陳定柱，沈斐敏，林益民，張 奕，劉進(jìn)平，佘火標(biāo)，江文婷

·臨床研究·

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)的安全性及有效性

陳定柱，沈斐敏，林益民，張 奕，劉進(jìn)平，佘火標(biāo)，江文婷

目的探討超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損(ASD)封堵術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取34例患者，采用超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)進(jìn)行治療。所有患者在術(shù)前均采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查，在經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)或TTE監(jiān)測(cè)下引導(dǎo)房間隔封堵器釋放。所有患者于封堵術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪TTE及心電圖檢查。結(jié)果34例患者中，1例患者術(shù)后出現(xiàn)心包積液，通過心包置管引流后積液逐漸減少最后完全消失，其余患者均恢復(fù)順利。所有患者在術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查TTE及心電圖，均未發(fā)生封堵器移位、殘余分流等情況。結(jié)論超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮ASD封堵術(shù)避免放射線，是一種安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)。

超聲心動(dòng)圖;房間隔缺損;封堵器

目前對(duì)臨床上最為常見的先天性心臟病-房間隔缺損(atrial septal defects,ASD)，主要的手術(shù)療法有常規(guī)胸骨正中切口體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)、胸部小切口或腔鏡下ASD修補(bǔ)術(shù)、數(shù)字化減影血管造影(DSA)下介入ASD封堵術(shù)和超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮ASD封堵。常規(guī)的體外循環(huán)下ASD修補(bǔ)術(shù)的效果可靠、見效明顯、適用于所有類型和大小的ASD患者，但是手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后遺留疤痕。與之相比，經(jīng)超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮介入的ASD封堵術(shù)不僅具有微創(chuàng)傷、無切口優(yōu)點(diǎn)，而且無需體外循環(huán)，避免射線照射，操作安全、簡(jiǎn)單、快捷，如果封堵失敗或封堵傘脫落可立即改為體外循環(huán)下手術(shù)修補(bǔ)。因此，這是一種微創(chuàng)、安全、可靠的治療方法[1]。

1 資料及方法

1.1 一般資料：取臨床診斷均為單純性中央型繼發(fā)性ASD的患者34例。其中男12例，女22例，年齡17～79歲，平均(38.14±7.52)歲，體重36～65kg，平均(45.13±14.54)kg。34例患者術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE)診斷為單孔型ASD 32例，雙孔型ASD 2例，ASD最大直徑8～30mm，平均(18.92±4.18)mm，肺動(dòng)脈收縮峰壓21～42mmHg，平均(31.47±7.64)mmHg。術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)51%～67%，平均(57.65±5.63)%，術(shù)前心排血量(cardiac output,CO)3.12～4.96L/min，平均(3.62±1.19)L/min。術(shù)前檢查:超聲心動(dòng)圖結(jié)果提示房間隔連續(xù)中斷，12例患者合并三尖瓣少量至中等量反流，均無合并心臟血栓，12例合并心房顫動(dòng)，X線胸片提示患者右心增大及肺動(dòng)脈段突出。所有患者均未發(fā)現(xiàn)合并其他心血管畸形。

1.2 方法：

1.2.1 超聲檢查：術(shù)前均進(jìn)行TTE檢查和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查，患者采取仰臥位，測(cè)量ASD最大及最小直徑，房間隔最大伸展徑，ASD邊緣距腔靜脈、肺靜脈、冠狀靜脈竇及房室瓣的距離及肺動(dòng)脈壓[2,3]。

1.2.2 儀器與材料：超聲儀器采用GE vivid E9型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀(USA通用公司生產(chǎn))；封堵器購自深圳先健科技有限公司。

1.2.3 經(jīng)超聲檢查建議行經(jīng)皮ASD封堵術(shù)的適應(yīng)證：(1)患者年齡≥3歲，直徑為≥5cm，≤36cm的單純性中央型繼發(fā)孔型ASD；(2)缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm;至房室瓣的距離≥7mm；(3)房間隔的直徑要大于所選用的封堵傘左房側(cè)的直徑[4,5]；(4)適用于有較完整邊緣的ASD，且ASD不宜太大或多發(fā)。

