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        超聲引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)的安全性及有效性

        2017-12-12 08:44:28陳定柱沈斐敏林益民劉進平佘火標江文婷
        心腦血管病防治 2017年4期
        關(guān)鍵詞:經(jīng)胸房間隔導絲

        陳定柱,沈斐敏,林益民,張 奕,劉進平,佘火標,江文婷

        ·臨床研究·

        超聲引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)的安全性及有效性

        陳定柱,沈斐敏,林益民,張 奕,劉進平,佘火標,江文婷

        目的探討超聲心動圖引導下經(jīng)皮房間隔缺損(ASD)封堵術(shù)的臨床應(yīng)用價值。方法選取34例患者,采用超聲心動圖引導下經(jīng)皮封堵術(shù)進行治療。所有患者在術(shù)前均采用經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)檢查,在經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)或TTE監(jiān)測下引導房間隔封堵器釋放。所有患者于封堵術(shù)后3天、1個月、3個月進行隨訪TTE及心電圖檢查。結(jié)果34例患者中,1例患者術(shù)后出現(xiàn)心包積液,通過心包置管引流后積液逐漸減少最后完全消失,其余患者均恢復順利。所有患者在術(shù)后3天、1個月、3個月復查TTE及心電圖,均未發(fā)生封堵器移位、殘余分流等情況。結(jié)論超聲心動圖引導下經(jīng)皮ASD封堵術(shù)避免放射線,是一種安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)。

        超聲心動圖;房間隔缺損;封堵器

        目前對臨床上最為常見的先天性心臟病-房間隔缺損(atrial septal defects,ASD),主要的手術(shù)療法有常規(guī)胸骨正中切口體外循環(huán)直視修補術(shù)、胸部小切口或腔鏡下ASD修補術(shù)、數(shù)字化減影血管造影(DSA)下介入ASD封堵術(shù)和超聲心動圖引導下經(jīng)皮ASD封堵。常規(guī)的體外循環(huán)下ASD修補術(shù)的效果可靠、見效明顯、適用于所有類型和大小的ASD患者,但是手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性,術(shù)后遺留疤痕。與之相比,經(jīng)超聲心動圖引導經(jīng)皮介入的ASD封堵術(shù)不僅具有微創(chuàng)傷、無切口優(yōu)點,而且無需體外循環(huán),避免射線照射,操作安全、簡單、快捷,如果封堵失敗或封堵傘脫落可立即改為體外循環(huán)下手術(shù)修補。因此,這是一種微創(chuàng)、安全、可靠的治療方法[1]。

        1 資料及方法

        1.1 一般資料:取臨床診斷均為單純性中央型繼發(fā)性ASD的患者34例。其中男12例,女22例,年齡17~79歲,平均(38.14±7.52)歲,體重36~65kg,平均(45.13±14.54)kg。34例患者術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)診斷為單孔型ASD 32例,雙孔型ASD 2例,ASD最大直徑8~30mm,平均(18.92±4.18)mm,肺動脈收縮峰壓21~42mmHg,平均(31.47±7.64)mmHg。術(shù)前左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)51%~67%,平均(57.65±5.63)%,術(shù)前心排血量(cardiac output,CO)3.12~4.96L/min,平均(3.62±1.19)L/min。術(shù)前檢查:超聲心動圖結(jié)果提示房間隔連續(xù)中斷,12例患者合并三尖瓣少量至中等量反流,均無合并心臟血栓,12例合并心房顫動,X線胸片提示患者右心增大及肺動脈段突出。所有患者均未發(fā)現(xiàn)合并其他心血管畸形。

        1.2 方法:

        1.2.1 超聲檢查:術(shù)前均進行TTE檢查和經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查,患者采取仰臥位,測量ASD最大及最小直徑,房間隔最大伸展徑,ASD邊緣距腔靜脈、肺靜脈、冠狀靜脈竇及房室瓣的距離及肺動脈壓[2,3]。

        1.2.2 儀器與材料:超聲儀器采用GE vivid E9型彩色多普勒超聲心動圖儀(USA通用公司生產(chǎn));封堵器購自深圳先健科技有限公司。

        1.2.3 經(jīng)超聲檢查建議行經(jīng)皮ASD封堵術(shù)的適應(yīng)證:(1)患者年齡≥3歲,直徑為≥5cm,≤36cm的單純性中央型繼發(fā)孔型ASD;(2)缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm;至房室瓣的距離≥7mm;(3)房間隔的直徑要大于所選用的封堵傘左房側(cè)的直徑[4,5];(4)適用于有較完整邊緣的ASD,且ASD不宜太大或多發(fā)。

