張 倫，王衛(wèi)光，束 龍，章小艷，余小龍，廖 丹，鄭培奮，斯彩娟

·臨床研究·

營養(yǎng)師指導(dǎo)的非藥物干預(yù)血脂異常療效觀察

張 倫，王衛(wèi)光，束 龍，章小艷，余小龍，廖 丹，鄭培奮，斯彩娟

目的探討營養(yǎng)師指導(dǎo)的非藥物干預(yù)血脂異常患者的療效。方法從本院體檢的4536例患者中篩選出370例血脂異常患者，對(duì)照組188例，進(jìn)行普通的健康教育(不服用調(diào)脂藥物)；干預(yù)組182例，在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予綜合性非藥物干預(yù)，主要包括針對(duì)血脂異常本身的認(rèn)識(shí)、如何合理膳食及運(yùn)動(dòng)等方面的健康教育及指導(dǎo)，兩組干預(yù)周期均為3個(gè)月。測定干預(yù)前后TG、TC、LDL_C、HDL_C等血脂指標(biāo)，并對(duì)比營養(yǎng)師干預(yù)與否的臨床結(jié)局差異。結(jié)果干預(yù)組TG及LDL_C較干預(yù)前有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組干預(yù)后比較，干預(yù)組干預(yù)后TG及LDL_C的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論在營養(yǎng)師個(gè)性化健康教育及指導(dǎo)下，非藥物干預(yù)可以很好地改善血脂異常患者的血脂水平。

血脂異常；營養(yǎng)師；非藥物干預(yù)；健康教育

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展及人們生活方式的改善，我國成人血脂異常發(fā)病現(xiàn)狀不容樂觀。據(jù)2012年全國慢病調(diào)查報(bào)告顯示，我國成人血脂異常的患病率高達(dá)40.4%，其中高總膽固醇(total cholesterol,TC)血癥的患病率為4.9%，高甘油三酯(triglyceride,TG)血癥的患病率為13.1%，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL_C)升高的患病率為33.9%，均較2002年有大幅度上升[1]。血脂異常的非藥物干預(yù)是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施，主要包括飲食干預(yù)以及生活方式改變，是進(jìn)行藥物調(diào)脂治療的基礎(chǔ)。成人血脂異常防治指南也明確將生活方式的改善與調(diào)脂藥物的應(yīng)用放在同等重要的位置，而且對(duì)大多數(shù)的單一血脂異?；颊邅碇v也可以達(dá)到相近似的療效[2]。本研究選擇單一的血脂異?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象，在普通健康教育的基礎(chǔ)上，營養(yǎng)師參與進(jìn)行一對(duì)一的飲食指導(dǎo)及生活方式干預(yù)，探討非藥物干預(yù)血脂異常的療效，為血脂異常的臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年6月至2016年6月在本院體檢的4536例首次檢出的血脂異常患者438例，按照疾病嚴(yán)重程度、體質(zhì)指數(shù)以及年齡等混雜因素匹配后分為干預(yù)組及對(duì)照組，排除隨訪過程中失訪、數(shù)據(jù)不全及后期處理發(fā)現(xiàn)異常值者共收集到病歷370例，其中男286例，女84例，年齡(53.62±10.18)歲。參考《中國成人血脂異常防治指南》[2]，選取對(duì)象均符合血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過ASCVD(動(dòng)脈硬化性心血管疾病)發(fā)病危險(xiǎn)分層，納入對(duì)象均為低危或中?；颊撸瑫翰恍枰M(jìn)行藥物治療，無動(dòng)脈硬化性心血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性疾病，以下其他心血管危險(xiǎn)因素<3個(gè)：(l)吸煙；(2)低HDL_C血癥；(3)肥胖；(4)早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲或一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲)；(5)年齡：男性≥45歲，女性≥55歲。其中HDL_C≥1.55mmol/L為負(fù)性危險(xiǎn)因素，可抵消一個(gè)危險(xiǎn)因素。排除不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者，包括由于其他疾病或藥物引起的脂質(zhì)代謝紊亂。本項(xiàng)研究通過了浙江醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 方法：