1.2.4 封堵方法：經(jīng)全麻或局麻后，在TTE和/或TEE引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿剌右股靜脈,靜脈內(nèi)推注肝素1毫克/公斤體重，超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下送替換導(dǎo)絲經(jīng)下腔靜脈口進(jìn)入右心房，沿替換導(dǎo)絲換入輸送鞘管經(jīng)房缺至左心房。根據(jù)TTE和/或TEE檢查結(jié)果,選擇適宜的封堵傘裝入裝載器內(nèi)，將封堵傘沿輸送鞘管置入左心房。在超聲監(jiān)測(cè)下,在封堵器的左房盤和腰部被張開之后,輕柔回拉封堵器，使遠(yuǎn)端的碟狀傘與房間隔的左側(cè)壁緊貼，將近端的碟狀傘張開，使其貼附于房間隔右側(cè)壁，將輸送導(dǎo)絲來回緩緩地牽拉。通過TTE和/或TEE檢查封堵器的形態(tài)、位置是否符合要求，檢查是否出現(xiàn)或出現(xiàn)少量(<2mm)殘余左向右分流、是否損害房間隔功能及其鄰近結(jié)構(gòu)。經(jīng)檢查封堵器定位正確后，逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)輸送導(dǎo)絲釋放封堵傘，將導(dǎo)管撤出后壓迫止血[6]。術(shù)后處理：臥床12～24小時(shí)，觀察心率、心律及心電圖變化，24小時(shí)后口服腸溶阿司匹林2mg/(kg.d),3～6月，術(shù)后24小時(shí)后、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖和心臟X線片[7]。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果：34例ASD患者術(shù)中采用引導(dǎo)TTE操作31例，余3例患者通過TTE+TEE聯(lián)合檢查。34例患者均封堵成功，1例患者術(shù)后出現(xiàn)心包積液，于TTE引導(dǎo)下穿刺結(jié)果為血性，經(jīng)引流管引流后積液減少直至最后完全消失，無需開胸探查等處理手段，經(jīng)初步推斷因加硬導(dǎo)絲置入左心房過長(zhǎng)，導(dǎo)致左心房刺傷。34例同時(shí)進(jìn)行TTE檢查和TEE檢查的單孔房間隔缺損患者，TTE測(cè)量ASD最大直徑為(18.92±4.18)mm，而TEE測(cè)量ASD最大直徑為(21.28±4.20)mm。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，TEE組ASD最大直徑測(cè)量值顯著大于TTE組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.31，P<0.05)。

2.2 心臟超聲心動(dòng)圖結(jié)果：按規(guī)定時(shí)間對(duì)試行封堵術(shù)的34例患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，平均隨訪時(shí)間為(4.24±0.83)月。1例術(shù)后出現(xiàn)大量心包積液的患者恢復(fù)良好。34例患者均未發(fā)生栓塞或封堵器脫落，不僅封堵成功者未出現(xiàn)新發(fā)瓣膜返流，而且原有瓣膜返流者術(shù)后情況也未見加重。封堵器的置入對(duì)二尖瓣的活動(dòng)及心臟血流無影響。術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月超聲心動(dòng)圖顯示的CO值、LVEF值與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月的三尖瓣返流最大壓差、肺動(dòng)脈收縮峰壓與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后超聲心動(dòng)圖測(cè)量值比較(n=34)

注：與術(shù)前比較*P<0.05

2.3 心電圖結(jié)果：12例術(shù)前合并心房顫動(dòng)患者術(shù)后隨訪仍為心房顫動(dòng)，所有患者均未出現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)、房性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失?，F(xiàn)象。

3 討論

目前，ASD是臨床上常見的先天性心臟畸形，是異常的胚胎發(fā)育過程引起，以致遺留孔隙于左、右心房之間。近些年來，伴隨著導(dǎo)管技術(shù)的普及，越來越多的ASD患者已不再接受傳統(tǒng)的ASD修補(bǔ)術(shù)，大部分的單純性中央型繼發(fā)孔型ASD能通過封堵術(shù)治療，相比之下，TTE和/或TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮ASD封堵術(shù)有更多的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)股靜脈入路，能夠在傳統(tǒng)經(jīng)皮介入安全、微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，綜合二維及三維圖像，全方位動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)心內(nèi)瓣膜、腱索等結(jié)構(gòu)，操作安全、簡(jiǎn)單、快捷，零射線。如果封堵失敗或封堵傘脫落，還可以立即改為體外循環(huán)直視修補(bǔ)，省去等待時(shí)間，同時(shí)更多更好的降低傷害[8,9]。雖然在對(duì)封堵治療ASD患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪過程中，一些罕見并發(fā)癥，例如封堵器表面血栓、遲發(fā)性殘余分流及贅生物形成、腦栓塞等遠(yuǎn)期并發(fā)癥相繼被報(bào)道，但發(fā)生率極低[10，11]。