        1.2.4 封堵方法:經(jīng)全麻或局麻后,在TTE和/或TEE引導下,經(jīng)皮穿剌右股靜脈,靜脈內(nèi)推注肝素1毫克/公斤體重,超聲心動圖引導下送替換導絲經(jīng)下腔靜脈口進入右心房,沿替換導絲換入輸送鞘管經(jīng)房缺至左心房。根據(jù)TTE和/或TEE檢查結(jié)果,選擇適宜的封堵傘裝入裝載器內(nèi),將封堵傘沿輸送鞘管置入左心房。在超聲監(jiān)測下,在封堵器的左房盤和腰部被張開之后,輕柔回拉封堵器,使遠端的碟狀傘與房間隔的左側(cè)壁緊貼,將近端的碟狀傘張開,使其貼附于房間隔右側(cè)壁,將輸送導絲來回緩緩地牽拉。通過TTE和/或TEE檢查封堵器的形態(tài)、位置是否符合要求,檢查是否出現(xiàn)或出現(xiàn)少量(<2mm)殘余左向右分流、是否損害房間隔功能及其鄰近結(jié)構(gòu)。經(jīng)檢查封堵器定位正確后,逆時針方向旋轉(zhuǎn)輸送導絲釋放封堵傘,將導管撤出后壓迫止血[6]。術(shù)后處理:臥床12~24小時,觀察心率、心律及心電圖變化,24小時后口服腸溶阿司匹林2mg/(kg.d),3~6月,術(shù)后24小時后、1個月、3個月復查超聲心動圖和心臟X線片[7]。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床結(jié)果:34例ASD患者術(shù)中采用引導TTE操作31例,余3例患者通過TTE+TEE聯(lián)合檢查。34例患者均封堵成功,1例患者術(shù)后出現(xiàn)心包積液,于TTE引導下穿刺結(jié)果為血性,經(jīng)引流管引流后積液減少直至最后完全消失,無需開胸探查等處理手段,經(jīng)初步推斷因加硬導絲置入左心房過長,導致左心房刺傷。34例同時進行TTE檢查和TEE檢查的單孔房間隔缺損患者,TTE測量ASD最大直徑為(18.92±4.18)mm,而TEE測量ASD最大直徑為(21.28±4.20)mm。統(tǒng)計結(jié)果顯示,TEE組ASD最大直徑測量值顯著大于TTE組,差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.31,P<0.05)。

        2.2 心臟超聲心動圖結(jié)果:按規(guī)定時間對試行封堵術(shù)的34例患者均進行術(shù)后隨訪,平均隨訪時間為(4.24±0.83)月。1例術(shù)后出現(xiàn)大量心包積液的患者恢復良好。34例患者均未發(fā)生栓塞或封堵器脫落,不僅封堵成功者未出現(xiàn)新發(fā)瓣膜返流,而且原有瓣膜返流者術(shù)后情況也未見加重。封堵器的置入對二尖瓣的活動及心臟血流無影響。術(shù)后第1個月、第3個月超聲心動圖顯示的CO值、LVEF值與術(shù)前相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后3個月的三尖瓣返流最大壓差、肺動脈收縮峰壓與術(shù)前相比,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

        表1 患者術(shù)前及術(shù)后超聲心動圖測量值比較(n=34)

        注:與術(shù)前比較*P<0.05

        2.3 心電圖結(jié)果:12例術(shù)前合并心房顫動患者術(shù)后隨訪仍為心房顫動,所有患者均未出現(xiàn)新發(fā)心房顫動、房性期前收縮、房室傳導阻滯等心律失?,F(xiàn)象。

        3 討論

        目前,ASD是臨床上常見的先天性心臟畸形,是異常的胚胎發(fā)育過程引起,以致遺留孔隙于左、右心房之間。近些年來,伴隨著導管技術(shù)的普及,越來越多的ASD患者已不再接受傳統(tǒng)的ASD修補術(shù),大部分的單純性中央型繼發(fā)孔型ASD能通過封堵術(shù)治療,相比之下,TTE和/或TEE引導下經(jīng)皮ASD封堵術(shù)有更多的優(yōu)勢,經(jīng)股靜脈入路,能夠在傳統(tǒng)經(jīng)皮介入安全、微創(chuàng)的基礎(chǔ)上,綜合二維及三維圖像,全方位動態(tài)地監(jiān)測心內(nèi)瓣膜、腱索等結(jié)構(gòu),操作安全、簡單、快捷,零射線。如果封堵失敗或封堵傘脫落,還可以立即改為體外循環(huán)直視修補,省去等待時間,同時更多更好的降低傷害[8,9]。雖然在對封堵治療ASD患者術(shù)后長期隨訪過程中,一些罕見并發(fā)癥,例如封堵器表面血栓、遲發(fā)性殘余分流及贅生物形成、腦栓塞等遠期并發(fā)癥相繼被報道,但發(fā)生率極低[10,11]。