1.2.1 篩選血脂異常患者納入實(shí)驗(yàn)范圍：從體檢報(bào)告、門診化驗(yàn)單中篩選出有血脂指標(biāo)異常的患者，推薦患者行營養(yǎng)咨詢。

1.2.2 對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行營養(yǎng)診療：由專人負(fù)責(zé)首先填寫知情同意書，建立檔案，建檔內(nèi)容包括患者的一般情況、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)狀況和既往病史等。給予對(duì)照組患者血脂異常疾病健康教育手冊(cè)(包括簡單的血脂異常疾病介紹、用藥、飲食原則及注意事項(xiàng)等)。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由營養(yǎng)師進(jìn)行面對(duì)面的健康教育，并根據(jù)患者具體情況給予定量化的1周食譜及運(yùn)動(dòng)量規(guī)劃，隨訪過程中每周調(diào)整。營養(yǎng)指導(dǎo)及食譜的制定參照李冬云[3]的研究作如下干預(yù)：(1)適當(dāng)控制總能量(正常及超重患者按照25kcal/kg.d給予，肥胖者控制在20kcal/kg.d)；(2)三大營養(yǎng)素比例需適宜(蛋白質(zhì)占10～15%，脂肪總量占20～30%，碳水化合物占50～60%)；(3)參照適當(dāng)比例控制脂肪酸種類(飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸：單不飽和脂肪酸=1:1:1)及膽固醇總量(膽固醇<300mg/d)。運(yùn)動(dòng)處方根據(jù)患者身體狀況，權(quán)衡運(yùn)動(dòng)種類、時(shí)間及強(qiáng)度來制定[4]：以快走、慢跑、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)為主；中晚餐后45分鐘開始，每次30min以上，每周不少于150mim；每次運(yùn)動(dòng)以自我感覺微汗、稍疲乏為宜，自查心率達(dá)到最大心率的65%～80%。嚴(yán)格限制患者飲酒：成年男性一天飲酒酒精量要求不超過25g/d，成年女性不超過15g/d。所有參與者要求每周電話隨訪及指導(dǎo)一次，連續(xù)隨訪3個(gè)月后分別抽血進(jìn)行生化指標(biāo)檢測。在隨訪過程中需盡量減少患者失訪，提高研究對(duì)象的依從性。研究中嚴(yán)格控制失訪比例，對(duì)失訪者和已隨訪者的特征做比較分析，從各種途徑了解失訪者最后的結(jié)局，并與已隨訪者的最后觀察結(jié)果做比較，綜合得出研究結(jié)論。

1.2.3 人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢查：采用經(jīng)過校準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)身高體重測量儀測量身高和體重，測量時(shí)要求患者空腹、脫鞋、著薄衣，身高精確到0.1cm，體重精確到0.1kg。并利用公式BMI=體重(kg)/身高2(m2)計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)。血樣采集由專職護(hù)士負(fù)責(zé)，抽取患者空腹靜脈血，送至本院檢驗(yàn)科，測定血TG、TC、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL_C)、LDL_C等血脂指標(biāo)，測定采用酶法，所用儀器為日立全自動(dòng)生化分析儀(Hitachi 7120,日本)。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血脂異常的診斷依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》[2]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：認(rèn)定TC>6.20mmol/L,TG>2.30mmol/L,LDL_C>4.10mmol/L為升高，HDL_C<1.00mmol/L為降低。超重及肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2003年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南試行版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：24.00≤BMI<28.00kg/m2為超重；BMI≥28.00kg/m2為肥胖。

1.2.5 質(zhì)量控制：調(diào)查開始前，對(duì)參與本研究的調(diào)查人員均進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)。測量身高和體重前對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)化，要求測量誤差不大于0.1cm和0.1kg。數(shù)據(jù)資料采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙錄入，錄入后進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，避免出現(xiàn)誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料選用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況：本研究共檢出血脂異?；颊?38例，按照各混雜因素匹配分組后，排除隨訪過程中失訪、數(shù)據(jù)不全及部分異常值，最終有370例納入研究，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析兩組基本情況比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 生化指標(biāo)及干預(yù)效果比較：經(jīng)營養(yǎng)師非藥物干預(yù)后，對(duì)照組及干預(yù)組TG均較干預(yù)前有明顯下降，干預(yù)組干預(yù)后LDL_C較干預(yù)前下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組相比，干預(yù)組干預(yù)后TG及LDL_C的降低效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者生化指標(biāo)及干預(yù)效果比較

