜，張 宇，吳曉紅

目的探討老年和老老年高血壓合并糖尿病腎病患者臨床特點(diǎn)。方法選擇我院150例高血壓合并糖尿病腎病患者，其中小于60歲的38例，60～80歲60例，大于80歲52例，分析各組血壓晝夜節(jié)律、糖化血紅蛋白、肌酐清除率、尿微量白蛋白、立位腎素、血管緊張素II、醛固酮水平，糖尿病病程以及降壓藥應(yīng)用種類。結(jié)果與小于60歲組比較，60～80歲組和大于80歲組在血壓晝夜節(jié)律上呈現(xiàn)勺型和非勺型少，反勺型血壓多的特點(diǎn)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與小于60歲組和60～80歲組比較，大于80歲組腎素水平更低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與小于60歲組比較，60～80歲組鈣拮抗劑(CCB)和α_受體阻滯劑應(yīng)用更多，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與60～80歲相比，大于80歲組在鈣離子拮抗劑、利尿劑、α_受體阻滯劑應(yīng)用更多，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論老年高血壓合并糖尿病腎病患者非勺型和反勺型血壓更多，尤其在老老年患者中，且腎素活性隨年齡增長降低，建議應(yīng)用時(shí)間治療學(xué)改變投藥時(shí)間并應(yīng)用以鈣拮抗劑和利尿劑為主的降壓藥物。

老年；高血壓；糖尿病腎?。荒I素活性

高血壓是多種心腦血管疾病的重要原因和危險(xiǎn)因素，高血壓影響重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，是心腦血管疾病患者死亡的主要原因之一。隨著我國人均壽命的延長和肥胖人群的增多，老年高血壓患病人數(shù)急劇增加，老年糖尿病的患病率增加，當(dāng)高血壓合并糖尿病腎病時(shí)，血壓控制達(dá)標(biāo)率更低[1，2]，心、腦、腎等靶器官損害更嚴(yán)重。高血壓合并糖尿病腎病人群病情更復(fù)雜，隨著年齡增長這部分患者臨床特點(diǎn)如何變化研究較少，本文探討的主要內(nèi)容是隨年齡增長這部分患者的臨床特點(diǎn)有哪些變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2015年1月至2016年12月在我院門診就診和住院的高血壓合并糖尿病腎病的患者共150例，其中男56例，女94例，平均年齡(63.80±22.92)歲。其中年齡<60歲的38例，60～79歲60例，>80歲52例。入選標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病腎?、蚱冢阂贿^性尿白蛋白排泄增多出現(xiàn)微量白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值達(dá)30～300mg/g)；Ⅲ期：持續(xù)微量白蛋白尿期；Ⅳ期：臨床糖尿病腎臟病期：尿常規(guī)尿蛋白陽性，尿蛋白定量>0.5g/24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不包括腎衰竭Ⅴ期：腎小球?yàn)V過率(GFR)<15ml/min的患者。(2)其他原因造成的腎功能不全和尿蛋白陽性。(3)急性心力衰竭和呼吸衰竭、嚴(yán)重抑郁、焦慮狀態(tài)、失眠等。(4)除外糖化血紅蛋白超過9%的患者以及惡性腫瘤晚期等情況。

1.2 方法：根據(jù)年齡分為<60歲組(對照組)，60～80歲組(老年組)，>80歲組(老老年)。分別采集不同組別的基本情況包括：年齡，性別，體重，糖尿病病程及高血壓病程，高血壓服降壓藥情況等。同時(shí)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：禁食8h以上晨起靜脈血檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清肌酐、GFR采用中國人修正腎臟病飲食改良(MDRD)公式，簡化MDRD計(jì)算公式如下：eGFR[ml/(min.173m2)]=175×Scr(mg/dl)-1.234×年齡-0.179(女性×0.79)。晨尿的尿微量白蛋白與肌酐比值(UAER/CR)，立位腎素(PRA)、血管緊張素(Ang)、醛固酮(ALD)等。所有患者均做24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測采集白天和晚間的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)并分析血壓的晝夜節(jié)律。比較不同組別各項(xiàng)指標(biāo)的差異，分析老年和老老年高血壓合并糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)。24小時(shí)血壓監(jiān)測：使用偉倫無創(chuàng)便攜式動態(tài)血壓檢測儀進(jìn)行測試，袖帶縛于左上臂，調(diào)定時(shí)間日間(6:00～22:00)，三十分鐘測一次，夜間(22:00～6:00)一個(gè)小時(shí)測一次。測白天收縮壓(dSBP)，白天舒張壓(dDBP)，夜間收縮壓(nSBP)，夜間舒張壓(nDBP)以及血壓晝夜節(jié)律=(dSBP-nSBP)/dSBP×100%(<10%非杓形，≥10%杓型，<0%反杓型)[3]。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較：見表1。三組患者在性別比，體質(zhì)指數(shù)，UAFR/CR、HbA1c、Ang和ALD水平等方面組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對照組相比，老年組和老老年組，糖尿病病程更長，在血壓晝夜節(jié)律上看勺型和非勺型血壓更少，反勺型血壓更多，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對照組比，老老年組高血壓病程更長，腎素水平更低，與老年組比，老老年組高血壓病程更長，腎素水平更低，肌酐清除率更低，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 各組降壓藥種類的比較：見表2。與對照組比，老年組鈣離子拮抗劑(CCB)和α_受體阻滯劑應(yīng)用更多，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老老年組CCB、利尿劑、α_受體阻滯劑應(yīng)用更多，ARB應(yīng)用更少，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與老年組比，老老年組在CCB、利尿劑、α_受體阻滯劑應(yīng)用更多，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組一般情況比較

