詹玉飛

·臨床研究·

高齡急性心肌梗死患者發(fā)生早期惡性室性心律失常的相關(guān)因素分析

詹玉飛

目的分析影響高齡(≥75歲)急性心肌梗死患者發(fā)生早期惡性室性心律失常的相關(guān)因素。方法選取110例高齡急性心肌梗死患者，按照動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果分為無惡性室性心律失常組(無MVA組，n=69)，惡性室性心律失常組(MVA組，n=41)，比較兩組性別、血糖、高血壓、心肌梗死病史、心率變異性、左心室射血分?jǐn)?shù)、總膽固醇、肌鈣蛋白Ⅰ、血鉀、血肌酐、超聲心動(dòng)圖和有無行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)等參數(shù)行Logistic回歸分析。結(jié)果110例患者共41例(37.27%)出現(xiàn)早期惡性室性心律失常，其中死亡7例(17.07%)。Logistic回歸分析結(jié)果表明低心率變異性、低左心室射血分?jǐn)?shù)、低血鉀、高肌鈣蛋白Ⅰ、高肌酸激酶同工酶、心功能Killip分級(jí)>Ⅱ級(jí)、罪犯血管支數(shù)及梗死面積是高齡急性心肌梗死患者發(fā)生早期惡性室性心律失常的危險(xiǎn)因素；行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是早期惡性室性心律失常者的保護(hù)因素。結(jié)論高齡急性心肌梗死患者發(fā)生早期惡性室性心律失常的可能性及死亡率較高，伴有低心率變異性、低左心室射血分?jǐn)?shù)、低血鉀、高肌鈣蛋白Ⅰ、高肌酸激酶同工酶、較高的心功能Killip分級(jí)是早期惡性室性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

高齡；急性心肌梗死；惡性室性心律失常；相關(guān)因素

心律失常是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者常見并發(fā)癥之一，尤其是惡性室性心律失常(malignant ventricular arrhythmia，MVA)如心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速等表現(xiàn)，對(duì)患者尤其是老年患者的生命帶來極大威脅[1～3]。較多AMI患者在24h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)MVA[4]，特別是高齡患者，因其心臟儲(chǔ)備功能較弱，且多數(shù)伴有一系列基礎(chǔ)疾病，因AMI后出現(xiàn)MVA的可能性和死亡率較高[5，6]，所以如何有效監(jiān)測并預(yù)防AMI患者早期出現(xiàn)MVA以減輕其死亡率是臨床研究的一大熱點(diǎn)?，F(xiàn)就我院110例高齡AMI患者進(jìn)行探討，分析其發(fā)生早期MVA的相關(guān)影響因素，為早期監(jiān)測并預(yù)防MVA提供一定的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2015年12月至2016年12月110例高齡(≥75歲)AMI患者，按照動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果分為無MVA組(69例)與有MVA組(41例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)制訂的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中有關(guān)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，同時(shí)患者具備完整的病史資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腦血管疾?。粐?yán)重肝腎功能異常者；惡性腫瘤者；嚴(yán)重精神性疾病，無法配合本次研究者；近期服用抗心律失常者。MVA診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者12導(dǎo)聯(lián)的24h動(dòng)態(tài)心電圖，通過LOWN分級(jí)法對(duì)有無出現(xiàn)MVA進(jìn)行劃分[8]：1級(jí)：平均室性期前收縮<30次/小時(shí)；2級(jí)：平均室性期前收縮≥30次/小時(shí)；3級(jí)：多源性室性期前收縮；4級(jí)A：連發(fā)性室性期前收縮，4級(jí)B：短陣室性心動(dòng)過速；5級(jí)：多行性心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速或R_on_T室性期前收縮。LOWN分級(jí)>3級(jí)者為MVA，而分級(jí)≤3級(jí)者為非MVA。所有MVA均在AMI早期(24h內(nèi))內(nèi)發(fā)生，兩組臨床基線資料比較見表1。本次研究內(nèi)容已告知我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，且兩組患者及家屬均自愿簽署知情通知書。

1.2 方法：(1)記錄年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、AMI病史；(2)通過全自動(dòng)生化分析儀(購自美國BECKMAN，型號(hào)為AU680)及血常規(guī)檢查，對(duì)各項(xiàng)血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(blood platelet，PLT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血糖、血鉀、血肌酐(creatinine，Cr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌鈣蛋白Ⅰ(troponin,TnⅠ)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase Isoenzyme_MB，CK_MB)；(3)檢測心率變異性(heart rate variability，HRV)：以竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)表示；(4)檢測超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)、左心室舒張末徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)；(5)記錄心功能Killip分級(jí)；(6)記錄有無在AMI發(fā)生的l小時(shí)之內(nèi)采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)以開通梗死相關(guān)血管；根據(jù)患者意愿，本研究中無MVA組共有53例患者行PCI進(jìn)行治療，MVA組有21例患者采取PCI治療，PCI方法：患者于入院當(dāng)天給予氯吡格雷300mg與阿司匹林300mg,PCI術(shù)中給予常規(guī)肝素8000U，PCI術(shù)后給予低分子肝素4000U進(jìn)行皮下注射，每隔12h進(jìn)行一次注射，療程為7d；(7)罪犯血管支數(shù)及梗死面積的情況。無MVA組中42例患者梗死相關(guān)血管再通失敗，故行PCI治療。