注：與同組干預(yù)前比較**P<0.01；與對(duì)照組干預(yù)后比較#P<0.01

3 討論

血脂異常是心肌梗死、腦卒中等惡性血管硬化性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]。血脂異常治療的宗旨是防控動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病臨床事件發(fā)生危險(xiǎn)。在《中國成人血脂異常防治指南》中明確將降低LDL_C水平作為血脂異常防治的首要目標(biāo)[3]。多種方式相結(jié)合的干預(yù)性生活方式改變是調(diào)脂治療的基礎(chǔ)，無論是否進(jìn)行藥物性調(diào)脂，都必須堅(jiān)持以飲食控制和生活方式改善為基礎(chǔ)的非藥物性干預(yù)[7]。

本研究通過營養(yǎng)師、患者及家屬的參與及密切溝通與配合，大大提高了患者的依從性，明顯改善了患者的血脂水平。在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，干預(yù)組TG及LDL_C水平較干預(yù)前有顯著下降，且干預(yù)效果也明顯優(yōu)于對(duì)照組，這一結(jié)果與目前很多的飲食干預(yù)及藥物治療的報(bào)道是一致的[8～10]。通過營養(yǎng)師的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)，真正做到了個(gè)體化，在生活方式改善及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化的基礎(chǔ)上，飲食上嚴(yán)格控制了總能量及脂肪含量較高食物的攝入，并增加了富含膳食纖維的粗雜糧及新鮮蔬菜水果的量。限制食物脂肪的攝入可以降低血液中外源性TG的量，降低肝臟對(duì)極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein,VLDL)的合成來降低血清TG的水平。另有研究顯示，膳食纖維可以延緩胃排空的速度并促進(jìn)TG及TC的排泄，還能通過抑制肝臟羥甲基戊二酰輔酶A(HMG_CoA)的活性來抑制TC的合成，降低血漿TG及TC的水平[11，12]。美國國家膽固醇項(xiàng)目也常規(guī)建議日常飲食中補(bǔ)充≥5～10g的可溶性膳食纖維來降低血漿中LDL_C的量[13]。然而在本研究中，與對(duì)照組相比干預(yù)組患者TC及HDL_C的改善效果不明顯，這一結(jié)論與目前的某些研究存在一定的差異[11,14]。血漿中TC的水平受自身代謝的影響較大，而本研究中的研究對(duì)象平均年齡偏大，膽固醇的代謝相較全人群減弱。此外本研究的干預(yù)時(shí)間不長，研究對(duì)象有部分失訪，可能也影響了干預(yù)結(jié)果，可在后續(xù)的研究中增加研究對(duì)象的樣本量并擴(kuò)展研究人群，延長干預(yù)時(shí)間，并進(jìn)一步提高研究對(duì)象的依從性后進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，在營養(yǎng)師的綜合指導(dǎo)下，非藥物干預(yù)有利于血脂異?；颊邩淞⒔】档纳罘绞讲⒑芎玫馗纳屏嘶颊叩难?。因此，在血脂異?；颊叩姆撬幬锔深A(yù)實(shí)施中，正規(guī)、完善的營養(yǎng)知識(shí)運(yùn)用具有較為重要的現(xiàn)實(shí)及遠(yuǎn)期意義，為心腦血管疾病的預(yù)防及治療提供有力支持。

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浙江省衛(wèi)生廳一般項(xiàng)目(編號(hào)：2014KYB009)

310013 浙江醫(yī)院

張倫(1987_)，碩士，醫(yī)師

斯彩娟，主治醫(yī)師，E_mail: xiaosi_32075001@126.com

R151.4

A

1009_816X(2017)04_0294_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.16

2017_3_7)