注：與對照組比較*P<0.05，**P<0.01；與老年組比較#P<0.05，##P<0.01

表2 各組降壓藥種類的比較[例(%)]

注：與對照組比較*P<0.05，**P<0.01；與老年組比較#P<0.05，##P<0.01

3 討論

本文重點(diǎn)研究了老年和老老年高血壓合并糖尿病腎病患者的臨床特點(diǎn)，從數(shù)據(jù)中可以看出雖然隨著年齡的增長老老年患者肌酐清除率有所下降，但UAFR/CR并無差異，在糖尿病病程和血糖控制程度相似的情況下，老年和老老年高血壓非勺型和反勺型血壓明顯增多，且隨著年齡增長反勺型血壓比例更高。有研究發(fā)現(xiàn)與杓型高血壓患者相比，非杓型高血壓和反勺型高血壓患者夜間血壓沒有充分下降，是心血管危險(xiǎn)的判斷指標(biāo)，與心、腦、腎等靶器官損害密切相關(guān)，是獨(dú)立于血壓負(fù)荷的高危因素[4，5]，所以在老年高血壓合并糖尿病腎病人群更應(yīng)該積極監(jiān)測24小時(shí)血壓動態(tài)，識別非勺型和反勺型血壓，通過選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬?，給予合適的給藥時(shí)間，使降壓效果和高血壓的晝夜節(jié)律一致，使全天血壓平穩(wěn)下降，維持夜間血壓適度下降，恢復(fù)正常的杓型血壓曲線，降低心腦血管等靶器官損害的危險(xiǎn)性[6]。因此，對這部分患者不但要控制血壓水平，還要恢復(fù)其正常血壓節(jié)律，從而最大限度地降低靶器官損害和心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活在高血壓發(fā)病機(jī)理中占重要地位，它通過收縮小動脈，增加交感神經(jīng)活性，鈉水潴留等機(jī)理造成血壓升高[7]。從本文中可以發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長血漿腎素活性有降低趨勢，尤其是老老年腎素水平相對較低，與文獻(xiàn)報(bào)道老年高血壓相對于中青年高血壓屬于低腎素型高血壓一致[8]，即使是合并糖尿病腎病，在老老年高血壓人群腎素水平也不高，提示我們這部分患者ACEI或ARB效果可能欠佳，CCB和利尿劑效果更好，從我們觀察的患者用藥情況看確實(shí)在老年和老老年高血壓中CCB、利尿劑應(yīng)用比例高，而中青年高血壓ACEI/ARB應(yīng)用更多。另外有研究發(fā)現(xiàn)，血漿腎素活性具有周期性變化的特點(diǎn)，其活性于夜間睡眠時(shí)達(dá)高峰，而在每天下午降至谷值[9]，所以建議反勺型和非勺型高血壓晚間服用ACEI/ARB，能起到加強(qiáng)降壓效果同時(shí)恢復(fù)勺型血壓的效應(yīng)。當(dāng)然有一部分老年患者存在腎動脈狹窄或腎灌注不足，也會出現(xiàn)腎素活性增加，所以通過腎素、血管緊張素和醛固酮的檢測可以幫助我們更好地指導(dǎo)治療[10]。

總之，老年高血壓合并糖尿病腎病患者非勺型和反勺型血壓更常見，尤其在老老年患者中，建議應(yīng)用時(shí)間治療學(xué)改變投藥時(shí)間，晚間服藥可能會有更佳的療效。另外，隨著年齡的增長腎素活性逐漸降低，提示以鈣拮抗劑和利尿劑為主的降壓藥物更為安全有效。但是這部分患者病情比較復(fù)雜，還需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)以上推斷。

[1]孫寧玲.達(dá)標(biāo)降壓治療是減少心腦血管事件的關(guān)鍵[J].中華心血管病雜志，2004，6(32)：40-41.

[2]杜瑞雪，葉平，范利,等.高齡老年難治性高血壓的臨床特點(diǎn)和靶器官損害分析[J].臨床薈萃，2010，2(25)：102-104.

[3]王吉，駱雷鳴.動態(tài)血壓新的參數(shù)在老年高血壓中的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，10(21)：1791-1793.

[4]高春燕，陳麗曼,婁滿,等.非杓型高血壓的研究進(jìn)展[J].中國心血管病研究，2015，1(13)：8-10.

[5]苗冬梅，顏勇，張莉,等.高血壓合并慢性腎臟病患者的動態(tài)血壓分析[J].中國綜合臨床雜志，2008，4(24)：354-355.

[6]崔瑤，秦明照，陳瑩,等.老年2型糖尿病合并慢性腎臟病患者的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析[J].中華全科醫(yī)生雜志，2014，7(13)：554-556.

[7]倪曉俊，劉豐.夜間高血壓的研究新進(jìn)展[J].嶺南心血管病雜志，2013，5(19)：653-655.

[8]馬世興，趙慧，王玉,等.老年慢性腎臟病合并高血壓患者血壓特點(diǎn)分析[J].中華高血壓雜志，2016，95(8)：800.

[9]辛俊.老年高血壓與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2008，1(28)：80-81.

[10]夏曙光，陳宇杰.反杓型高血壓患者血漿D.二聚體、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白水平的變化和臨床意義[J].臨床內(nèi)科雜志，2013,30(11)：767-768.

北京市東城區(qū)科委(編號：S20160121006)

100010 北京市隆福醫(yī)院心內(nèi)科

蔡松(1970_)，主任醫(yī)師

R544.1；R587.1

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1009_816X(2017)04_0300_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.18

2017_3_10)