表1 兩組臨床基線資料情況對(duì)比

注：與無MVA組比較*P<0.05，**P<0.01

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出現(xiàn)早期MVA的發(fā)病率和死亡率：全組患者中共41例出現(xiàn)早期MVA，發(fā)生率為37.27%，其中7例因出現(xiàn)早期MVA而死亡，死亡率為17.07%。

2.2 發(fā)生MVA的相關(guān)因素分析：將表1結(jié)果顯示兩組組間有明顯差異的指標(biāo)如WBC、空腹血糖、Cr、低血鉀、TnⅠ、CK、CK_MB、SDNN、Killip分級(jí)>Ⅱ級(jí)、LVEF、行PCI術(shù)、罪犯血管支數(shù)及梗死面積作為自變量，而將有無出現(xiàn)MVA作為因變量做二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示低血鉀、高CK_MB、SDNN、高TnⅠ、低LVEF、Killip分級(jí)、罪犯血管支數(shù)及梗死面積是高齡AMI患者發(fā)生早期MVA的危險(xiǎn)因素；行PCI術(shù)和藥物溶栓是早期MVA的保護(hù)因素，見表2。

表2 發(fā)生MVA相關(guān)因素的二元Logistic回歸分析情況

3 討論

有學(xué)者指出[9]，AMI出現(xiàn)早期MVA的可能性為22%，同時(shí)其死亡率相當(dāng)于未發(fā)生MVA患者的4倍。也有研究報(bào)道指出，AMI患者出現(xiàn)MVA的可能性為2%～12%，其病死率相當(dāng)于AMI后未出現(xiàn)MVA患者的5～7倍[10]。本文研究結(jié)果顯示，110例患者中共41例出現(xiàn)早期MVA，發(fā)生率為37.27%，其中7例死亡，死亡率為17.07%，MVA的發(fā)生率和死亡率稍高于上述學(xué)者觀點(diǎn)，分析其原因，可能由于高齡患者的心臟儲(chǔ)備功能較弱，同時(shí)伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，且伴有多種復(fù)雜病變?nèi)绻跔顒?dòng)脈多支且呈彌散性等因素密切相關(guān)。

國內(nèi)外對(duì)AMI后出現(xiàn)MVA的發(fā)病機(jī)制尚未形成確切看法，但普遍認(rèn)為其出現(xiàn)MVA與患者神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、缺血性心肌受損及電解質(zhì)紊亂的原因密切相關(guān)[11]。一般來說，心肌壞死標(biāo)記物分峰值愈高，患者心功能愈弱時(shí)，提示其心肌梗死面積就愈大，且正常供血區(qū)與壞死區(qū)之間的缺血心肌面積就愈大，出現(xiàn)不同程度的缺血帶，產(chǎn)生較多的潛在折返徑路，最終導(dǎo)致出現(xiàn)MVA的發(fā)生率就愈高。

本文回歸分析結(jié)果表明低血鉀、低SDNN、CK_MB、TnⅠ、低LVEF、Killip分級(jí)>Ⅱ級(jí)是高齡AMI患者發(fā)生早期MVA的危險(xiǎn)因素。其中，對(duì)分段SDNN的監(jiān)測，在判斷患者心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能中的價(jià)值已得到普遍認(rèn)可[12]。導(dǎo)致AMI患者出現(xiàn)MVA與急性缺血及精神心理應(yīng)激等引起的自主神經(jīng)平衡失調(diào)緊密相關(guān)，通常表現(xiàn)在患者迷走神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)異常興奮[13]，造成SDNN下降，心肌細(xì)胞穩(wěn)定性減少，最終引起MVA的發(fā)生。此外，電解質(zhì)紊亂尤其是血鉀水平改變對(duì)患者心室肌細(xì)胞的電生理特性級(jí)動(dòng)作電位等造成一定影響[14]，最終提高患者發(fā)生MVA的可能性。本次研究表明低血鉀癥是誘發(fā)MVA的重要危險(xiǎn)因素之一，所以，在臨床AMI患者治療中，不僅應(yīng)重視抗缺血、抗栓治療，使得罪犯血管開通，缺血心肌再灌注得以緩解，而且應(yīng)足夠重視患者血清鉀的水平變化情況。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)行PCI術(shù)以及藥物溶栓是早期MVA的保護(hù)因素，可以減輕患者出現(xiàn)MVA的發(fā)生率，促進(jìn)心肌電生理的平衡[15]，是臨床治療AMI再灌注的重要方法。

綜上所述，高齡AMI患者發(fā)生早期MVA的可能性及死亡率較高，同時(shí)其發(fā)生受多方面因素的影響，臨床應(yīng)充分重視具備MVA相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者。

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311100 浙江省余杭區(qū)第一人民醫(yī)院

詹玉飛(1985_)，醫(yī)師

R542.2+2；R541.7

A

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10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.12

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