        本研究開展的超聲心動圖引導下經(jīng)皮ASD封堵術(shù)的34例臨床實驗,在避免開胸和保持傳統(tǒng)的經(jīng)皮介入治療的微創(chuàng)性的基礎(chǔ)上,克服X射線引起的放射性危害。除1例患者術(shù)后有心包積液的并發(fā)癥外,其余患者均一次性封堵成功。在術(shù)后隨訪中均未發(fā)現(xiàn)心瓣膜損傷、殘余分流、外周血管損傷等并發(fā)癥,比較術(shù)前術(shù)后瓣膜壓、心功能、瓣膜返流程度差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果顯示術(shù)后三尖瓣返流程度有所減輕,肺動脈壓也有所下降。所有患者均未出現(xiàn)新發(fā)的心房顫動、房室傳導阻滯等情況。因此,開展手術(shù)前應(yīng)清楚以下事項:(1)明確手術(shù)適應(yīng)證,選取條件合適的人群開展手術(shù)?;颊叩腁SD情況應(yīng)滿足手術(shù)要求,如對于伴有其他嚴重心肌疾患或心臟瓣膜病的患者不應(yīng)進行該項手術(shù)。(2)準確測量,嚴格選擇。在本實驗中,有1例患者術(shù)后出現(xiàn)心包積液,初步推斷為加硬導絲置入左心房過長,導致左心房刺傷。由此可知選擇導絲、導管和輸送鞘時,應(yīng)因人而異,不能一概而論,要準確測定ASD最大及最小直徑,房間隔最大伸展徑等,保證實驗的精確性、安全性[12]。(3)規(guī)范手術(shù)全程中超聲心動圖的檢測,準確選擇規(guī)格適當?shù)姆舛缕鳌?/p>

        TEE盡管能夠由0°至180°進行多平面掃查,然而其探頭僅限在食管腔內(nèi)部,而TTE能夠隨意調(diào)整其探頭的掃查角度及其部位,但其反映總體ASD上不優(yōu)于TTE,故此臨床中應(yīng)根據(jù)患者實際情況,必要時可采用TTE+TEE聯(lián)合監(jiān)測的方式以提高診斷準確性。此外,當TTE檢查有無法滿足需要時,應(yīng)及時聯(lián)合TEE進行監(jiān)測[13,14]。對部分特殊患者,其二維圖像對患者ASD直徑的判斷存在較大誤差,且其對殘緣較短或較軟的情況下,容易對封堵器的選擇造成影響。臨床中出現(xiàn)殘緣較短或較軟,且出現(xiàn)殘緣為封堵器所夾住的情形時,此時單用TTE則會造成較大誤差,需聯(lián)合應(yīng)用TEE進行檢查。本實驗中3例對缺損直徑≥25mm的單孔ASD的患者、邊緣顯示不清楚的患者在TTE檢查后再進行TEE檢查,2次超聲心動圖檢查結(jié)果差異具有統(tǒng)計學意義,且TEE的測量值大于TTE測量值。結(jié)果說明TTE更能反映上述單孔ASD患者的真實直徑以及邊緣情況,聯(lián)合TEE進行檢查,有利于患者的篩選及提高封堵器選擇的準確性。

        總之,TTE和/或TEE引導下ASD封堵術(shù)克服心內(nèi)直視修復術(shù)的可能危害及放射性損傷,在安全、微創(chuàng)的傳統(tǒng)經(jīng)皮介入治療的基礎(chǔ)上,不僅具有提高手術(shù)治療操作的簡便性、手術(shù)費用的惠民性等優(yōu)點,而且適應(yīng)證較廣、并發(fā)癥較少。對于具有適應(yīng)證的ASD患者是一種較為理想的治療方法,該項技術(shù)具有臨床推廣價值[15]。

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        363000 福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院

        陳定柱(1973_),碩士,主任醫(yī)師

        R541.1

        A

        1009_816X(2017)04_0273_03

        10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.09

        2017_4_13)

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