本研究開展的超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮ASD封堵術(shù)的34例臨床實(shí)驗(yàn)，在避免開胸和保持傳統(tǒng)的經(jīng)皮介入治療的微創(chuàng)性的基礎(chǔ)上，克服X射線引起的放射性危害。除1例患者術(shù)后有心包積液的并發(fā)癥外，其余患者均一次性封堵成功。在術(shù)后隨訪中均未發(fā)現(xiàn)心瓣膜損傷、殘余分流、外周血管損傷等并發(fā)癥，比較術(shù)前術(shù)后瓣膜壓、心功能、瓣膜返流程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示術(shù)后三尖瓣返流程度有所減輕，肺動(dòng)脈壓也有所下降。所有患者均未出現(xiàn)新發(fā)的心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等情況。因此，開展手術(shù)前應(yīng)清楚以下事項(xiàng)：(1)明確手術(shù)適應(yīng)證，選取條件合適的人群開展手術(shù)?；颊叩腁SD情況應(yīng)滿足手術(shù)要求，如對(duì)于伴有其他嚴(yán)重心肌疾患或心臟瓣膜病的患者不應(yīng)進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)。(2)準(zhǔn)確測(cè)量，嚴(yán)格選擇。在本實(shí)驗(yàn)中，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)心包積液，初步推斷為加硬導(dǎo)絲置入左心房過長(zhǎng)，導(dǎo)致左心房刺傷。由此可知選擇導(dǎo)絲、導(dǎo)管和輸送鞘時(shí)，應(yīng)因人而異，不能一概而論，要準(zhǔn)確測(cè)定ASD最大及最小直徑，房間隔最大伸展徑等，保證實(shí)驗(yàn)的精確性、安全性[12]。(3)規(guī)范手術(shù)全程中超聲心動(dòng)圖的檢測(cè)，準(zhǔn)確選擇規(guī)格適當(dāng)?shù)姆舛缕鳌?/p>

TEE盡管能夠由0°至180°進(jìn)行多平面掃查，然而其探頭僅限在食管腔內(nèi)部，而TTE能夠隨意調(diào)整其探頭的掃查角度及其部位，但其反映總體ASD上不優(yōu)于TTE，故此臨床中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，必要時(shí)可采用TTE+TEE聯(lián)合監(jiān)測(cè)的方式以提高診斷準(zhǔn)確性。此外，當(dāng)TTE檢查有無法滿足需要時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合TEE進(jìn)行監(jiān)測(cè)[13,14]。對(duì)部分特殊患者，其二維圖像對(duì)患者ASD直徑的判斷存在較大誤差，且其對(duì)殘緣較短或較軟的情況下，容易對(duì)封堵器的選擇造成影響。臨床中出現(xiàn)殘緣較短或較軟，且出現(xiàn)殘緣為封堵器所夾住的情形時(shí)，此時(shí)單用TTE則會(huì)造成較大誤差，需聯(lián)合應(yīng)用TEE進(jìn)行檢查。本實(shí)驗(yàn)中3例對(duì)缺損直徑≥25mm的單孔ASD的患者、邊緣顯示不清楚的患者在TTE檢查后再進(jìn)行TEE檢查，2次超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且TEE的測(cè)量值大于TTE測(cè)量值。結(jié)果說明TTE更能反映上述單孔ASD患者的真實(shí)直徑以及邊緣情況，聯(lián)合TEE進(jìn)行檢查，有利于患者的篩選及提高封堵器選擇的準(zhǔn)確性。

總之，TTE和/或TEE引導(dǎo)下ASD封堵術(shù)克服心內(nèi)直視修復(fù)術(shù)的可能危害及放射性損傷，在安全、微創(chuàng)的傳統(tǒng)經(jīng)皮介入治療的基礎(chǔ)上，不僅具有提高手術(shù)治療操作的簡(jiǎn)便性、手術(shù)費(fèi)用的惠民性等優(yōu)點(diǎn)，而且適應(yīng)證較廣、并發(fā)癥較少。對(duì)于具有適應(yīng)證的ASD患者是一種較為理想的治療方法，該項(xiàng)技術(shù)具有臨床推廣價(jià)值[15]。

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363000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院

陳定柱(1973_)，碩士，主任醫(yī)師

R541.1

A

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10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.09

2017_4_13)